胰腺手术相关动脉变异与处理策略

胰腺手术相关动脉变异与处理策略【摘要】胰腺位于腹膜后间隙，毗邻腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉及胃十二指肠动脉等重要血管，且这些血管的解剖变异率高，增加了胰腺手术的难度。动脉变异，尤其是肝右动脉、胰背动脉、胃十二指肠动脉的起源异常及脾动脉走行异常等，被证实与术中出血、肿瘤切缘阳性、肝脏缺血等并发症密切相关。通过高分辨率CT血管造影、三维重建、三维打印和人工智能影像学分析等技术的临床应用，使动脉变异的术前评估更加精准。本文系统梳理和总结了胰腺手术中常见的动脉变异类型，重点分析了肝动脉、胰背动脉、胰十二指肠下动脉、胃十二指肠动脉与脾动脉的解剖变异，并提出相应的手术策略，旨在为胰腺手术精准、安全地实施提供参考。【关键词】解剖学；胰腺手术；胰腺肿瘤；血管变异；肝动脉；影像学评估；手术策略胰腺位于腹膜后，与腹腔干、肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）、肝动脉、脾动脉等重要动脉紧密相邻。这些血管毗邻胰腺走行，变异率高，导致胰腺手术极具挑战性。胰腺周围动脉变异主要包括血管起源、走行路径、分支分布及其与周围器官组织的解剖关系等方面的差异。这些变异会增加手术中血管损伤的风险，易出现意外出血，延长手术时间，甚至可能因血管变异处理不当而引发严重并发症，如胰瘘、器官缺血坏死等。此外，血管变异还影响手术入路的选择和淋巴结清扫。目前，高分辨率CT血管造影、三维可视化重建、三维打印技术和人工智能辅助影像学分析的应用，使血管变异的术前评估更加精准。随着腹腔镜、机器人手术系统等微创外科的飞速发展，术中对细小动脉的识别和解剖更加精细，为处理变异动脉提供了技术优势。对于开展胰腺手术的医师而言，熟识胰腺手术相关动脉解剖及其变异情况，选择合适的手术入路与血管处理策略，将有助于提升手术的安全性。本文就胰腺手术相关的常见动脉变异与处理策略进行总结，旨在帮助手术医师精准识别并合理处理变异动脉，从而保证手术质量，改善患者预后。一、胰腺手术中常见动脉变异（一）肝动脉肝动脉是肝脏的重要营养血管，变异类型多样，是胰腺手术中最需要关注的血管。多项研究结果显示，术中损伤肝动脉会增加肝缺血、胆管坏死及胆瘘的发生率［12］。目前使用最广泛的肝动脉变异分型方法是Michels于1966年提出的基于10型分型方法（图1）［3］。其中Ⅰ型最常见（81%），肝左动脉与肝右动脉均发自肝固有动脉。Ⅱ为替代肝左动脉（replacedlefthepaticartery，rLHA）起自胃左动脉（3%）。Ⅲ型为替代肝右动脉（replacedrighthepaticartery，rRHA），起源于SMA右后壁（3.7%），经胰头后方或在实质沟槽间上行，紧贴胰头钩突与门静脉右侧壁，于胆总管右后方向上入肝［4］。在行胰颈横切及钩突游离、胰头后方“动脉优先”解剖时，rRHA处于手术视野盲区而易被误伤。Ⅳ型为双侧肝动脉变异，即同时存在rLHA与rRHA。Ⅴ~Ⅹ型为罕见类型，其中Ⅸ型为肝总动脉（commonhepaticartery，CHA）起源于SMA，此时CHA与SMA共干或直接起自SMA背侧，由于起源水平较低且多数发出后紧贴胰头背侧向上走行，因此，在胰腺手术中行钩突游离或胰头翻起时，易被误认为胰背小动脉而结扎，造成肝脏缺血等严重后果。另外，极少数CHA由SMA发出后在胰头内向上穿行，CT检查图像上呈“胰内隧道”征［5］。1994年，Hiatt等［2］提出了六型简化分型，该分型不再严格区分替代肝动脉与副肝动脉的差异，仅按变异的位置将Michels分型中的Ⅱ、Ⅴ型统一归为Hiatt分型的Ⅱ型，将Michels分型的Ⅲ、Ⅵ型则统一归为Hiatt分型的Ⅲ型。Yan等［6］通过总结肝总动脉、肝右动脉与肝左动脉的起源位置，提出了CRL分型系统。与经典的Michels分型和Hiatt分型相比，CRL分型系统具有更高的变异覆盖率（100%比89%），提高了对罕见和复杂变异的识别率。Wu等［7］基于CRL分型提出了CRL扩展分型，纳入了罕见的多条副肝动脉和替代肝动脉的变异。CRL分型及其扩展分型所包含的部分罕见变异虽不常见，但处理不当可能带来严重后果。（二）胃十二指肠动脉（gastroduodenalartery，GDA）（图2）GDA通常起源于CHA，发出于十二指肠球部上方，沿十二指肠背侧和胆总管前方向下走行，分出胰十二指肠上前动脉（anteriorsuperiorpancreaticoduodenalartery，ASPDA）和胰十二指肠上后动脉（posteriorsuperiorpancreaticoduodenalartery，PSPDA）后延续为胃网膜右动脉（rightgastroepiploicartery，RGEA），供应胰腺头部、十二指肠和胃右部的血供［8］。