改良Bacon手术技术操作标准总结2026

改良Bacon手术技术操作标准总结2026随着我国结直肠癌发病率逐年上升，保肛技术日趋成熟，患者的保肛意愿不断增强，对器官保留和功能保护的要求日益提高。“中国结直肠癌手术病例登记数据库”在线登记系统的研究报告（共收集72650例结直肠癌手术病例资料）显示，直肠癌手术占比为57.9%，而其中的中低位直肠癌手术占比为92.8%［1］。为提升保肛率、改善患者术后生活质量并降低吻合口漏等并发症发生率，外科医生始终在不断探索各类保肛术式。改良Bacon手术作为一种超低位保肛术式，由国内学者周锡庚等自1954年引入中国后，经多次改良，保留了肛提肌和肛提肌平面下的解剖结构，显著改善了术后肛门功能［2-3］。因该术式无需预防性回肠造口，且腹部无辅助切口并可降低吻合口漏及造口相关并发症的发生率，受到了外科医师的青睐。随着微创技术的成熟及患者保肛意愿的增强，近些年来开展单位及手术例数明显增加，相关的国内外文献亦逐年增多［4］。为了规范该手术方式，使其安全有效地快速发展，2025年，由中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会和中国抗癌协会NOSES专业委员会联合组织国内相关领域专家，共同讨论制定了《改良Bacon手术专家共识（2025版）》［5-6］。该《共识》从宏观与理论层面，明确了改良Bacon手术的定义、适应证、禁忌证及并发症处理等关键问题，为该术式的开展提出了临床实施指导意见。然而，由于改良Bacon手术尚未形成统一的操作规范，如外置肠管拖出的方式、与肛门固定的方法、二期外置肠管切除的技巧及围手术期护理措施等关键操作环节，缺乏具体的手术流程与标准。为进一步规范该术式的操作技术标准、加强手术质量控制、降低并发症的发生率，使更多低位直肠肿瘤患者从中获益，由中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会和中国抗癌协会NOSES专业委员会于2026年1—4月期间，再次组织国内相关领域专家，结合国内外文献及临床实践经验，共同讨论制定了《改良Bacon手术技术操作标准（2026版）》，旨在规范改良Bacon手术的操作流程，从术前准备、经腹及经肛操作路径、一期外置肠管固定、二期外置肠管切除缝合、外置肠管缺血坏死并发症处理及围手术期护理措施等方面进行了详细的阐述，以期为外科医师提供标准化、规范化及可行性的手术操作标准，从而保障该术式的手术效果、降低围手术期并发症发生率。一、改良Bacon手术适应证与禁忌证参照《改良Bacon手术专家共识（2025版）》中所描述的改良Bacon手术适应证与禁忌证［5］。适应证：（1）肿瘤距离肛缘<5cm、有较高吻合口漏风险的患者；（2）作为盆腔手术后并发症或盆腔放射性损伤并发症的补救性手术，适用于术后吻合口闭锁或严重狭窄、吻合口漏导致的慢性盆腔感染、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘以及需要重建肠管连续性的患者；（3）术中吻合失败、无法再次行器械或手工吻合的低位直肠癌患者；（4）临床分期为cT1~2N0M0及局部晚期cT3Nany或cT1~2N+，新辅助治疗降期后的低位直肠癌患者。禁忌证：（1）术前指诊提示肛门狭窄，且术中无法松解；（2）较严重的肛门功能不全，或术前有排便失禁症状；（3）术前影像学评估肿瘤侵犯肛提肌或侵犯肛门外括约肌者。二、术前准备与评估（一）术前肛门功能评估及特殊情况处理术前肛门功能的评估包括肛门指诊、影像学检查、直肠肛管测压、功能量表评估

