骨盆创伤科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料

1骨盆创伤疾病基础与本次查房病例导入演讲人骨盆创伤疾病基础与本次查房病例导入01围术期各阶段专科护理核心干预02骨盆创伤特殊专科问题与整体护理延伸03目录骨盆创伤科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料大家好，我是骨盆创伤科的带教护士，从事本专科护理工作12年，今天组织本次专科护理临床教学查房，目的是梳理骨盆创伤全流程专科护理要点，规范临床护理行为，提升低年资护士对骨盆创伤常见并发症的识别与处置能力。接下来我将结合临床工作经验与本次查房的典型病例，由浅入深为大家讲解相关内容。01骨盆创伤疾病基础与本次查房病例导入1骨盆创伤的流行病学与临床特点骨盆创伤是临床常见的严重创伤类型，绝大多数由高能量暴力损伤导致，如车祸撞击、高处坠落、重物挤压等，少部分见于老年骨质疏松患者的低能量损伤。目前国内统计数据显示，骨盆创伤占全身骨折的2.3%~3.5%，但由于骨盆盆腔内包含重要大血管、脏器，约40%的骨盆创伤患者合并失血性休克，20%~25%合并盆腔脏器损伤，伤后24小时内早期死亡率可高达10%以上，后期也容易出现深静脉血栓、感染、神经功能障碍等并发症，对护理的专业性要求极高。我工作这些年见过不少病例，早期因为对出血风险评估不到位、对合并伤漏看，导致错过最佳干预时机，因此今天我们把每个护理节点的要求落实清楚。2本次查房病例基线资料本次我们选择的病例是我分管的典型TileB型骨盆创伤病例：患者男性，42岁，建筑工人，因“高处坠落致骨盆疼痛、活动受限8小时”入院，入院时查体：体温36.1℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压79/43mmHg，意识清楚，面色苍白，骨盆分离试验与挤压试验阳性，尿道口可见少量血性渗出，双下肢感觉、运动功能初步评估未见异常。入院后完善盆腔CT提示：TileB3型旋转不稳定骨盆骨折，左侧耻骨上下支骨折合并骶髂关节分离，腹膜后血肿约12cm×8cm，尿道造影提示尿道膜部轻度断裂，诊断明确后急诊予抗休克治疗，联合泌尿外科行尿道会师术，生命体征平稳后于伤后第5天行骨盆骨折前路切开复位钢板内固定术，目前术后第10天，生命体征平稳，切口愈合良好，正在开展早期功能锻炼，接下来我们围绕该病例，分阶段讲解围术期的专科护理要点。2本次查房病例基线资料明确了病例基础与疾病特点后，接下来我们进入本次查房的核心内容，也就是围术期各个阶段的专科护理干预要点。02围术期各阶段专科护理核心干预1术前急救与术前准备护理骨盆创伤患者术前病情变化快，急救与术前评估是降低早期死亡率的关键环节，护理上需重点关注以下几个方面：1术前急救与术前准备护理1.1血流动力学监测与出血管理骨盆骨折后骨折端渗血、盆腔静脉丛破裂出血是早期休克的主要原因，多数出血聚集在腹膜后间隙，早期外出血不明显，容易被低估。护理上我们要做到：第一，快速建立静脉通路，常规建立2条以上18G外周静脉通路，必要时行中心静脉置管，我曾经遇到过一例严重骨盆骨折患者，外院只开了一条外周静脉，补液速度跟不上，入院时已经陷入重度休克，因此快速通路建立是急救的第一步；第二，落实限制性补液策略，对于未控制出血的失血性休克，我们要将收缩压维持在90mmHg左右即可，避免过量补液稀释凝血因子加重出血，同时每15~30分钟监测一次血压、心率、尿量，动态复查血红蛋白与凝血功能，观察患者有没有腹胀、腹痛加重，脐周或者腹股沟区有没有瘀斑，警惕腹膜后血肿进行性增大。