通常GDA的起点位于胆总管左侧，并在越过十二指肠球部背侧时远离胆总管，少见情况下会紧贴胆总管甚至越过胆总管穿行［910］。GDA亦可能起源于腹腔干或SMA［11］。替代胃十二指肠动脉（replacedGDA，rGDA）由SMA发出后，在胰腺下缘向上穿越胰颈前方，再发出ASPDA和RGEA。此时，由于rGDA靠近胰颈走行，易被误认为是胰周小动脉而被结扎［12］。其他罕见的起源变异包括起源于肝右动脉、替代肝总动脉等。GDA的分支变异需重点关注其近端分支与末端分叉及其可能发出的异常供血分支。GDA近端可发出一支或多支胰十二指肠上动脉，该动脉也可起自胃右动脉或PSPDA。GDA的第一支重要分支通常为PSPDA，PSPDA亦可直接起自CHA或替代肝总动脉，或与ASPDA形成共同干SPDA后再分叉［1314］。GDA末端常分为RGEA与ASPDA，但在部分个体中可表现为胰十二指肠上动脉为末端干，再分别发出ASPDA与PSPDA［15］。Okahara等［16］发现，14.2%的病例存在ASPDA与胰背动脉右侧分支之间的交通，形成替代性后弓或非典型后弓。（三）脾动脉脾动脉的解剖变异在胰腺手术中具有重要意义，尤其是对于远端胰腺切除术。其常见解剖变异包括起源、走行及分支的变化（图3）。正常情况下，多数脾动脉起源于腹腔干，Bokan等［17］对50例尸体解剖发现，仅2%的脾动脉起源于SMA，另有2%的脾动脉直接发自腹主动脉。Fukada等［18］根据脾动脉根部类型将脾动脉变异分为两类：1型指动脉根部位于胰腺上方，未被胰腺实质覆盖，2型指动脉根部被胰腺实质覆盖。此外，脾动脉的走行也可能存在变异，根据与胰腺的解剖关系，可分为胰上型、胰中型和胰后型。胰上型最常见（约占70%），走行于胰腺上缘；胰中型穿行于胰腺实质内，实施Kimura手术时，游离脾动脉及其分支的难度较胰上型明显增加［19］。另一个常见的变异为脾动脉的分支数量和位置，多数情况下脾动脉在进入脾脏之前即分出多个分支，根据分支入脾门的位置及数量，脾动脉可呈分散型或集中型，其中集中型约占30%，分散型约占70%［20］。分散型指脾动脉在距离脾门较远处即开始分支，形成细长且数量较多的脾叶动脉（通常2~3支），分支范围较广。脾叶动脉为一级分支，其中2支型（双干型）占76.9%~98%，其次为3支型（三干型），占2%~23.8%［21］。每支脾叶动脉进一步分为1~3支脾段动脉，最终进入脾门的动脉分支总数达4~12支。（四）胰背动脉胰背动脉通常起源于腹腔动脉或其分支，主要为胰腺体尾部提供血供。胰背动脉的解剖变异较常见，表现为起源、走行或直径的变化。这些变异可能增加手术中的血管保护难度、出血风险和术后并发症。胰背动脉并非单一起源，其变异类型直接影响胰腺手术的操作范围。王子铭等［22］对53例腹腔镜胰十二指肠切除术患者的薄层CT图像和手术录像配对分析结果显示，胰背动脉可起源于SMA（48.9%）、脾动脉（34.0%）、腹腔干（12.8%）及罕见起源自CHA或中结肠动脉。虽然此研究未发现多支胰背动脉，但有荟萃分析结果显示，1.7%的人群存在多支胰背动脉，多支胰背动脉可分别起源于不同血管，最常见的组合包括一支起源于脾动脉，另一支起源于GDA或SMA。因此，在钩突系膜内遇到额外搏动性血管时，应警惕胰背动脉多支变异可能［23］。Sharma等［24］系统评估了胰背动脉的起源变异及其在胰腺内的走行，发现胰背动脉起源自脾动脉的Ⅰ型最常见（58.2%），胰背动脉沿胰体背面向下走行，分为左右支，左支延续为胰横动脉并沿途与脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉及多条短胰支形成胰腺内动脉弓。Ⅱ型为胰背动脉起自SMA近端，向上走行至胰体背侧，分支模式类似Ⅰ型。Ⅲ~Ⅵ型分别起源自CHA（9.4%）、腹腔干（5.9%）、GDA等（图4）。亦存在21.7%的胰背动脉起源自胰腺背侧发出的钩突支，向右侧下行，进入钩突实质。胰背动脉的分支模式具有较大变异性，对胰腺手术中的血管结扎策略及术后出血风险防控具有重要影响。Yamane等［25］将胰背动脉的分支模式归纳为不受起源变异影响的四种分支类型，下支走行于脾静脉足侧，右支走行于肠系膜上静脉背侧，供应胰头部分，上支走行于脾静脉头侧，而副中结肠动脉样分支沿胰腺下缘走行。此分型方法具有相对稳定的胰背动脉分支走行模式，有助于术中快速识别各分支。值得注意的是，当胰背动脉缺如时，胰横动脉可起自GDA代偿供血，此时术中可能未见经典胰背动脉结构，进一步支持“胰背动脉胰横动脉互为功能代偿”的解剖学观点［26］。（五）胰十二指肠下动脉（inferiorpancreaticoduodenalartery，IPDA）变异IPDA是胰腺手术中需要关注的另一个重要血管，为胰头和十二指肠供血，其解剖变异可能影响手术策略。