［如低位前切除综合征评分（lowanteriorresectionsyndromescore，LARS）量表和韦克斯纳肛门失禁评分（Wexnercontinencegradingscale）量表等］［7-8］。（1）肛门指诊：可通过触诊评估肛门括约肌的张力及收缩功能，初步了解肛门功能，有助于判断肛门的收缩和舒张功能及评估保肛的难度和具体术式的选择；（2）影像学检查（如MRI）：可全面评价肛门括约肌的完整性，而术前肛门括约肌的完整性是控便功能的基础；（3）直肠肛管测压：通过评估肛门括约肌的静息压、收缩压及肛管高压区长度，有助于预测术后肛门功能恢复情况；（4）功能量表评估：包括LARS量表和Wexner量表等。合并肛门疾病的处理：（1）对于术前评估合并有肛瘘或痔等良性疾病的患者，建议在不影响标本离断和取出的情况下，暂时不予处理，二期切除外置肠管时根据具体情况酌情处理。（2）对于肛门括约肌肥厚、括约肌高压、肥胖合并直肠系膜肥厚者，可以尝试术前于肛门括约肌注射肉毒素，以防术后外置肠管嵌顿坏死。具体实施根据各个中心的实际情况及临床经验酌情选择。肉毒素注射推荐的具体时间和操作步骤为术前3d，于肛门外括约肌注射A型肉毒素；肉毒素粉针剂每支100U，用生理盐水稀释成25kU/L备用；用1ml注射器及其原配针头吸取肉毒素稀释液，于肛门缘旁开1cm处进针1.0~1.5cm，分别在截石位1、3、5、7、9和11点处的外括约肌，每点注入0.2ml；肛门括约肌特别肥厚者可分两层注射，第1层同前述，第2层换用25~27G细长针头，在肛门指检引导下，进针3~4cm，注射位点和每点注射剂量同第一层［9］。（二）肠道准备为保证术中操作顺利进行及防止术中污染引起的腹腔及肛周局部感染，患者术前应进行肠道准备，包括积极调整饮食结构、机械性肠道准备（mechanicalbowelpreparation，MBP），根据实际情况酌情选用口服抗生素（oralantibioticbowelpreparation，OABP）等形式进行肠道准备［10-11］。传统的术前饮食管理（术前3d半流质，术前1d全流质，禁食12h、禁水4h）易引发患者不适，并增加术后代谢紊乱发生率以及延长住院时间，因此，目前多提倡术前6h禁食，2h禁水［12］。三、手术操作平台选择与器械准备（一）腹腔镜手术操作平台优先选择腹腔镜手术操作平台。其优势在于普及性高、技术成熟、学习曲线相对较短、易于完成全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，

TME）手术及对盆神经的辨认与保护。有条件的医院可选用3D荧光腹腔镜操作平台。研究显示，在直肠癌手术中，3D腹腔镜平台相较于传统2D腹腔镜显示出多项优势，尤其在功能保护、手术效率和围手术期结果方面［13-14］。荧光腹腔镜成像技术、尤其是吲哚菁绿，已被广泛应用于判断肠管血运，以降低吻合口漏的发生率［15-16］。因此，有条件的医院可采用荧光腹腔镜来判断外置肠管的血运，以降低缺血坏死的发生率。（二）机器人手术操作平台机器人作为近年来国内新兴的手术操作平台，其独特的3D视角、高分辨率以及灵活的腕关节活动范围，有助于提高手术的精细分离能力，同时便于术者在术野暴露困难的情况下完成直肠侧方及前方的游离。一项纳入25458

