《护理学基础》项目6清洁的护理

护理学基础项目六

清洁的护理

知识目标熟悉压力性损伤的高危人群。掌握口腔护理、头发护理、皮肤一般护理和会阴部护理的评估要点、目的和注意事项，压力性损伤的发生原因、临床分期、评估要点及预防和护理方法，晨、晚间护理的目的、时间和内容。

技能目标

能正确为患者进行特殊口腔护理、床上梳发和洗发、床上擦浴、背部按摩、会阴部护理等操作。

能准确识别患者的压力性损伤分期，并提供适当的护理方法。

能适时完成晨、晚间护理，以及卧有患者床的整理和床单更换。

素质目标

在护理过程中注意保护患者隐私，尊重、关心、爱护患者，与患者建立良好的护患关系。

患者，女，70岁，因上呼吸道感染入院。入院当日，责任护士对患者进行入院评估时发现，患者头发和皮肤有异味且污垢较多，双手指甲较长，甲床下有污垢；与之交谈时有明显口臭。

目前患者病情尚稳定，意识清楚，但体质较弱，护士决定为患者进行全身床上清洁护理。项目导入想一想请思考：

（1）该患者在身体清洁方面存在哪些护理问题？

（2）如何为该患者进行床上口腔、头发和皮肤护理？

（3）为该患者进行口腔、头发和皮肤护理之前应评估哪些相关的内容？项目导航

第一讲口腔护理

第二讲头发护理

第三讲皮肤护理

第四讲晨、晚间护理

第五讲卧有患者床整理与更换床单法第一讲口腔护理第一讲

口腔护理口腔护理是指护士根据患者的病情和口腔卫生情况，指导或协助患者进行的口腔清洁。口腔的温度、湿度及所含的食物残渣都是微生物生长繁殖的适宜条件，因此人的口腔中存在大量微生物。此外，口腔与外界相通，也便于病原微生物进入。第一讲

口腔护理一、口腔护理的评估（一）口腔状况的评估（1）评估口唇的色泽和湿润度，有无裂纹、出血及疱疹等。（2）评估口腔黏膜的颜色及完整性，有无溃疡、疱疹等；有无不正常的渗出液，如血液、脓液等。（3）评估牙齿的数量是否齐全，有无龋齿、牙结石和牙垢，有无义齿，义齿佩戴是否合适，等等。（4）评估牙龈的颜色，有无出血、溃疡、萎缩、肿胀等。（5）评估舌的颜色和湿润度，有无溃疡、出血等；舌苔的颜色，苔质是否厚腻；等等。（6）评估腭部、腭垂、扁桃体的颜色，有无肿胀及不正常的分泌物等。（7）评估口腔有无异常气味，如氨臭味、烂苹果味等。第一讲

口腔护理一、口腔护理的评估（1）评估患者的自主活动能力和口腔清洁自理能力。对能自理的患者，鼓励其进行自我照顾；对不能自理者，护士应协助其完成。（2）评估患者的心理状态和合作程度。（二）全身状况与自理能力的评估（三）健康教育需要的评估（1）评估患者对保持口腔卫生重要性的认识程度，对口腔卫生与口腔疾病、全身性疾病相关知识的了解程度。（2）评估患者对口腔清洁方法的掌握程度，以及对口腔卫生保健知识的了解程度。第一讲

口腔护理集思广议为提高全球对口腔疾病预防和控制的认识，世界牙科联盟将每年3月20日设立为“世界口腔健康日”。2022年世界口腔健康日的主题是“为健康口腔而自豪”。

请以小组为单位，讨论“健康口腔”的标准。第一讲

口腔护理二、口腔护理的方法（一）一般口腔护理1．指导患者养成良好的口腔卫生习惯嘱患者养成每天晨起、晚上临睡前刷牙及餐后漱口的习惯；向患者介绍口腔保健相关知识，如睡前不进食对牙齿有刺激性或腐蚀性的食物，减少食用蔗糖或糖类较高的食物；嘱患者当口腔干燥时，应多饮水；等等。第一讲

口腔护理二、口腔护理的方法（一）一般口腔护理2．指导患者正确刷牙（1）将牙刷毛面轻轻放于牙齿及牙龈沟上，使刷毛与牙齿呈45°夹角；快速环形来回刷动，每次只刷2～3颗牙齿，刷完一个部位再刷相邻部位，如图（a）～（b）。（2）刷前排牙齿内面时，可用牙刷毛面的顶端以环形方式刷洗，如图（c）。（3）刷牙齿的咬合面时，刷毛与牙齿平行来回刷洗，如图（d）。（4）刷完牙齿后，再轻刷舌面，以减少微生物的数量并清除食物残屑。此外，还有一种简便的刷牙方法是上下竖刷法，即将牙刷毛面顺牙缝纵向刷洗。（a）