常见变异包括起源于SMA、rRHA或腹腔干。基于起源与分支不同，IPDA变异类型主要分为：A型，IPDA与第一空肠动脉形成共干，从SMA的左侧或背侧发出，穿过SMA后分为胰十二指肠下前动脉（anteriorinferiorpancreaticoduodenalartery，AIPDA）和胰十二指肠下后动脉（posteriorinferiorpancreaticoduodenalartery，PIPDA）；B型，IPDA直接从SMA的背侧独立发出；C型，AIPDA和PIPDA分别从SMA的不同部位独立发出，而非通过单一IPDA干［27］（图5）。有研究结果显示，我国人群39.9%的IPDA直接起自SMA，发出部位多位于SMA的6~9点位，另有60.1%的IPDA与第一空肠动脉共干发自SMA［28］。IPDA存在一种极罕见的变异（被归类为TypeD），其PIPDA起源于SMA发出的rRHA，而AIPDA起源于中结肠动脉［29］，IPDA主干甚至可能起源于SMA发出的rRHA。后壁起源的IPDA由于解剖位置深在，导致术中解剖难度增大［30］。二、手术策略（一）术前充分评估多排螺旋CT血管造影是目前评估胰腺手术中血管变异的“金标准”，三期增强扫描结合图像后处理技术可获得高分辨率的血管结构图像，识别肝动脉变异的灵敏度超过95%［31］。结合三维重建技术可更直观地展示血管起源、走行及其与肿瘤的关系，从而帮助外科医师设计个体化的手术路径。对于对造影剂过敏或肾功能损伤的患者，MRI血管成像是CT血管造影的补充选择，而数字减影血管造影由于具有侵入性，目前仅推荐用于复杂血管重建和介入治疗。已有研究探索了人工智能算法在影像学分析中的应用，通过深度学习识别CT血管造影图像中的血管走行和变异，实现自动标注和三维可视化［32］。（二）术中精准处理根据术前影像学检查的结果，结合术中探查情况，明确动脉变异类型，并在动脉起源及走行路径中精细解剖，以避免损伤重要血管。常见动脉变异对应的推荐手术入路及关键操作步骤见附表1。在rRHA和CHA起源异常、rGDA和IPDA后壁起源变异等情况下，宜优先采用SMA优先策略，必要时结合后方、左后方、右内侧或上方入路等不同入路。先游离十二指肠，充分暴露下腔静脉和左肾静脉，将其作为SMA根部的解剖标志，随后从SMA根部由尾侧向头侧沿右后侧解剖SMA，早期识别并悬吊可能存在的rRHA，同时结扎IPDA，最后完成钩突及肠系膜后方的淋巴结清扫，从而在胰颈横断前实现血管变异的精准评估与控制。胰腺手术中对于受累rRHA的处理，近年来的研究倾向于支持在肿瘤学切除边界允许的前提下尽可能保护rRHA［33］。一项系统综述分析结果显示，保留rRHA的策略与围手术期安全性并不相悖，而盲目切除rRHA可能会增加胆道缺血与肝实质低灌注相关并发症的风险［3334］。若术中探查发现血管边界清晰，术者评估可行R0切除，则可采用SMA优先入路，尽早识别rRHA起源，从起始部至肝十二指肠韧带对其进行全程精细解剖，避免牵拉、电凝损伤［3536］。若确需切除，则以端端吻合、转位吻合或静脉和动脉间置移植的方式进行血流重建是可行的方案［3738］。当rRHA近端受累而远端长度充足时，直接行端端吻合可建立最短、最直接的血流通道；若张力不可接受或吻合口靠近胰肠吻合口而担心发生胰瘘时，可将远端肝右动脉转接至GDA残端或共同肝动脉侧壁，减少受到胰瘘影响的风险［39］；当缺损较长时，可选择以大隐静脉、桡动脉或短段合成移植物，通过间置移植进行重建［4041］。若术中发生rRHA的意外损伤，立即行临时阻断试验评估侧支循环，必要时重建血管以避免肝脏及胆道缺血并发症。Alberici等［42］的研究发现，尽管rRHA的存在对患者的生存期并无显著影响，但会增加SMA切缘的R1切除风险。因此，对于存在rRHA变异的患者，应更加重视对SMA周围淋巴结、脂肪组织等结缔组织的清扫，术中需行更精细的解剖暴露和必要的血管重建。在胰体尾切除术中，术者需优先评估脾动脉的短支和长支，根据术中探查情况判断胰内动脉弓的分型以及胰背动脉与IPDA的关系，避免不必要的结扎以保留残余胰腺的血供。若IPDA起源于替代肝动脉，可通过临时阻断试验评估侧支循环是否充分，再决定后续操作［43］。在胰体尾部手术中常涉及脾动脉的分离和处理，尤其在保留脾脏的手术中。如果脾动脉完全嵌入胰腺实质内，Kimura术式的操作难度大，必要时需转行Warshaw术式简化操作以减少脾动脉变异带来的各种并发症风险。根据脾动脉的变异类型选择不同的手术入路，如胰上型适合上翻入路，沿胰腺上缘打开腹膜，在胃左静脉与脾动脉交叉点远端裸化脾动脉，完成早期结扎以减少出血。对于胰中型，则适合采用后路分离，先从胰腺后方暴露脾动脉可减少因建立胰后隧道而损伤脾动脉的风险。如需结扎脾动脉，则需考虑脾动脉根部与胰腺的解剖关系。