例直肠癌患者的荟萃分析显示，机器人与腹腔镜和传统开放手术相比，在术中出血量、淋巴结清扫数量、中转开腹率以及术后住院时间等方面具有一定优势［17］。此外，许剑民牵头发表于JAMA杂志的REAL研究也表明，机器人手术操作平台在改善直肠癌预后方面具有显著优势［18］。因此，有条件的医院可优先选择机器人手术操作平台。（三）经肛手术操作器械准备经肛手术操作部分应以充分暴露肛门及肛管术野为主，可选择使用肛门手术拉钩、痔上黏膜环切钉合术（procedureforprolapseandhemorrhoid，

PPH）扩肛器、肛门盘状拉钩（lone-star拉钩）［19］或自制的肛门牵开器等器械以充分显露齿状线附近手术操作区域，便于局部肠管的精准切除与分离。器械选择方面可选用超声能量器械或者电外科器械。四、体位摆放及穿刺孔位置选择（一）麻醉及患者体位手术应在气管插管全身麻醉下进行，体位采用功能截石位，患者仰卧，将双腿置于腿架上。右侧大腿略外展，以便有利于术中操作，术中采用头低右侧倾斜位。腹腔镜手术患者体位摆放见图1。（二）术者站位经腹操作时，术者位于患者右侧，助手位于患者左侧，扶镜手位于术者左侧；经肛操作时，主刀和助手位于双腿之间。腹腔镜手术的术者站位见图2。（三）穿刺孔布局腹腔镜操作平台穿刺孔布局应遵循低位直肠癌根治术常用的5孔法。相比之下，减孔腹腔镜手术近年来逐渐被探索用于临床，旨在进一步减少创伤、改善腹壁美观效果并加速康复［20-21］。机器人操作平台穿刺孔布局建议参考《机器人结直肠癌手术专家共识（2025版）》［22］以确保机械臂活动空间充足，尽量减少机械臂碰撞风险。具体穿刺孔位置可根据术者习惯及患者体型、肿瘤位置等因素灵活调整。手术穿刺孔布局见图3。五、经腹操作步骤（一）探查与评估腹腔探查是肿瘤根治手术中的关键环节，目的在于明确腹腔内是否存在转移灶以及评判重要的解剖结构，从而评估手术的可行性并制定手术方案。探查应重点评估肠管的长度及系膜的肥厚程度、长度和张力，以判断经肛门拖出标本的可行性，并决定是否需要游离结肠脾曲。（二）Toldt间隙的建立采用中间入路：女性患者先进行子宫悬吊；助手提起乙状结肠及系膜呈扇形展开；术者在右侧直肠旁沟处切开膜桥，显露左侧Toldt间隙（图4）。主刀使用超声刀或电钩向左侧逐步分离，可见腹主动脉前方肾前筋膜表面的肠系膜下神经丛，以及其左侧的输尿管和生殖血管。（三）淋巴结的清扫及结肠脾曲的游离在充分拓展左侧Toldt间隙后，沿肠系膜下神经丛向头侧分离可显露肠系膜下动脉根部，清扫第253组淋巴结（图5）。此时，需注意避免损伤十二指肠。术中根据左结肠动脉发出位置的高低和结肠系膜的张力情况，综合评估是否保留左结肠动脉。为获得足够的结肠长度便于拖出，术中根据乙状结肠的长度酌情选择游离结肠脾曲。文献显示，脾区游离后可获得（5.8±3.7）

