08.一例PCI术后老年患者心脏康复的个案护理

一例PCI术后老年患者心脏康复的个案护理xxxxxxxxxxxxxxxxx指导老师：xxx目的与背景A病例介绍B护理过程C心脏康复处方D目录E总结01目的与背景Thepurposeandthebackground背景急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死[1]。急性心肌梗死(AMI)起病急是一种威胁生命的严重冠心病[2]。PCI术目前作为急性心肌梗死的首选治疗方法，可有效改善病人心肌灌注、实现血管再通[3]。PCI术应用将急性心肌梗死住院死亡率降至4%左右。起病急病情重心脏康复心脏康复：是指应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者改善生命质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生[4]。心脏康复将给于心梗患者完全地战胜心血管死亡必须的（预防）措施，（保健）知识和行为方式。运动疗法：是现代心脏康复程序中对心脏疾病二级预防的一个重要组成部分[5]。运动疗法利于降低因心血管疾病而死亡的风险[6]。目的将前期老年护理理论知识与临床相结合个体化心脏康复指导促进病人康复02病例介绍Casedescription

病例介绍一般资料现病史：患者3天前因情绪激动出现胸闷、心前区紧缩感，伴有肩胛痛、双上肢刺痛；2天前再次因情绪激动出现上述症状，未予以重视。10h前患者无明显诱因下再次出现胸闷、肩胛痛、双上肢刺痛感，持续两小时，伴恶心遂送我院急诊就诊。姓名：曾弘渭性别：男年龄：70岁入院时间：2017年10月24日主诉：反复胸闷3天，加重10小时个人史：吸烟30余年，20支/日诊断：冠心病急性下壁心肌梗死

高血压病3级（很高危组

）

糖尿病（分型待查）既往史：高血压病2年，未规律服药

多次测血糖升高，未诊治32110月23日21:05出现胸闷、肩胛痛、双上肢刺痛感、持续两小时，伴恶心，遂送当地社康医院就诊，查心电图示：急性下壁心肌梗死22:00遂送我院急诊就诊，查心电图示：窦性心律、急性下壁心梗、二度I型房室传导阻滞，考虑急性下壁心肌梗死22:55遂送DSA室行急诊CAG术+PCI术，植入支架1枚，10月24日00:05为进一步诊治收入CCU发病经过护理评估1—老年综合症（SPICES）筛查SPICES具体表现评估结果睡眠状况自然入睡，每天可睡7h，醒后无疲惫无进食问题洼田饮水测试（1级），入院时食欲减弱，后期食欲正常无尿便问题无尿管23/10～26/10患者三天未解大便无便秘意识障碍清楚、清晰，思维活动正常，语言流利，表达准确、到位，健谈无跌倒迹象活动自如，Morse跌倒评分35分有，中度风险皮肤问题较干燥，Braden评分20分，BADL评分70分无压疮风险、中度依赖评估项目评估依据及结果循环系统心前区无隆起，无震颤。心界不大，律齐，未闻及杂音，HR83次/分，BP138/90mmHg。二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。心功能I级（Killip分级），精神稍倦，偶有胸闷、胸痛0分、无心悸，无恶心呕吐、无耳鸣，无下肢浮肿神经系统意识清醒、GCS评分：15分（正常）、MMSE：30分（正常）、肌力评估：4级呼吸系统胸廓对称，R20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音消化系统腹部平软、无压痛，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约2～3次/分人际关系家庭和谐、子女孝顺、家人照顾经济状况享受医保心理状态乐观、开朗、健谈护理评估224/10门诊PCI术后4h26/1027/10肌钙蛋白Iug/L（0-0.034）＞80.048.810.75.09肌酸激酶同工酶(CK-MB)U/L（1.5-15）18179.620.13.92糖化血红蛋白%（4.0-6.0）8.06.0B型钠尿肽前体测定pg/ml（＜125）401.7471.282.3白细胞计数（WBC）E+9/L（3.5-9.5）16.0715.2711.09.0甘油三酯mmol/L（0-1.70）2.022.0总胆固醇mmol/L（0-5.72）6.135.70高密度脂蛋白胆固醇mmol/L（0.91-1.55）0.790.9低密度脂蛋白胆固醇mmol/L（0-3.64）4.664.0实验室检查辅助检查1I、avL、V4、V6：ST段压低，T波双向II、III、avF：