1术前急救与术前准备护理1.2合并伤的系统评估与预处理骨盆创伤合并脏器损伤的比例高，漏诊会导致严重后果，护理评估要按照系统顺序逐一排查：①泌尿系统损伤：这是骨盆骨折最常见的合并伤，接诊后首先观察尿道口有没有血性分泌物，对于需要留置导尿的患者，如果一次导尿失败，切不可反复尝试置管，我在工作初期就见过年轻护士反复插导尿导致原本部分断裂的尿道变成完全断裂的病例，因此导尿失败要立即通知医生，改行膀胱造瘘；②神经损伤：常规评估双下肢肌力、感觉，以及会阴区、肛门周围的感觉，询问患者有没有大小便失禁，警惕骶神经损伤；③直肠肛管损伤：对于怀疑有直肠损伤的患者，配合医生做好直肠指检，观察指套有没有血染，有没有扪及直肠破裂口。1术前急救与术前准备护理1.3术前常规准备骨盆手术多存在前路、后路联合切口，术前皮肤准备范围要上至肋弓，下至大腿中上1/3，包括会阴部全部区域，备皮时优先使用剪毛法避免刮破皮肤，降低术后感染风险；对于拟行手术的患者，术前常规做好肠道准备，排空结肠，减少术中污染，也能更好地显露术野，降低术后感染发生率。2术后专科护理要点术后患者病情逐渐平稳，但仍然面临出血、感染等多种风险，护理上要重点关注以下内容：2术后专科护理要点2.1术后出血风险监测术后24小时是骨盆骨折内固定术后活动性出血的高发时段，我们要每30~60分钟监测一次生命体征，观察切口引流液的颜色、性状与量，若每小时引流量超过100ml，且持续3小时以上，伴随血压下降、心率增快，要立即通知医生处理。上个月我分管的另一例TileC型骨盆骨折患者，术后6小时引流液每小时达到130ml，我们发现后立即报告医生，复查血红蛋白较术后即刻下降了2.1g/dl，及时送手术室行探查止血，避免了失血性休克的发生，因此术后引流的观察绝对不能大意。2术后专科护理要点2.2切口护理与感染防控骨盆手术切口深、创面大，前路切口临近会阴部，容易被尿液、粪便污染，感染风险较高。护理上我们要做到：每日换药观察切口有没有红肿、渗液、皮温升高，保持会阴部清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗会阴2次，如有尿液渗湿敷料要立即更换；对于合并糖尿病的患者，要严格监测并控制空腹血糖在4.6~8.0mmol/L之间，我曾经遇到一例老年糖尿病患者，术前血糖控制不佳，术后出现前路切口脂肪液化，我们通过每日换药、负压引流，整整两周才让切口愈合，不仅延长了住院时间，也增加了患者的痛苦，因此血糖管控是感染防控的重要环节。2术后专科护理要点2.3常见并发症的观察与护理骨盆创伤术后并发症多，我们要逐一识别防控：2术后专科护理要点2.3.1深静脉血栓与肺栓塞骨盆创伤患者术后需要卧床，加上创伤后血液高凝状态，下肢深静脉血栓的发生率可达15%~20%，严重者会发生致死性肺栓塞。护理上我们要落实基础预防：术后六小时即可开始踝泵运动，穿戴梯度弹力袜，予间歇气压治疗，遵医嘱应用低分子肝素抗凝；每日观察双下肢有没有不对称肿胀、疼痛，每周测量两次腿围对比，询问患者有没有胸闷、胸痛、咯血，一旦出现异常要立即处理。我科多年前曾经发生过一例术后第三天患者下床活动时突发晕厥，确诊为大面积肺栓塞，经过紧急溶栓才抢救成功，所以血栓预防是我们术后护理重中之重，绝对不能放松。