cm的额外肠管长度［23］。（四）TME直肠前方的游离，应于腹膜反折上1cm弧形切开腹膜反折，沿邓氏筋膜前方游离显露精囊腺或阴道后壁，横断邓氏筋膜进入其后方间隙继续游离［24］。直肠后方的游离，应紧贴直肠固有筋膜进行，避免损伤左、右侧腹下神经。在骶骨3~4水平切开直肠骶骨筋膜，进入肛提肌上间隙，沿此间隙继续向尾侧分离，离断肛管后方连接尾骨与肛管之间的肛尾韧带和肛提肌裂孔周边与直肠周围连接的裂孔韧带，分离至肛提肌裂孔并进入内外括约肌间隙［25-26］。直肠后间隙的游离、直肠前方间隙游离和直肠侧方间隙游离见图6、图7和图8。（五）肠系膜的裁剪肠系膜的裁剪是手术过程中的重要步骤，系膜的裁剪直接关系到拖出肠管的血供和张力，是预防术后外置肠管缺血坏死等严重并发症的关键环节。如果系膜被过度牵拉、扭转或存在张力，其内的血管（尤其是边缘弓）也会被牵拉、变细甚至痉挛，可能导致外置肠管肠壁缺血甚至坏死。树立“肠管与系膜等长”的理念，在保证不伤及边缘血管弓的前提下尽量松解系膜，裁剪线应呈扇状或弧形，而非直线，这能最大程度地保留边缘血管弓的完整性，同时增加系膜的“展幅”［27-28］。裁剪过程始终要与肠管走行方向平行，切忌在裁剪的过程中向肠管方向偏离。肠系膜的裁剪见图9。经腹操作完成后，建议关闭盆底腹膜，减少由于盆腔炎性病变累及腹腔的风险，并避免外置肠管脱垂。六、标本离断方式在完成腹腔TME后，标本离断的方式是重要的操作步骤之一，不仅涉及肿瘤远端切缘的安全性及操作的可行性，而且对患者术后肛门功能的恢复起到重要作用。根据肿瘤位置、大小、骨盆解剖条件及专家经验，标本的离断可分为以下3种类型，术者应在术前基于高分辨率增强MRI和直肠指检等检查，对肿瘤情况进行准确判断，以便做出个体化选择。（一）Ⅰ型（经肛逆行离断型）主要适用于肿瘤下缘距肛缘1~3cm、无法经腹或外翻直视下安全离断肿瘤的患者。为了遵循术中操作的无菌和无瘤原则，根据肿瘤与齿状线的位置关系及荷包缝合的可行性，Ⅰ型进一步再分为两个亚型。1.Ⅰa型（肿瘤封闭型）（图10A）：主要适用于肿瘤下缘位于齿状线上方，术中能够荷包缝合封闭肿瘤远端肠腔的患者。操作步骤：充分扩肛后置入经肛操作平台，在肿瘤下缘1cm处，用2-0或3-0可吸收滑线全层荷包缝合以封闭肠腔，确保无瘤原则。缝合深度以穿透肠壁全层为宜，过浅易导致荷包撕裂、肠腔封闭不严。荷包缝合后，以大量碘伏盐水反复冲洗远端肠腔。于荷包缝合远端1cm处依次切开直肠黏膜、黏膜下层及肌层（内括约肌），进入内外括约肌间隙。遵循“后方优先、侧方拓展、前方最后”的原则，逐步向上游离，最终与经腹TME平面会师。会师后经肛拖出标本，于肿瘤上方5~8cm处切断肠管，移除标本，缝合固定外置肠管。2.Ⅰb型（肿瘤隔离型）（图10B）：主要适用于肿瘤下缘累及齿状线或附近肿瘤，术中无法完成荷包缝合封闭肿瘤远端肠腔的患者。操作步骤：可先于肿瘤下缘1cm处做预切线，然后在肿瘤对侧依次切开肛管黏膜、黏膜下层及内括约肌，直接进入内外括约肌间隙。待充分游离出1~2cm空间后，再尝试做荷包缝合以封闭肠腔，若此时仍无法荷包缝合，则可置入一小纱布块以隔离肿瘤，直视下完成肿瘤的离断。该方式对无瘤原则要求较高，凡接触过肿瘤的器械必须立即更换，术者手套若接触肿瘤亦需及时更换。游离过程中需全程注意辨认“曲张的静脉丛”（齿状线标志）及前方“白色环形的直肠尿道肌”，以前列腺或阴道壁的网状血管为解剖指引，在邓氏筋膜后间隙内精准游离，避免尿道或阴道损伤。无论采用何种经肛操作方式，近端乙状结肠拖出前均需常规检查标本，确认远端切缘及环周切缘的安全性，必要时快速冰冻确定切缘阴性。（二）Ⅱ型（经肛外翻离断型）主要适用于肿瘤下缘距肛缘3~5cm，肿瘤环周直径<3cm的患者。优点在于可在直视下精准判断切缘位置，避免腹腔内闭合器离断带来的切缘阳性风险，操作技术相对易掌握，缺点在于部分患者可能标本外翻困难或者外翻不足，导致无法经肛离断或离断困难。