如脾动脉根部无胰腺实质覆盖时，可直接结扎；如有覆盖，则需判断是否可通过精细操作暴露脾动脉，如可以则优先结扎脾动脉，否则可考虑先离断胰腺，再处理脾动脉。另外，术中彩色多普勒血流成像可在联合脾切除的胰体尾切除术中实时评估脾动静脉的血流状态，降低术中误伤脾动静脉的风险［44］。本文系统综述了肝动脉、GDA、脾动脉、胰背动脉等胰腺手术中需密切关注的动脉起源、走行与分支变异，并基于影像学评估和术中策略提出相应的处理原则。术前高质量的影像学评估是精准识别变异动脉的核心前提，在此基础上，需结合手术入路的科学选择与术中精细化解剖操作，以实现变异动脉的充分游离与安全暴露，而贯穿全程的个性化手术规划，更是保障手术精准性与安全性的关键所在。随着多中心数据的不断积累以及影像学与人工智能的深度融合，开发基于人工智能的个性化决策系统、加强多学科团队协作并探索新型血管保护技术是未来发展的重要方向，动脉变异不再只是解剖学中的“例外”，而将成为可预测、可模拟、可干预的关键变量，为胰腺手术精准、安全地实施与长期疗效带来新的提升空间。参考文献[1]YamamotoM,ZaimaM,YamamotoH,etal.Livernecrosisshortlyafterpancreaticoduodenectomywithresectionofthereplacedlefthepaticartery[J].WorldJSurgOncol,2017,15(1):77.DOI:10.1186/s12957-017-1151-2.[2]HiattJR,GabbayJ,BusuttilRW.Surgicalanatomyofthehepaticarteriesin1000cases[J].AnnSurg,1994,220(1):50-52.DOI:10.1097/00000658-199407000-00008.[3]MichelsNA.Neweranatomyoftheliveranditsvariantbloodsupplyandcollateralcirculation[J].AmJSurg,1966,112(3):337-347.DOI:10.1016/0002-9610(66)90201-7.[4]NoussiosG,DimitriouI,ChatzisI,etal.Themainanatomicvariationsofthehepaticarteryandtheirimportanceinsurgicalpractice:reviewoftheliterature[J].JClinMedRes,2017,9(4):248-252.DOI:10.14740/jocmr2902w.[5]IshigamiK,NishieA,AsayamaY,etal.Theprevalenceoftranspancreaticcommonhepaticarteryandcoexistingvariantanatomy[J].ClinAnat,2018,31(4):598-604.DOI:10.1002/ca.22957.[6]YanJ,FengH,WangH,etal.Hepaticarteryclassificationbasedonthree-dimensionalCT[J].BrJSurg,2020,107(7):906-916.DOI:10.1002/bjs.11458.[7]WuX,KangJ,LiuY,etal.Ararehepaticarteryvariantreportingandanewclassification[J].FrontSurg,2022,9:1003350.DOI:10.3389/fsurg.2022.1003350.[8]DesaiGS,PandePM.Gastroduodenalartery:singlekeyformanylocks[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2019,26(7):281-291.DOI:10.1002/jhbp.636.[9]NorthoverJM,TerblancheJ.Anewlookatthearterialsupplyofthebileductinmananditssurgicalimplications[J].BrJSurg,1979,66(6):379-384.DOI:10.1002/bjs.1800660603.[10]BonnelF,PujolJ,BarthélémyM,etal.Topographicalrelationshipsofthefirstpartoftheduodenum,gastroduodenalarteryandbileduct[J].AnatomiaClinica,1982,4(4):289-294.DOI:10.1007/BF01798558.