2术后专科护理要点2.3.2压力性损伤骨盆创伤术后患者需要卧床，翻身受限制，骶尾部、髂后上棘、足跟都是压力性损伤的高发部位。护理上我们要每2小时协助患者轴线翻身，翻身时需要两名护士配合，保持骨盆整体稳定，避免扭转导致骨折移位，使用减压贴保护骨突部位，保持床单干燥平整，每班严格评估皮肤情况，早发现早干预。2术后专科护理要点2.3.3神经功能损伤手术操作中可能牵拉、压迫神经，术后要每日评估双下肢肌力、感觉，特别关注有没有足下垂、腓总神经麻痹表现，我之前遇到过一例患者，术后第二天发现左足拇背伸肌力下降，我们及时报告医生，予脱水、营养神经治疗，佩戴足托预防关节挛缩，三个月后患者肌力完全恢复，因此早期发现神经功能异常是改善预后的关键。3分阶段功能锻炼指导功能锻炼直接影响患者术后的下肢功能恢复，我们要根据骨折的稳定程度，分阶段指导：3分阶段功能锻炼指导3.1术后1~7天（炎症水肿期）这个阶段以肌肉等长收缩锻炼为主，指导患者进行股四头肌等长收缩、踝泵运动，每次收缩维持10秒，放松10秒，每组20次，每日锻炼5~6组，这个阶段避免髋关节大范围屈伸活动，防止骨折移位。3分阶段功能锻炼指导3.2术后2~4周（纤维骨痂期）对于骨折稳定性好的患者，可以开始在CPM机辅助下进行髋关节被动活动，初始活动角度控制在0~30度，每日增加5~10度，不超过90度，避免髋关节内收内旋，防止骨折移位。3分阶段功能锻炼指导3.3术后4~12周（骨性骨痂期）可以逐渐开始拄拐不负重站立行走，逐渐增加站立时间，术后12周复查X线提示骨折愈合后，逐渐过渡到部分负重、完全负重行走。本次我们查房的这个患者，术后依从性很好，按照计划锻炼，目前已经可以拄拐部分负重行走，恢复情况良好。除了围术期常规护理，骨盆创伤还有一些特殊的专科护理问题需要我们关注，接下来我们梳理这些内容。03骨盆创伤特殊专科问题与整体护理延伸1骨盆外固定支架术后护理对于严重不稳定骨盆骨折，很多患者需要先行外固定支架固定稳定骨盆，控制出血，为后续手术创造条件，外固定支架的护理核心是针道护理：我们要每日用75%酒精消毒针道2次，清除针道周围的痂皮与异常分泌物，观察针道有没有红肿、渗液、脓性分泌物，若出现针道感染要及时增加换药频次，遵医嘱应用抗生素，严重时需要拔除钢针。日常活动中要提醒患者避免钢针受到碰撞，保持针道周围皮肤干燥。2心理护理骨盆创伤多为突发外伤，很多患者会遗留不同程度的性功能障碍、大小便功能异常，加上治疗周期长，医疗费用高，患者很容易出现焦虑、抑郁情绪。本次查房的这位患者刚入院的时候就曾经和我说过“不想治了，以后瘫了拖累家里”，我每天抽15分钟和他聊天，分享科里类似患者康复的案例，让康复出院的患者和他视频交流，慢慢他的情绪就稳定了，现在也积极配合锻炼，所以心理护理不是空话，要贯穿治疗全程，及时发现患者的情绪异常，给予针对性干预。3出院延续性护理患者出院后功能锻炼仍然要持续数月，我们要做好出院指导：告知患者定期复查的时间，一般术后1个月、3个月、6个月复查盆腔X线，观察骨折愈合情况；指导患者合理饮食，多进食高钙、高蛋白食物，戒烟戒酒；告知患者如果出现疼痛加重、切口红肿、下肢麻木加重及时返院就诊；对于合并尿道损伤、神经损伤的患者，叮嘱定期到相关科室随访，跟进后续治疗。今天我们从疾病基础、围术期护理到特殊问题，系统梳理了骨盆创伤的专科护理要点，最后我再对核心内容做一个总结。总的来说，骨盆创伤作为高