操作步骤：腹腔镜或机器人平台完成经腹TME，游离至括约肌间隙，裸化肠管及裁剪系膜至肿瘤近端10cm预切线处，直线切割闭合器于预切线处闭合离断直肠，闭合线近端及远端使用碘伏纱布消毒；会阴组医师消毒铺巾，缓慢轻柔扩肛到4~5指，经肛送入有齿卵圆钳轻柔夹持肿瘤近端闭合线及裁剪后的直肠系膜，将已游离的直肠及系膜缓慢匀速外翻拖出肛门外，确定肿瘤及远端1~2cm预切线后，使用纱布包绕直肠及肿瘤，大量碘伏盐水冲洗直肠及肛周隐窝，直视下于肿瘤下缘1~2cm处环形切开肠壁全层，移除标本（图11）。使用电刀灼烧残留的直肠黏膜以便于更好地形成局部粘连。此过程需严格遵循无张力原则，切忌暴力牵拉，避免撕裂导致肿瘤破裂或肿瘤细胞脱落种植的可能。（三）

Ⅲ型（经腹顺行离断型）该型临床应用较少，主要适用于肿瘤下缘距肛缘3~5cm，体质指数>28kg/m2或肿瘤环周直径>4cm的患者。优点在于全程在腹腔镜或机器人视野下完成直肠游离与离断，可有效避免因经肛过度牵拉或盲目操作导致的括约肌纤维撕裂，致肛门功能受损；缺点在于无法准确定位肿瘤下缘，可能会有切缘安全距离不足等风险。操作步骤：在腹腔镜或机器人平台下完成TME至肛提肌裂孔水平，术者或助手应经肛行直肠指诊，以确认肿瘤下缘位置。若确定远端肠管已充分游离至肿瘤远端2cm处，可使用45mm或35mm旋转头腔镜直线切割闭合器，于肿瘤下缘1~2cm处垂直或略倾斜闭合并离断直肠。击发闭合器前，应再次通过指诊判断肿瘤下缘与闭合器钉仓的距离，以避免因“盲切”或闭合器角度不当导致的切缘阳性或吻合口张力不均。离断肿瘤及直肠后，助手使用圆柱形碘伏纱布经肛顶住直肠残端使其保持一定的张力，术者使用超声刀或电钩离断远端闭合线使直肠残端充分敞开，再经肛门置入腔镜保护套或硬质切口保护套，将近端乙状结肠、直肠及肿瘤缓慢、匀速、轻柔地经肛门拖出，并于肿瘤上方5~8cm处离断肠管（图12）。若肿瘤巨大或系膜肥厚而难以经肛拖出标本，也可选择经腹切口取出标本，离断标本后再将乙状结肠经肛门拖出。术中使用电刀经肛灼烧残留的直肠黏膜，便于更好地形成局部粘连。七、一期外置肠管固定方式完成近端乙状结肠拖出后，为防止肠管回缩并维持适宜的长度（约5cm），需将外置肠管与肛周组织进行缝合固定。根据固定方式的不同，主要分为一针法与多针法两种［29］。无论采用何种固定方式，其核心目的均在于实现肠管的牢固固定，同时尽可能减轻患者术后疼痛，预防肠管回缩或血运障碍等并发症的发生。1.一针法：该方法主要适用于外置肠管留置较长且腹内段无张力的患者。操作步骤：术中采用3-0可吸收缝合线或4号丝线，确认肠管无扭转及张力后于外置肠管的浆肌层做一针缝合固定于肛周皮肤（3点或9点）（图13A）。打结时不宜过紧，以防术后因缝线切割皮肤或局部张力过大引起肛周皮肤疼痛。该方法的优势在于操作简便快捷并缩短手术时间，可有效减轻术后疼痛。2.多针法：该方法主要适用于外置肠管留置较短或游离脾区后腹内段结肠及系膜仍然有一定张力的患者。操作步骤：术中采用3-0可吸收缝合线或4号丝线，分别于肛管截石位2、5、7、11点钟方向，将外置肠管的浆肌层与肛管间断、对称缝合固定4针（图13B）。在此基础上，可根据是否接受过放疗、肠管拖出长短（局部有无张力）及系膜肥厚程度，在每个象限之间酌情增加一针或多针加固缝合，以确保固定牢靠、受力均匀，防止因局部张力过高导致肠管撕脱或回缩。