（b）（c）

（d）刷牙方法第一讲

口腔护理护理小贴士牙刷应尽量选用刷头较小、刷毛软硬适中且表面平滑的牙刷，同时应每3个月更换一次。

第一讲

口腔护理二、口腔护理的方法（一）一般口腔护理3．指导患者正确使用牙线牙线的使用方法：取牙线约40cm，将牙线两端分别绕于双手中指，指间留14～17cm牙线，两手拇指和食指配合控制牙线，如图（a）；以拉锯式轻轻将牙线嵌入牙间隙；将牙线紧贴要清洁的牙齿，使其呈“C”形；前后、左右拉动牙线以清洁牙齿侧面，如图（b）。注意事项：①确保每颗牙齿的两侧都能清洁到；

②每个牙缝至少清洁两次。（a）

（b）

使用牙线剔牙法第一讲

口腔护理护理小贴士若患者佩戴义齿，应先取下义齿，观察义齿的内套有无结石、牙斑、食物残渣等，检查义齿表面有无破损、裂痕；然后按刷牙的方法用牙膏或义齿清洁剂刷洗义齿；最后用冷水冲洗干净，漱口后再戴上。若暂时不戴义齿，应将义齿浸泡于冷水杯中并加盖，每日更换一次清水。需要注意的是，不可将义齿泡在热水或乙醇等消毒溶液中，以免其变色、变形和老化。第一讲

口腔护理二、口腔护理的方法（二）特殊口腔护理操作目的操作前准备（1）保持口腔清洁、湿润，使患者舒适，预防口腔感染等并发症。（2）去除口腔异味，防止口臭，增进食欲，保持口腔的正常功能。（3）观察口腔黏膜和舌苔的变化，辨别特殊气味，以提供病情变化动态信息，帮助诊断和治疗。（1）评估。（2）护士准备。（3）用物准备。（4）环境准备。特殊口腔护理的操作步骤如下表。操作步骤特殊口腔护理适用于禁食、鼻饲、昏迷、危重、大手术后、高热及有口腔疾患等口腔自理能力存在缺陷的患者。特殊口腔护理第一讲

口腔护理二、口腔护理的方法（二）特殊口腔护理操作步骤注意事项1．核对、解释携用物至患者床旁，核对患者的姓名、床号和腕带，向患者及其家属解释口腔护理的目的、方法、注意事项及配合要点

2．安置体位协助患者取侧卧位（或仰卧位头偏向护士一侧）

3．铺巾置盘取治疗巾铺于患者颌下，置弯盘于患者口角旁

4．观察口腔（1）用棉签蘸温水湿润患者口唇。（2）嘱患者张口，用压舌板轻轻撑开颊部，打开手电筒观察口腔情况对牙关紧闭者或昏迷患者，可用开口器打开。有活动的义齿时，应取下5．协助漱口协助患者用吸水管吸取温开水漱口昏迷患者禁忌漱口，以防误吸特殊口腔护理的操作步骤第一讲

口腔护理二、口腔护理的方法（二）特殊口腔护理操作步骤注意事项6．擦洗口腔（1）擦洗牙外侧面：嘱患者咬合上下齿，一手用压舌板轻轻撑开左侧颊部，另一手用弯止血钳夹持无菌棉球由内向外纵向擦洗左侧牙齿的外面。同法擦右侧牙齿的外面。（2）擦洗牙内侧面和咬合面：嘱患者张口，依次擦洗牙齿左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面和左下咬合面，然后以弧形擦洗左侧颊部。同法擦右侧。（3）擦洗硬腭部、舌面及舌下：由内向外横向擦洗硬腭部、舌面及舌下。（4）擦洗口唇棉球应包裹止血钳尖端。每擦洗一个部位，更换1个无菌棉球。勿过深，避免触及软腭、咽部引起恶心7．再次漱口擦洗完毕，协助患者漱口，用治疗巾拭去口角处水渍

8．清点棉球清点棉球数量，避免棉球残留于口腔

9．涂药再次观察口腔状况，若口唇干裂则涂一层液状石蜡或润唇膏，若口腔黏膜有溃疡则涂药于溃疡处10．整理、记录（1）协助患者取舒适卧位，整理床单元。（2）清理用物，洗手、记录必要时协助患者佩戴义齿，做好义齿的清洁及相应的健康教育特殊口腔护理的操作步骤

续表

第一节

口腔护理二、口腔护理的方法（1）动作应轻柔细致，避免损伤口腔黏膜及牙龈，尤其是对凝血功能较差的患者。（2）对昏迷患者，严禁漱口及使用过湿的棉球，以免引起误吸；对牙关紧闭者，不可暴力助其开口，防止误伤牙齿，需用开口器时，应套橡皮套，从臼齿处放入。（3）操作前后，清点棉球数目，操作时夹紧棉球，以防其遗留在口腔内。（4）对传染病患者，应按消毒隔离原则准备和处理用物、执行相关操作。注意事项