[11]TodaT,KanemotoH,TokudaS,etal.Pancreaticoduodenectomypreservingaberrantgastroduodenalarteryutilizedinapreviouscoronaryarterybypassgrafting:acasereportandreviewofliterature[J].Medicine,2021,100(48):e27788.DOI:10.1097/MD.0000000000027788.[12]YounanG,ChimukangaraM,TsaiS,etal.Replacedgastroduodenalartery:addedbenefitofthe“arteryfirst”approachduringpancreaticoduodenectomy-acasereport[J].IntJSurgCaseRep,2016,23:93-97.DOI:10.1016/j.ijscr.2016.04.014.[13]KumarKH,GargS,YadavTD,etal.Anatomyofperipancreaticarteriesandpancreaticoduodenalarterialarcadesinthehumanpancreas:acadavericstudy[J].SurgRadiolAnat,2021,43(3):367-375.DOI:10.1007/s00276-020-02632-2.[14]OmoteharaT,NaitoM,HayashiS,etal.Commonhepaticarteryoriginatingfromsuperiormesentericarterywithreplacedrighthepaticartery[J].AnatSciInt,2021,96(4):568-571.DOI:10.1007/s12565-020-00599-z.[15]PasinatoG,PeltierJ,HavetE,etal.Fortuitousdiscoveryofasuperiorandposteriorpancreaticoduodenalarteryoriginatingfromtherightbranchofthehepaticarteryduringcadaverdissection[J].Morphologie,2025,109(365):100947.DOI:10.1016/j.morpho.2024.100947.[16]OkaharaM,MoriH,KiyosueH,etal.Arterialsupplytothepancreas;variationsandcross-sectionalanatomy[J].AbdomImaging,2010,35(2):134-142.DOI:10.1007/s00261-009-9581-0.[17]BokanRR,ShyamkishoreK,GawandePA.Variationsintheoriginofthesplenicarteryanditsclinicalimplications[J].MedPulseInternationalJournalofAnatomy,2017,3(1):15-18.DOI:10.26611/1001315.[18]FukadaM,MitsuiN,HoraguchiT,etal.Effectofdifferencesinvascularanatomyonsurgicaloutcomesofleftpancreatectomy:aretrospectivestudy[J].WorldJSurgOncol,2025,23(1):36.DOI:10.1186/s12957-025-03700-w.[19]MoraesDMV,GutierresA,ColleoniNetoR,etal.Anatomyofthesplenicartery:whatdoesthesurgeonneedtoknow?[J].RevColBrasCir,2022,49:e20223294.DOI:10.1590/0100-6991e-20223294-en.[20]中国研究型医院学会微创外科学专业委员会.腹腔镜脾部分切除术中国专家共识(2024版)[J].腹腔镜外科杂志,2024,29(12):889-895.DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2024.12.889.[21]陈小伍,王卫东,冯剑平,等.腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除[J].中国微创外科杂志,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