在系膜侧缝合时，需特别注意进针深度与角度，避免伤及系膜内血管，引发系膜血肿，影响肠管血运。缝合完毕后，应检查各固定点张力是否均匀，有无局部血肿或肠壁撕裂情况，并确认外置肠管血运情况。无论采用何种固定方式，应遵循以下原则：（1）充分扩肛：拖出前应行充分扩肛，以降低括约肌张力，减轻对拖出肠管的机械压迫，降低术后缺血坏死风险；（2）无张力拖出：固定前必须确保近端肠管已充分游离（必要时游离结肠脾曲），在无张力状态下拖出体外，这是预防外置肠管回缩及血运障碍的关键；（3）血运良好：固定后应仔细观察外置肠管颜色，必要时切开脂肪垂检查渗血情况，近年来，荧光显像技术的应用为评估肠管血运提供了有效手段；（4）个体化选择：固定方式的选择需综合考量患者体质指数、系膜肥厚程度及术前是否接受过放疗等因素，不应拘泥于固定针数。以上两种固定方式在临床实践中均被证实安全有效，可根据术中具体情况合理选用。核心在于通过牢固固定，最大程度降低并发症发生率，保障患者术后的肛门功能和生活质量。八、二期外置肠管切除方式（一）手术时机选择改良Bacon手术为分阶段保肛术式，二期外置肠管切除的时机选择直接关系到愈合质量与并发症风险。根据《改良Bacon手术专家共识（2025版）》推荐，二期切除时机应结合患者个体情况综合判断：对于常规行改良Bacon手术的患者，二期外置肠管切除可考虑在一期手术后10~15d进行［5］。该时间窗可为局部结肠与肛管的自然愈合提供足够时间，同时避免因间隔过长而延长肛门失禁状态持续时间，影响患者生活质量。由于放疗可导致肠管及盆腔组织血运改变以及纤维化和愈合能力下降，建议在一期手术后3~4周或适当延期后进行二期切除。适当延长间隔时间有助于局部组织形成更牢固的粘连，降低吻合口张力，减少肠管回缩及吻合相关并发症的发生风险。（二）操作步骤与技术要点二期手术应在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行，患者取截石位或折刀分腿位。充分显露肛周及会阴部术野，常规消毒、铺巾，确保术区清洁无菌。切除前应仔细观察近端乙状结肠与肛管的粘连愈合情况。良好的粘连是二期切除后防止吻合口漏的关键，须确认外置肠管无缺血坏死、局部无感染征象且粘连牢固后，方可进行后续操作（图14）。在愈合线远端0.5~1.0cm处切开肠管浆肌层，沿该平面完整离断肠管（图15A）。目的在于保留足够的肠管长度用于吻合，同时避免近端肠管留置过少而影响吻合口质量。操作过程中注意动作轻柔，避免过度牵拉或损伤周围已粘连的组织，维持局部解剖结构的完整性。使用3-0可吸收线将肠管间断缝合固定于肛管周围（图15B）。可吸收线可减少术后异物残留，降低局部刺激及感染风险；缝合时应确保固定牢固、张力适宜，防止外置肠管回缩。缝合后使肠管断端形成喇叭口状结构。该形态有利于术后定期扩肛，可有效避免因瘢痕挛缩导致的吻合口狭窄。九、外置肠管坏死的危险因素及分型外置肠管缺血坏死是改良Bacon手术特有、且较为严重的并发症之一，文献报道其发生率为10%~20%［30-31］。为了做到精准预防和及时处理，我们针对外置肠管缺血坏死的危险因素及坏死类型进行分型及针对性的处理。（一）外置肠管缺血坏死的危险因素影响外置肠管缺血坏死的主要危险因素包括：（1）患者自身因素：如肥胖、肠系膜肥厚、全身性血管疾病、新辅助放化疗史及糖尿病等；（2）手术相关因素：如术中系膜张力过大或扭转、边缘血管弓损伤等；（3）术后护理因素：如患者术后体位不当压迫外置肠管、术后疼痛导致括约肌持续痉挛影响肠管血运等［31］。（二）