口腔护理（二）特殊口腔护理课堂总结

口腔护理的评估

口腔护理的方法第二讲头发护理一、头发护理的评估第二讲头发护理（1）头发及周围皮肤的评估评估患者的头发分布、长度、脆性与韧性、干湿度、清洁情况、光泽度、颜色等；周围皮肤是否油腻，有无瘙痒、破损、皮疹或病变等。（2）患者自理能力的评估评估患者洗发或梳发的需要和习惯，是否卧床，有无肌张力减弱或共济失调，有无关节活动受限，梳发或洗发时需要完全协助还是部分协助；评估患者的心理状态和合作程度。（3）健康教育需要的评估患者对头发清洁及相关知识的了解程度。二、头发护理的方法第二讲头发护理（一）床上梳发操作目的（1）按摩头皮，刺激局部的血液循环，促进头发的新陈代谢。（2）除去污物和脱落头屑，使头发清洁、整齐，增加美感和舒适感，维护患者的自尊和自信。操作步骤床上梳发（以长发女患者为例）的操作步骤如下表。（1）评估。（2）护士准备。（3）用物准备。（4）环境准备。操作前准备二、头发护理的方法第二讲头发护理（一）床上梳发操作步骤注意事项1．核对、解释携用物至患者床旁，核对患者的姓名、床号和腕带，向患者及其家属解释床上梳发的目的、方法、注意事项及配合要点

2．安置体位对可坐起的患者，协助患者坐起或半坐，铺治疗巾于患者肩上；对于卧床患者，铺治疗巾于枕头上，协助患者将头转向一侧

3．梳理头发（1）将头发从中间分成两股分别梳理，左手握住一股头发，右手持梳，由发根缓慢梳向发梢。若遇长发或头发打结不易梳理，应沿发梢至发根方向梳理，可将头发置于手指上，并用30%乙醇湿润打结处，再慢慢梳理。（2）根据患者需要编辫或扎成束避免过度牵拉，使患者感到疼痛。尊重患者梳发习惯；不可扎得过紧4．整理、记录（1）将脱落头发装入纸袋，撤出治疗巾。（2）协助患者取舒适卧位，整理床单元，清理用物。（3）洗手、记录

记录执行时间及护理效果床上梳发的操作步骤第二讲头发护理（1）尽量使用圆钝齿梳子，防止损伤头皮。如果发质较粗或烫成卷发，可选用齿间较宽的梳子。（2）梳发过程中可同时按摩头皮，以促进头部血液循环。注意事项二、头发护理的方法（一）床上梳发第二讲头发护理护理智库

按摩头皮的方法

按摩头皮是指用手指对头皮进行揉（摩）、搓（擦）、推（捏）、叩（打）等，使头皮肌肉放松，血液循环通畅。

基本方法：五指分开，手呈弓形，手掌离开头皮，指腹放于头皮上，稍用力向下按，并轻轻揉动，揉动数次后再换另一个部位。

按摩顺序：先从前额到头顶，再从颞部至枕部，反复揉搓至头皮发热。二、头发护理的方法第二讲头发护理（二）床上洗发操作目的（1）去除头皮屑及污物，减少感染机会，使患者感觉舒适。（2）按摩头皮，刺激头部皮肤的血液循环，促进头发生长和代谢。（3）增加与患者的交流，建立良好的护患关系。操作步骤床上洗发的操作步骤如下表。（1）评估。（2）护士准备。（3）用物准备。（4）环境准备。操作前准备二、头发护理的方法第二讲头发护理（二）床上洗发操作步骤注意事项1．核对、解释携用物至患者床旁，核对患者的姓名、床号和腕带，向患者及其家属解释床上洗发的目的、方法、注意事项及配合要点

2．安置用物放平床头，移开床头柜、床旁椅，置用物于方便取用之处必要时使用屏风或隔帘遮挡3．铺巾、松领（1）移出枕头，将橡胶中单（或一次性中单）和浴巾依次铺于枕头上。（2）松开患者衣领向内反折，将毛巾围于患者颈部，用别针固定

4．安置体位协助患者取屈膝仰卧位，移枕于肩下，膝下垫膝枕

5．放洗头器▲马蹄形垫洗发法将马蹄形垫放于患者头下，使患者后颈部枕于马蹄形垫的突起处，头部在槽中，槽出口接污水桶或污水盆。▲床上洗头盆洗发法将洗头盆置于床头，洗头盆开口下放一污水桶或污水盆；协助患者将头置于洗头盆内。▲洗头车洗发法将洗头车置于床头侧边，协助患者斜角仰卧或侧卧，将接水盘置于患者头下，或使患者头部枕于洗头车的头托上