ST段抬高、病理性Q波、T波倒置I、avL、V4、V6：ST段压低，T波双向II、III、avF：

ST段抬高回落、病理性Q波、T波倒置辅助检查224/10心脏B超示：1、左室下壁、后壁心肌病变2、二尖瓣口血流E/A比值降低3、左室舒张功能减低，收缩功能正常3、LVEF60%24/10胸部正位片示：1、双肺纹理稍增强2、卧位心影增大抗血小板聚集拜阿司匹林片替格瑞洛片调节血压培哚普利叔丁胺片调节血脂瑞舒伐他汀钙片护胃雷贝拉唑钠肠溶片减轻心肌耗氧美托洛尔缓释片调节血糖二甲双胍片用药评估03护理过程Thenursingprocess护理诊断排序护理诊断（P）相关性(E)护理依据(S)1胸闷、胸痛与心肌缺血坏死有关胸闷、肩胛痛、双上肢刺痛感2活动无耐力与心输出量减少有关24/10PCI术后绝对卧床休息，肌力评估：4级3便秘与环境的改变、卧床、肠蠕动减慢有关23/10～26/10患者三天未解大便，肠鸣音减弱，约2～3次/分4血糖升高与糖代谢紊乱有关24/10查糖化血红蛋白8.0%，BMI25kg/m²5潜在并发症心衰、心律失常、DVT的风险、出血倾向、跌倒的风险24/10绝对卧床休息，PCI术后、使用双抗、降压药物、Morse跌倒评分35分6知识缺乏对疾病与治疗缺少了解，吸烟30余年，20支/日老年人，教育程度：中专护理诊断1－胸闷、胸痛与心肌缺血坏死有关护理依据胸闷、肩胛痛、双上肢刺痛感护理目标胸闷、肩胛痛、双上肢刺痛感症状消失护理措施吸氧：予中流量持续吸氧3L/min；遵医嘱予扩管、抗血小板聚集、调脂等治疗；保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定情绪，了解情绪激动的原因，开导患者并做好家属的沟通，减少心肌耗氧；密切观察患者胸闷、胸痛及放射痛的部位、性质及持续时间，予心电监护监测，准确记录出入量；加强生活护理及巡视、加强防跌倒措施的落实，防止意外发生；护理评价25/10未诉胸闷、肩胛痛、双上肢刺痛感护理诊断2－活动无耐力与心输出量减少有关护理依据24/10PCI术后绝对卧床休息，肌力评估：4级护理目标肌力评估：5级护理措施24/10绝对卧床期间，指导患者床上翻身、将日常物品放于易取放的位置，协助取半卧位或端坐位洗漱或进食，20～30min/次、3次/天；指导踝泵锻炼：跖屈、背伸，每个动作保持10s，20下/次，3次/天，多做自主运动，防止DVT形成；25/10下午转入普通病房，遥测监护，指导床边活动，15～20min/次、3次/天；26/10患者在病室、病区活动，以缓慢步行为主，5～10min/次，间歇运动，遥测监护，心率控制在70～80次/分；指导患者“三个半分钟”，加强防跌倒；护理评价26/10肌力评估：5级护理诊断3－便秘与环境的改变、卧床、肠蠕动减慢、全身乏力有关护理依据23/10～26/10患者三天未解大便，肠鸣音减弱，约2～3次/分护理目标患者能1-2天解大便一次护理措施23/10-26/10患者三天未解大便，体查：腹部平坦，无包块，予环形腹部按摩15min，以促进肠蠕动，并指导顺时针按摩，3次/天，15～20min/次；饮食中增加膳食纤维如：五谷杂粮、绿叶菜、水果等等；患者心功能I级，指导其饮水量1000～1500ml/d，每次喝少量，分多次饮水；指导患者养成每日晨起定时排便的习惯；护理评价26/1022:00在护士的协助下入厕解黄色软便一次，约100～200g,之后1次/d护理问题4－血糖升高与糖代谢紊乱有关护理依据24/10查糖化血红蛋白8.0%，BMI25kg/m²护理目标血糖控制在正常范围内护理措施26/10遵医嘱予内分泌科会诊，处理：糖尿病饮食；监测空腹、三餐后及睡前血糖；完善OGTT及C-P释放试验监测；饮食干预：三宜：五谷杂粮，豆类及豆制品，如荞麦面、燕麦片等；多种微量元素及食物纤维，以低糖、低淀粉的食物或粗粮以及蔬菜等做主食，降低血清胆固醇及甘油三酯；三不宜：各种含糖量高的食物（蜜饯、汽水、甜面包、糖制糕点）、含高胆固醇的食物及动物脂肪（蛋黄、肥肉、动物内脏）、不宜饮酒；遵医嘱按时服用降糖药物，并观察服药后反应；减轻体重，定期随诊内分泌科，定期监测血糖，每三个月复查糖化血红蛋白；随身装糖块或小饼干等零食，如发现头晕、冒冷汗等低血糖反应时立即食用；护理评价27/10糖化血红蛋白：6.0%护理依据服用双联合抗血小板药物护理目标全身无出血发生护理措施遵医嘱正确服用抗血小板药物；观察有无恶心、呕吐、头痛等神经系统症状；观察患者口腔黏膜、咯血、尿血、便血等呼吸、消化、泌尿系统症状；避免碰撞并定期复查凝血指标；PCI术后指导患者右手腕部伸直制动，密切观察穿刺处有无出血、血肿，指端末梢循环情况、桡动脉搏动、皮肤温度、颜色及疼痛感。逐步放气，止血腕带气囊放气2ml/2h，共4次。护理评价患者全身无出血发生护理问题5－潜在出血倾向的风险护理问题6－知识缺乏护理依据老年人，教育程度：中学、MMSE：30分，吸烟30余年护理目标掌握服药时间、剂量，定期门诊复查，戒烟护理措施健康宣教：告知病人和家属常用药物的作用、副作用及疾病的相关知识；避免诱因：过度劳累、情绪激动、饱餐、饮食不当、用力排便、寒冷刺激；预防感冒，注意保暖；戒烟：建议出院后咨询戒烟门诊，循序渐进的由多到少的逐渐戒烟；遵医嘱予按时服药；定期复查：出院1w后门诊复查；定期复查血糖、血脂、血压；如有不适，随时就诊；康复指导：遵循出院康复计划；护理评价27/10出院时，患者及家属基本了解疾病相关知识，已掌握服药时间、剂量，住院期间未吸烟SPICES入院日出院日睡眠状况正常正常进食问题正常正常尿便问题无尿管23/10～26/10患者三天未解大便正常正常意识障碍正常正常跌倒迹象活动自如，Morse跌倒评分35分Morse跌倒评分15分皮肤问题较干燥，Braden评分20分，BADL评分70分BADL评分100分出院评估出院宣教04心脏康复处方Cardiacrehabilitationprescription功效药名剂量用法（口服）抗血小板聚集拜阿司匹林片替格瑞洛片0.1g90mg1次/日2次/日调节血压培哚普利叔丁胺片8mg1次/日减轻心肌耗氧美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片95mg47.5mg1次/日qd4pm调节血脂瑞舒伐他汀钙片20mg每晚一次调节血糖阿卡波糖片二甲双胍片50mg0.5g早餐中2次/日护胃雷贝拉唑钠肠溶片10mg1次/日抗心绞痛硝酸甘油片0.5mg必要时（舌下含服）心脏康复—药物处方75%慢速上下楼梯15～20min/次3～4次/天室外运动：散步15～30min/次2～3次/天心率大约为症状限制性心率的50%（75次/分）心脏康复—居家处方如果患者感觉胸闷或胸痛等症状，应立即停止运动心脏康复—其他处方