外置肠管缺血坏死的分型为便于对缺血坏死的肠管进行分类管理并实施针对性处理，将外置肠管缺血坏死分为4种类型。1.Ⅰ型（点片状缺血坏死型，图16A）：外置肠管肠壁呈点状或片状缺血坏死，肠管连续性及形态完整，肠壁弹性良好。处理方法：无需特殊处理及临床干预。2.Ⅱ型（节段坏死型，图16B）：外置肠管肠壁呈节段性坏死，肠管的连续性完整但呈现截断样改变，肛缘处肠管血运和色泽及形态正常。处理方法：切除失去活力的肠管，减少毒素吸收及患者不适。3.Ⅲ型（肛管水平坏死型）：根据坏死程度和临床表现进一步分为Ⅲa和Ⅲb两个亚型。Ⅲa型（图16C）：外置肠管部分坏死至肛管水平，肠管连续性至肛管处完整无缺损，且无临床症状和体征，影像学检查无异常。治疗方法：暂给予禁食，抑制肠道蠕动，减少粪便排出及稀便形成。Ⅲb型（图16D）：外置肠管部分坏死至肛管水平，肠管连续性至肛管处不完整，肠壁出现部分缺损，伴有临床症状和体征，影像学检查提示盆腔局限性积液，腹腔未见异常。治疗方法：行回肠或横结肠造口控制感染源，切除坏死肠段，局部冲洗引流，并留置肛管预防吻合口狭窄。4.Ⅳ型（腹内段坏死型，图16E）：外置肠管渐进性坏死至盆腔，肠管连续性中断，坏死肠壁失去活力并变得薄弱，可发生肠壁破裂穿孔，导致肠道内的细菌和毒素漏入腹腔，出现弥漫性腹膜炎症状和体征。处理方法：立即行腹腔探查，评估腹腔污染情况，根据探查所见选择乙状结肠永久性造口，或再次行改良Bacon手术保肛，并进行盆腔冲洗引流。十、吻合口狭窄的预防与处理措施吻合口狭窄的定义为：结肠-肛管吻合处食指或12mm电子结肠镜镜身通过时存在明显阻力［32］（图17）。据文献报道，吻合口狭窄的发生率为1.4%~25.9%［33-34］。狭窄的原因则可能与局部感染、吻合口分离及放射性肠损伤等有关［35］。二期外置肠管切除术后早期进行吻合口扩张，可有效降低吻合口狭窄的发生。故建议，自二期切除重建术后2周开始进行吻合口扩张。具体操作步骤：将食指插入肛门至第2指关节反复扩张5~6次，1~2min/次，至术后3~6个月。若术后出现吻合口狭窄，通常先采取保守治疗，在扩肛的同时，通过补充水分、膳食纤维和容积性泻剂来促使大便排出［36-37］。十一、术后护理措施（一）饮食护理一期术后因外置肠管存在，患者多处于肛门失禁状态。为减轻频繁排便所致不适，建议采用无渣或少渣饮食。二期切除外置肠管后，遵循流质-半流质-软食-普通饮食的阶梯过渡原则，早期以低渣饮食为主［38］。并辅以温生理盐水100~200ml不保留间断灌肠，以减少不自主排便次数及排便量。（二）体位与活动护理一期术后建议患者白天休息时采用功能截石位（图18A），夜间以侧卧位（图18B）为主［39］。避免臀部受压及过度夹腿，防止外置肠管受压而影响血运。术后应尽早下床适度活动，促进胃肠功能恢复，降低深静脉血栓形成、肺部感染等卧床相关并发症风险［40］。同时避免剧烈运动、下蹲及腹压骤增等动作，防止牵拉外置肠管。（三）局部皮肤与外置肠管护理患者排便后及时以温生理盐水冲洗肛周及外置肠管，保持局部清洁干燥，必要时辅以红外线理疗，改善局部血液循环。可使用皮肤保护膜、氧化锌软膏等隔离粪水刺激，预防肛周糜烂及皮炎。外置肠管采用凡士林纱布或生理盐水湿纱