床上洗发的操作步骤二、头发护理的方法第二讲头发护理（二）床上洗发操作步骤注意事项6．保护眼耳用纱布或眼罩遮盖双眼，用棉球塞住双耳若有发结，可用30%乙醇溶液辅助梳理7．洗净头发（1）梳理头发；先将少许热水放于患者头部试温，询问患者感觉，确定水温适宜后，用水壶或喷头冲淋，充分湿润头发。（2）倒适量洗发液于掌心，均匀涂抹于头发；由发际向脑后部方向揉搓，同时用手指指腹轻轻按摩头皮。（3）冲洗头发，直到洗净为止揉搓力度适当，避免用指甲抓挠，以免抓伤头皮8．擦干、梳发（1）洗发毕，解下颈部毛巾，擦去头发上的水分，包住头发；一手托住患者头部，一手撤去马蹄形垫（或洗头盆、洗头车）。（2）取下眼罩或纱布，取出耳道内的棉球，擦干患者面部。（3）将枕头、橡胶中单和浴巾自肩下移至头部，协助患者仰卧，枕于枕上。（4）解下包头的毛巾，用浴巾擦干或用电吹风吹干头发。（5）梳理发型，撤去上述用物及时擦干头发，避免患者着凉感冒。酌情使用护肤霜9．整理、记录（1）协助患者取舒适卧位，整理床单元。（2）清理用物，洗手，记录记录执行时间和护理效果床上洗发的操作步骤

续表

第二讲头发护理二、头发护理的方法（二）床上洗发

马蹄形垫洗发法

床上洗头盆洗发法

洗头车洗发法第二讲头发护理二、头发护理的方法（二）床上洗发（1）保证室温和水温适宜，注意保暖。（2）操作时要注意观察患者的病情变化，若患者面色、脉搏、呼吸等有异常，应立即停止洗头。（3）为患者洗头时，身体应尽量靠近床边，保持良好的姿势，避免疲劳。（4）病情危重和极度衰弱的患者不宜洗发。（5）洗发时注意保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路。注意事项课堂总结

头发护理的评估

头发护理的方法第三讲皮肤护理第三讲皮肤护理一、皮肤护理的评估（1）患者一般情况的评估患者的年龄、病情、意识和自理能力，患者的清洁习惯及对清洁用品的喜好，患者对保持皮肤清洁相关知识的了解程度，患者的心理状态及合作程度；等等。（2）患者皮肤的评估皮肤的完整性、颜色、温度、湿润度、柔软度、弹性和清洁度；有无破损、皮疹、水疱、结节或感觉异常，以及病变的部位及分布；等等。第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（一）淋浴或盆浴（1）清洁皮肤，促进患者生理和心理上的舒适。（2）促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染等并发症。（3）观察患者全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。（1）评估（2）护士准备（3）用物准备（4）环境准备淋浴和盆浴的操作步骤如下表。操作目的操作步骤操作前准备第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（一）淋浴或盆浴

淋浴和盆浴的操作步骤操作步骤注意事项1．核对、解释携用物至患者床旁，核对患者的姓名、床号和腕带，向患者及其家属解释相关事项，如水温调节方法、呼叫装置的使用等嘱患者进出浴室时扶住把手以防滑倒，不可用湿手接触电源开关2．协助沐浴（1）携带用物，送患者入浴室，并将用物放于易取处。（2）调节水温维持在40～45℃。（3）若患者不能自行完成沐浴，护士应一起进入浴室，协助完成；若患者进行盆浴，需扶持其进出浴盆，防止滑倒浴室不宜锁门，可将“正在使用”标牌挂于浴室门上，以便发生意外时护士能随时进入。注意患者入浴时间，时间过久应予以询问，防止发生晕厥、滑跌等意外3．整理、记录（1）根据情况协助患者擦干皮肤，穿好清洁衣裤。（2）观察患者的一般情况，询问有无不适。（3）协助患者回病室，取舒适卧位。（4）整理沐浴用物，取下“正在使用”标牌。（5）洗手，记录记录执行时间和护理效果第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（一）淋浴或盆浴（1）进餐1h后才能进行沐浴，以免影响消化。（2）妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤或患心脏病等需卧床休息的患者，均不宜盆浴或淋浴。（3）传染病患者应根据病情和隔离原则进行沐浴。（4）沐浴时，水温和室温不宜过高，时间不宜过长，以免体表毛细血管扩张而致脑缺血，发生晕厥等意外情况。（5）若患者发生晕厥，应立即抬出，并配合医生处理。注意事项第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（二）床上擦浴（1）清洁皮肤，促进患者生理和心理上的舒适。（2）促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染等并发症。（3）观察患者全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。（1）评估（2）护士准备（3）用物准备（4）环境准备见教材表6-5。操作目的操作步骤操作前准备第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（二）床上擦浴（1）温水擦洗时易引起患者的排尿和排便反射，应按需要给予患者便器。（2）注意保暖，擦洗过程中随时为患者盖好浴毯，避免不必要的暴露，防止患者受凉。（3）动作应轻柔、敏捷，注意擦洗干净皮肤皱褶处。（4）注意观察病情变化及全身皮肤情况，若患者出现寒战、面色苍白等，应立即停止擦洗，并给予适当处理。（5）擦浴过程中，注意保护伤口和引流管，避免伤口受压、引流管打折或扭曲。注意事项第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（三）背部按摩（1）促进背部皮肤血液循环，增强皮肤的抵抗力，预防压力性损伤等并发症的发生。（2）观察患者的一般情况，放松肌肉，促进舒适，满足其身心需要。（1）评估（2）护士准备（3）用物准备（4）环境准备背部按摩的操作步骤如下表。操作目的操作步骤操作前准备第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（三）背部按摩操作步骤注意事项1．核对、解释携用物至患者床旁，核对患者的床号、姓名和腕带，向患者及其家属解释背部按摩的目的、方法、注意事项及配合要点