心理干预：保持愉快平稳的心情，避免紧张、焦虑、过度兴奋、抑郁、情绪激动，指导家属对病人理解宽容及安慰。

生活方式指导：保持规律的生活作息，坚持每天运动；每天早睡早起，保证睡眠时间与睡眠质量，7-8h/天；恢复性训练—六分钟步行试验六分钟步行试验28/11（出院后一个月）→香港大学深圳医院实验前:BP：117/75mmhgHR：72次/分实验后:BP：139/89mmhgHR：88次/分运动方式运动种类运动强度运动时间运动频率有氧运动快步走、跑步、踏车、游泳、台阶训练及心脏康复操目标心率97-120次/分，Borg评分11-12分10-15分钟3～5次/周，鼓励每天运动肌力训练举哑铃、杠铃、做弹力带操Borg评分11-12分单组运动重复8-10次*每次8-10组肌群2-3次/周柔韧性训练静态拉伸法（运动后放松训练）有拉伸感觉而无明显疼痛5分钟2-3次/周，鼓励每天运动平衡功能徒手训练、体操球、平衡垫5分钟2-3次/周运动过程中注意用力时呼气，放松时吸气，不要憋气心脏康复—运动处方05总结Summedup通过对本个案的跟进护理，将前期的理论知识运用于临床，积累了知识和经验，充分体现了护理干预的成效；历经三个月住院总护士，跟随医生诊疗过程，使我对病情分析评估能力、系统化分析能力、评判思维处理能力、病情整体判断能力大大提高；耐心细致，用心对待每一位患者，做到病房与家庭康复相结合的延续性护理，让老年患者更好地回归社会，提高生活质量；总结康复一个人，幸福一个家参考文献[1]王晓芳.影响急性心肌梗死预后的相关因素．河北医