5.抗菌药物临床应用和管理实施细则

一、总则为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物应用水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的产生，减轻患者医药负担，依据国家相关法律法规、部门规章及规范性文件，结合我院实际情况，特制定本细则。本细则适用于我院所有涉及抗菌药物临床应用的临床科室、药学部门、检验部门以及相关医务人员。抗菌药物临床应用管理应遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则，坚持预防为主、防治结合，强化源头控制，落实分级管理，注重多学科协作。二、抗菌药物临床应用管理（一）抗菌药物的遴选与采购1.遴选原则：抗菌药物的遴选应基于临床治疗需要，参考国家及地方抗菌药物临床应用指导原则、诊疗指南，结合本院细菌耐药监测数据、药物安全性、有效性、经济性以及药品供应情况等综合因素。优先选择安全有效、价格合理、剂型适宜、临床必需的品种。2.采购管理：严格执行抗菌药物集中采购和备案采购制度。药学部门负责抗菌药物的统一采购、验收、储存和发放，确保药品质量。未经批准，任何科室和个人不得擅自购入、使用非本院采购目录内的抗菌药物。（二）抗菌药物分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。1.非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有处方权的医师均可根据诊疗需要开具。2.限制使用级抗菌药物：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在一定限制，需凭主治医师以上专业技术职务任职资格的医师处方或医嘱使用。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊并签名同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。紧急情况下，医师可以越级使用，但仅限于一日用量，并做好记录，事后需补办会诊手续。（三）抗菌药物处方与医嘱管理1.处方权限：医务部门应根据医师专业技术职务任职资格，授予相应级别的抗菌药物处方权。医师不得超越权限开具抗菌药物处方。2.处方规范：医师开具抗菌药物处方时，应详细询问患者过敏史，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及患者生理、病理情况，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》选用抗菌药物，明确剂量、用法、疗程。3.处方审核与点评：药学部门应建立健全抗菌药物处方审核制度，对处方的规范性、适宜性进行审核。定期组织开展抗菌药物处方点评工作，对不合理处方进行通报、干预，并将点评结果纳入医师绩效考核。（四）围手术期抗菌药物的预防性应用管理1.预防用药指征：根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、患者基础疾病等因素综合考虑是否需要预防性使用抗菌药物。2.药物选择与给药时机：应选择对可能的污染菌针对性强、有良好预防效果、安全、使用方便及价格适当的品种。给药途径大部分为静脉输注，在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。3.用药疗程：清洁手术预防性抗菌药物使用时间应控制在术前0.5-2小时（剖宫产手术除外），手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（五）特殊人群抗菌药物的应用管理对于肝肾功能不全患者、老年人、新生儿、婴幼儿、妊娠期和哺乳期妇女等特殊人群，使用抗菌药物时应格外慎重。医师应充分考虑药物对患者的潜在风险和获益，根据其生理、病理特点调整给药方案，并加强临床观察。（六）抗菌药物的联合应用管理抗菌药物联合应用应严格掌握指征，仅限于有明确联合用药指征的严重感染、混合感染、难治性感染等情况。联合用药应能达到协同或相加抗菌作用，减少单一药物剂量，降低不良反应发生率的目的。避免无指征的盲目联合用药。三、抗菌药物临床应用监测与评估（一）细菌耐药监测检验科应定期开展临床常见致病菌的耐药性监测，建立细菌耐药信息库，及时向临床科室和抗菌药物管理工作组反馈细菌耐药趋势和药敏结果，为抗菌药物的合理选用提供依据。（二）抗菌药物临床应用监测医院抗菌药物管理工作组应定期对全院及各临床科室抗菌药物的使用率、使用强度、DDD值、处方合格率、分级管理执行情况等指标进行统计、分析和评估，掌握抗菌药物临床应用动态。（三）临床应用合理性评估与持续改进根据监测数据和处方点评结果，定期对各科室、各医师抗菌药物临床应用合理性进行评估。对发现的问题进行通报，督促整改，并将评估结果与科室绩效考核、医师职称晋升、评优评先等挂钩，形成持续改进机制。四、监督与奖惩医院将抗菌药物临床应用管理工作纳入医疗质量管理考核体系。对在抗菌药物临床应用管理工作中表现突出的科室和个人给予表彰奖励；对违反本细则规定，不合理使用抗菌药物，造成不良后果或恶劣影响的，将视情节轻重给予相应处理，包括通报批评、经济处罚、取消处方权、直至追究法律责任。五、附则本细则由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。本细则自发布之日起施行。原有相关规定与本细则不符的，以本细则为准。讨论与展望抗菌药物的合理应用与管理是一项长期而艰巨的任务，需要医院各部门、全体医务人员的共同努力和持续投入。随着医学科学的发展和细菌耐药形势的变