2．遮挡患者拉上隔离帘或使用屏风遮挡患者

3．放置用物将盛有温水的盆置于床头柜或床旁椅上

4．安置体位（1）移去枕头，将其立于床头或床尾。（2）解开患者衣扣，协助患者俯卧或侧卧，使其背部靠近护士。（3）掀起患者上衣至肩部，脱裤至臀下，将浴巾一半铺于患者身下，一半盖于患者上半身，同时掀起盖被斜角搭于患者身上

5．清洁背部将微湿小毛巾包裹于手上成手套状，依次擦洗患者的颈部、肩部、背部和臀部

背部按摩的操作步骤第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（三）背部按摩操作步骤注意事项6．按摩背部（1）两手手掌蘸少许按摩油，从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩，至肩部时用力稍轻；然后以环形动作向下按摩至腰部和骶尾部。如此有节奏地按摩数次。（2）用拇指指腹蘸少许按摩油，由骶尾部沿脊柱按摩至第7颈椎处。（3）用手掌的大、小鱼际蘸少许按摩油，紧贴皮肤按摩其他受压处按摩力量适中，应足以刺激肌肉组织。操作过程注意观察患者的反应，若出现异常，应立即停止操作7．协助穿衣（1）按摩完毕，用浴巾将背部过多的按摩油擦净。（2）撤去浴巾，协助患者穿衣并取舒适卧位8．整理、记录（1）整理床单元及用物。（2）洗手，记录记录执行时间及护理效果背部按摩的操作步骤

续表第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（三）背部按摩（1）操作过程中要注意保护患者的隐私，不可过多暴露患者，可用屏风遮挡。（2）不同部位采用不同的手法，手法要正确，用力要均匀、适当，避免用力过大造成皮肤损伤。（3）操作时留意观察病情变化及局部受压情况。注意事项背部按摩手法第三讲皮肤护理二、皮肤的一般护理（四）床上使用便器法满足患者的排便需要。（1）评估（2）护士准备（3）用物准备见教材表6-7。操作目的操作步骤操作前准备

（1）尊重并保护患者隐私。（2）不可使用破损的便器，以防损伤患者皮肤。注意事项第三讲皮肤护理三、会阴部护理会阴部护理是指对会阴部及其周围皮肤进行的清洁和护理。会阴部生理结构特殊，且此处温暖、潮湿、空气流通不畅，利于微生物生长繁殖，是病原微生物侵入人体的主要部位。会阴部护理是一项十分必要的清洁护理操作。第三讲皮肤护理三、会阴部护理年龄、病情、意识状态、自理能力、心理状态及合作程度等。会阴部卫生情况、会阴部皮肤情况，有无泌尿生殖系统或直肠手术，等等。患者对会阴部清洁相关知识的了解程度等。尿液有无异味、浓稠、颜色改变，排尿时有无灼热感、疼痛感等不适感，有无大、小便失禁及留置导尿管，等等。（1）患者一般情况的评估（2）会阴部情况的评估（3）排便、排尿情况的评估（4）患者健康教育需要的评估（一）会阴部护理的评估第三讲皮肤护理三、会阴部护理（二）会阴部清洁操作目的操作前准备（1）保持会阴部清洁、舒适，预防和减少感染。（2）为导尿术、留取中段尿标本和会阴部手术做准备。（3）保持有伤口的会阴部清洁，促进伤口愈合。（1）评估。（2）护士准备。（3）用物准备。（4）环境准备。

见教材表6-8。操作步骤护理小贴士

会阴部的各个孔道彼此很接近，容易发生交叉感染。尿道口是最清洁的部位，肛门是相对最不清洁的部位。

因此，进行会阴部清洁时，应先清洁尿道口周围，最后擦洗肛门。第三讲皮肤护理三、会阴部护理（二）会阴部清洁（1）擦洗时动作轻稳，顺序正确，从污染最小部位至污染最大部位清洁，避免交叉感染。（2）如果患者有会阴部或直肠手术，应使用无菌棉球轻轻擦净手术部位及会阴部周围皮肤；如果患者大、小便失禁，可在清洁完成后在肛门和会阴部涂一层凡士林或氧化锌软膏。（3）对留置导尿者，需做好留置导尿管的清洁与护理：①清洁尿道口和尿管周围，由尿道口向远端依次擦洗尿管的对侧、上方、近侧、下方；②操作后注意观察导尿管是否通畅，避免脱落或打结。（4）对处于月经期的女患者，宜采用会阴冲洗法。（5）注意观察会阴部皮肤黏膜情况，对有伤口者，需注意观察伤口有无红肿，分泌物的性状、伤口愈合情况等。注意事项第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理压力性损伤，原称压疮或压力性溃疡，是指发生在皮肤和/或潜在皮下组织的局限性损伤。其通常发生在骨隆突处或医疗设备接触处，表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理03剪切力是由两层组织相邻表面间的进行性相对移位所产生的一种力，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。剪切力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。摩擦力局部组织遭受持续性垂直压力是压力性损伤发生的最主要原因。垂直压力0201（一）压力性损伤的发生原因1．局部组织长期受压

压力性损伤发生的力学因素第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（一）压力性损伤的发生原因

2．全身营养不良长期营养不良会使皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，受压处因缺乏肌肉组织和脂肪组织的保护而容易引起血液循环障碍，引发压力性损伤。3．局部潮湿或排泄物刺激若皮肤经常受到汗液、尿液及其他渗出液、引流液的刺激，则其抵抗力会下降，从而导致组织破溃，甚至引发继发感染。此外，皮肤潮湿会增加摩擦力，加重皮肤损伤。4．年龄老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，皮肤血流速度下降，且对外界环境反应迟钝，故更易出现压力性损伤。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（一）压力性损伤的发生原因

5．温度在持续压力引起组织缺氧的情况下，皮肤和软组织温度的升高会使机体新陈代谢率增高，引起组织细胞对氧的需求量增加。从而使组织缺氧更加严重。此外，温度升高可能会引起大量出汗而增加摩擦力。6．机体活动和/或感觉障碍自主活动能力减退或丧失，可使局部组织长期受压而发生压力性损伤；感觉受损时，对受压以及压迫引起的疼痛的感觉降低，从而不能躲避压迫，导致局部组织长时间受压后坏死。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（二）压力性损伤的分期/分类及临床表现压力性损伤的发生为渐进性过程，根据其病理、生理变化及临床表现，可进行如表的分期/分类。

压力性损伤的分期/分类及临床表现分期/分类临床表现1期压力性损伤皮肤完整，局部出现压之不变白的红斑或有皮肤感觉、温度或硬度的改变2期压力性损伤表现为表浅、开放性、呈粉色或红色、湿润、有活力的伤口床，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。但脂肪和深层组织未暴露，也无肉芽组织、腐肉和焦痂3期压力性损伤全层皮肤缺损，溃疡处可见脂肪，常见肉芽组织和表皮组织，可见腐肉和/或焦痂存在4期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，溃疡处可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼；可见腐肉和/或焦痂，常出现卷边、潜行（伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴）和/或窦道（异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端）不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，溃疡的创面床完全被坏死组织和/或焦痂覆盖，无法确定组织损伤的程度。彻底清除坏死组织或焦痂后，才能确定是3期或4期的压力性损伤深部组织压力性损伤皮肤完整或部分缺失，局部区域有持续指压不变白的深红色、栗色、紫色改变，或表皮分离后暴露暗色的伤口床或充血性水疱。疼痛和皮肤温度变化通常在皮肤颜色改变之前出现。该期伤口可能迅速发展并暴露组织损伤的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（三）压力性损伤的评估1．伤口评估应评估患者的基础疾病、用药情况、营养状况、辅助检查、睡眠及心理状况。（1）整体评估（3）疼痛评估（2）局部评估依据压力性损伤的分期/分类标准进行分期/分类的评估。通过语言沟通及对患者面色、体态、生命体征的观察评估患者的疼痛程度。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（三）压力性损伤的评估2．危险因素的评估评估患者发生压力性损伤的危险性，主要考虑有无活动受限、意识状态改变或感觉障碍、营养不良、局部潮湿或受排泄物刺激、体温升高、应用矫形器械等。为了科学地评估患者发生压力性损伤的危险性，护士可采用信效度较好的危险因素评估工具，常用的评估工具有Braden量表、Norton量表等。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（三）压力性损伤的评估2．危险因素的评估Braden量表包括6个项目，总分值范围为6～23分。评分越低，提示发生压力性损伤的危险性越高。评分≤18分，提示有发生压力性损伤的危险，建议采取预防措施。

Braden量表项目分值1234感觉（对压力相关不适的感受能力）完全受限高度受限轻度受限未受损潮湿（皮肤暴露于潮湿环境的程度）持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动力（身体活动程度）限制卧床可以坐椅子偶尔步行经常步行移动力（改变和控制体位的能力）完全受限重度受限轻度受限不受限营养（日常食物摄取状态）重度摄入不足可能摄入不足摄入充足摄入极佳摩擦力和剪切力现存问题潜在问题无明显问题—第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（三）压力性损伤的评估2．危险因素的评估Norton量表主要为评估老年人压力性损伤的评估工具，共包括5个项目，总分值范围为5～20分。评分越低，提示发生压力性损伤的危险性越高。评分≤14分，提示有发生压力性损伤的危险。

Norton量表项目分值4321身体状况良好一般差极差精神状态清醒淡漠模糊昏迷活动能力可走动需要帮助依赖轮椅卧床不起灵活程度行动自如轻度受限重度受限完全受限排泄失禁无偶然经常两便失禁第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（三）压力性损伤的评估3．高危人群的评估①老年人；②肥胖者（过重的机体使承重部位压力增加）；③身体衰弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；④瘫痪患者；⑤水肿患者（水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力）；⑥疼痛患者（为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少）；⑦意识不清、昏迷和服用镇静剂的患者；⑧大、小便失禁的患者；⑨发热患者；⑩因医疗护理措施限制活动（如行石膏固定、手术、牵引的患者等）或使用和皮肤、黏膜紧密接触的医疗器械的患者。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（三）压力性损伤的评估4．易患部位的评估

压力性损伤多发生身体长期受压的部位，尤其是缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄而又支撑重力的骨隆突处。

由于卧位不同、受压点不同，压力性损伤的好发部位也不同。压力性损伤好发部位第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（三）压力性损伤的评估4．易患部位的评估（1）仰卧位：好发于枕骨粗隆部、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟及足趾部。（2）侧卧位：好发于耳郭、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、足跟及内外踝处。（3）俯卧位：好发于面颊部、耳郭、肩部、肋缘突出部、髂前上棘、膝部、足趾部，以及女性的乳房和男性的生殖器。（4）坐位：好发于坐骨结节处。此外，医疗器械与皮肤、黏膜紧密接触的相关部位也是压力性损伤的好发部位。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（四）压力性损伤的预防1全面的风险评估可及早发现和消除危险因素，是预防压力性损伤的关键环节。做好风险评估2（1）经常翻身（2）保护骨隆突处（3）避免或减少摩擦力和剪切力（4）正确使用医疗用具避免局部组织长期受压护理小贴士

对于长期卧床的患者，除非病情限制，床头抬高不应超过30°；

对半卧位患者，要注意防止其身体下滑。第三讲皮肤护理第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（四）压力性损伤的预防3（1）加强基础护理，根据需要用温水或中性溶液清洁患者皮肤。（2）对易出汗的部位，应及时擦干汗液；对大、小便失禁者，应及时擦洗皮肤，并根据患者的皮肤情况采取隔离防护措施，（3）保持床单及被褥整洁、干燥、无碎屑，并定期更换。避免局部不良刺激4（1）定期为患者进行温水擦浴，在清洁皮肤的同时刺激皮肤血液循环。（2）患者变换体位后，对局部受压部位适当按摩，改善该部位的血液循环。（3）在不影响疾病治疗的情况下，鼓励患者积极活动，参与自己力所能及的日常活动，促进肢体血液循环。促进皮肤血液循环新型压力性损伤

治疗敷料护理小贴士

不适当的按摩可能造成深部组织的损伤，因此，应避免对骨骼隆起处和已发红皮肤进行按摩，以防加重皮肤的损伤。第三讲皮肤护理第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（四）压力性损伤的预防5对于易发生压力性损伤的患者，在病情允许的情况下，应给予其高能量、高蛋白、富含维生素和锌的饮食，增强机体抵抗力和组织修复能力。对于不能正常进食的患者，应考虑胃肠外营养治疗。改善机体营养状况6护士应帮助患者及其家属了解压力性损伤的基本知识，使其了解自身皮肤状态及压力性损伤的危害；指导患者及其家属掌握预防压力性损伤的知识和技能，并鼓励患者及其家属有效参与或独立采取预防压力性损伤的措施。实施健康教育第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（五）压力性损伤的护理1．1期压力性损伤的护理此期的护理重点是去除危险因素，加强预防措施。（1）增加翻身次数（至少每2h翻身1次），并监测皮肤温度、湿度、颜色变化，避免发红区域持续受压。（2）加强对大、小便失禁患者的管理，应避免摩擦、潮湿及排泄物对皮肤的刺激，可选择护理垫、尿布等吸收皮肤表面的渗出物，保持皮肤清洁、干燥。（3）保证足够的营养物质摄入量和摄水量。（4）可用水胶体敷料或泡沫类敷料贴敷在皮肤发红区域或骨隆突处，以减少摩擦或减轻局部压力，促进受损处恢复。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（五）压力性损伤的护理2．2期压力性损伤的护理此期的护理重点是保护创面，避免感染。除继续加强上述措施避免压力性损伤继续发展外，还须保护已受损皮肤，促进创面愈合。（1）处理出现的水疱：对于未破的小水疱，应减少摩擦，防止破裂，可贴薄型水胶体敷料，促使水疱自行吸收；对于较大的水疱，应局部消毒后，用无菌注射器从水疱底部抽出疱内液体，保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。（2）处理伤口渗出液：对于渗出液较少的创面，应用生理盐水清洗创面及创周皮肤后，外敷水胶体敷料；对于渗出液较多的创面，可根据渗出液情况使用藻酸盐敷料。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（五）压力性损伤的护理3．3期和4期压力性损伤的护理这两期的护理重点是解除压迫，控制感染，清除坏死组织，促进肉芽组织的生长。（1）根据患者伤口坏死组织特点，选择合适的清创方法，少量多次清除坏死组织，直至干净。（2）可根据伤口不同愈合时期的渗液特点、患者的需求和经济状况、材料的可及性，选择适当的局部敷料。（3）若伤口伴有潜行和窦道，应根据潜行和窦道的深度及渗出情况选用合适的敷料进行填塞和引流，填充敷料宜接触到潜行或窦道的基底，避免填塞过紧。（4）采取一定的措施消除或缓解患者的疼痛，如药物干预、疼痛剧烈时暂停换药等。（5）经保守治疗无效者，应报告医生。第三讲皮肤护理四、压力性损伤的预防与护理（五）压力性损伤的护理4．不可分期压力性损伤的护理此期伤口表面被坏死组织或焦痂所覆盖，需待清创彻底去除坏死组织，暴露伤口底部，明确压力性损伤的深度和分期后，再采取相应的护理措施。5．深部组织压力性损伤的护理此期病变发展快速，需密切观察伤口，并及时给予合适的护理，同时及时让患者及其家属了解病情及预后。因此期伤口通常很快恶化，因此禁止对此期伤口进行剧烈和快速的清创，早期可采用水胶体敷料，促使表皮软化。护理小贴士

足跟部若有稳定的焦痂（干燥、黏附、完整，无红斑或波动感），可作为自然屏障，不必去除。第三讲皮肤护理课堂总结

皮肤护理的评估

皮肤的一般护理

会阴部护理

压力性损伤的预防与护理第四讲

晨、晚间护理一、晨间护理第四讲晨、晚间护理（1）使患者清洁、舒适，预防压力性损伤、肺炎等并发症的发生。（2）保持病床和病室的整洁。（3）观察和了解患者病情变化，为诊断治疗和调整护理计划提供依据。（4）及时发现患者存在的护理问题，做好心理护理和卫生指导。（一）晨间护理的目的一、晨间护理第四讲晨、晚间护理（二）晨间护理的时间与内容晨间护理一般于患者晨间醒来后、诊疗工作前完成。1．时间（1）问候患者并了解其睡眠情况。（2）根据患者病情和自理能力，协助患者排便、刷牙、洗脸、洗手、梳发、翻身；检查患者皮肤受压情况，用湿热毛巾擦洗背部，并进行背部和受压部位的按摩，最后协助患者取舒适卧位。（3）根据需要给予叩背、协助排痰，必要时给予吸痰，指导有效咳嗽。（4）检查各种管道的引流、固定及治疗完成情况，维护管道安全和通畅。（5）了解患者病情变化，给予必要的心理护理和健康教育。（6）根据床单元清洁程度，按“卧有患者床整理法”整理床单元或更换大单、被套等。（7）根据室温和外部气温适当开窗通风，保持病室内空气新鲜。2．内容二、晚间护理第四讲晨、晚间护理（1）保持病室安静、整洁，患者清洁、舒适，使患者易于入睡。（2）观察患者的病情变化，以及时给予相关处理。（一）晚间护理的目的二、晚间护理第四讲晨、晚间护理（二）晚间护理的时间与内容患者晚间入睡前。1．时间（1）根据患者病情和自理能力，协助患者梳发、刷牙（或特殊口腔护理）、洗脸、洗手、洗脚，用温水擦洗患者背部和臀部，为女患者行会阴冲洗。（2）协助患者翻身，检查皮肤受压情况，并根据具体情况进行压力性损伤的护理。（3）协助卧床患者排便。（4）进行管道护理，检查导管有无打折、扭曲或受压，妥善固定并保持导管通畅。（5）按“卧有患者床整理法”整理床单元，视情况更换衣服和床单、增减盖被等。（6）酌情关闭门窗，调节灯光亮度及室温。（7）加强夜间巡视，及时了解患者的情况。2．内容护理小贴士

夜间巡视时应做到“四轻”（即