16.一例双腔ICD植入术合并心力衰竭患者的护理

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx一例双腔ICD植入术合并心力衰竭患者的护理个案汇报—目录前言1术后护理42出院随访5术前护理3总结6病例介绍ICD是一种能终止危及生命的室性快速心律失常的一个多功能、多程控参数的电子装置。通过植入心内膜的电极感知室性心动过速或心室颤动，然后发放抗心动过速起搏(ATP)或20～30J的除颤能以终止快速室性心律失常。埋藏式心律转复除颤器(ICD)适应症

ICD结构脉冲发生器导线ICD的功能感知（感知心房和心室局部心电信号）1检测（根据程序设定的心率区间对感知的信号进行分类）234终止室性心动过速（VT）或心室颤动(VF)起搏治疗心动过缓和（或）心脏再同步化治疗病例介绍—基本资料基本资料卢家梁，男，68岁，住院号：389822主诉胸背部疼痛9月余，胸闷、心悸半月现病史10-13：因“胸闷、心悸半月余，间中伴头晕，呈天旋地转样，持续约十几秒钟”入院10-16：24h动态心电图示：频发多形性室性早搏（13.6%）10-23：行埋藏式心脏复律除颤器植入术10-27：突发急性左心衰，经抢救治疗病情好转后予抗心衰治疗既往史高血压病史20余年。有“高血压性心脏病”病史。“慢性阻塞性肺疾病”病史3年余，未规范用药治疗。2017-1-16患者因主动脉夹层debakeyI型于我院行主动脉腔内隔绝术。诊断1、主动脉夹层debakeyI型

主动脉腔内隔绝术后2、高血压性心脏病

主动脉瓣返流（中度）二尖瓣返流（中度）频发室性早搏心功能Ⅲ级3、高血压病（3级很高危）4、慢性阻塞性肺疾病入院/术前护理评估-生理评估生命体征T36.2℃

P84次/分

R20次/分

BP135/74mmHgSPO299%神经系统神志清，精神疲倦，对答切题，查体合作循环系统HR76次/分，心尖搏动正常，无震颤，节律不齐；二尖瓣听诊区3/6级收缩期吹风样杂音；间诉头晕及胸闷、心悸，无下肢浮肿；Autar评分8分呼吸系统呼吸节律双侧对称，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，无咳嗽咳痰消化系统腹平软，未见胃型、肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分排泄系统排尿正常，大便1次/1-2天，质软吞咽功能洼田饮水试验I级,无吞咽障碍营养状况BMI:22.9，NRS2002营养筛查无风险自理能力BADL评分：85分（洗澡、平地行走、上下楼梯各减5分），轻度依赖活动能力有跌倒/坠床危险因素：头晕、服用镇静安眠药及利尿药入院/术前护理评估—社会心理评估认知功能MMSE评分：28分，无认知功能障碍睡眠状况阿森斯失眠量表（AIS）：5分（小于4分无睡眠障碍，4～6分为可疑失眠，6分以上为失眠）文化与职业中学，退休心理状况精神状态可，性格开朗，能够积极配合治疗

对疾病了解程度小部分了解(疾病基本知识部分了解,ICD植入过程及植入后的注意事项不了解)社会支持育有一子，家庭和睦经济状况广州医保，经济状况良好宗教信仰无老年综合症筛查SPICES具体表现评估结果睡眠障碍长期服用催眠药，每天睡眠6小时，醒后无疲倦感无进食问题洼田饮水试验I级无尿便失禁排尿模式及次数、量正常；每1-2天排便1次，量、性质正常无意识障碍意识清晰，思维活动正常，语言流畅，字音清楚，表达准确、到位无跌跤迹象有跌倒风险因素：头晕、使用催眠药及降压利尿药物有皮肤破损较干燥，无压疮迹象无术前相关实验室化验结果时间化验项目血钾（mmol/L）BNP(pg/mL）D-二聚体(ng/mL）10-132.97↓—3779↑10-143.581817↑—10-19—4090↑—10-233.761409↑—术前辅助检查胸片10-13对比8-7胸片，1.主动脉腔内隔绝术后，升-降主动脉行程可见支架影。2.两下肺野渗出灶较前减少；两肺瘀血。3.心影增大，左室增大为著。心脏彩超10-17主动脉腔内隔绝术后：升主动脉支架内血流通畅；左心功能不全声像，左室收缩功能明显减退；主动脉瓣返流（中-重度）；二尖瓣返流（中度）；肺动脉高压（中度）；EF29%动态心电图（10-16）1.窦性心律；2.频发房性早搏，个别成对出现或连发形成短阵房速，部分呈三联律；3.频发多形性室性早搏（13.6%），个别呈插入性，部分成对出，个别三个连发，个别连发形成短阵室速，部分呈二联律、三联律；4.发作性ST段压低，最大压低达-1.3m用药情况药名治疗目的护理观察要点呋塞米、螺内酯利尿消肿观察尿量及血钾情况磷酸肌酸注射液营养心肌注意血压、肾功能去乙酰毛花苷注射液治疗心力衰竭观察心率、心律、血压，有无心律失常、胃肠道反应及黄视、绿视等米力农注射液治疗心力衰竭观察心率、心律、血压新活素-冻干重组人脑利钠肽治疗心力衰竭观察有无血压降低硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集观察有无出血阿托伐他汀钙片调节血脂肝肾功能氯化钾缓释片补钾监测血钾及观察有无胃肠道刺激症状盐酸胺碘酮片抗心律失常观察心率及心律注射用头孢呋辛钠抗感染监测肾功能艾司唑仑改善睡眠观察有无口干、嗜睡、头昏、乏力等术前护理问题术前护理问题1、有跌倒的风险—与头晕及使用安眠药、利尿药物有关2、活动无耐力—与慢性心力衰竭致心输出量减少有关3、知识缺乏—缺乏ICD植入术术前准备知识护理问题一：有跌倒的风险时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价13/10有跌倒的风险1.使用安眠药及利尿药，有跌倒风险因素2.间有头晕3.血钾：2.97mmol/L无跌倒发生1.做好防跌倒宣教，告知患者跌倒风险因素，床边悬挂“跌倒风险”警告标识；头晕时卧床休息，起床时做到三个“半分钟”2.环境：确保病房内、浴室内灯光明亮及地板干燥，走廊通畅，无障碍物，地面干燥3.药物指导：补钾治疗，注意监测血钾，观察有无低钾血症表现；安眠药在睡觉前吃，吃完药后卧床休息；晚上八点后尽量勿饮水，减少夜间因夜尿起床次数，预防跌倒发生4.每日监测生命体征13/10掌握防跌倒相关知识14/10血钾：3.58mmol/L住院期间未发生跌倒护理问题二：活动无耐力时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价19/10活动无耐力：与慢性心力衰竭致心输出量减少有关1.BNP：4090(pg/mL）2.胸闷、活动后气促3.

EF29%重度降低活动耐力提高1.吸氧：持续2L/min低流量吸氧2.持续心电监测，观察患者血压、心率、心律及血氧饱和度情况3.休息与活动：卧床休息，减少活动量，协助生活护理。指导床上活动如：踝泵运动、直腿抬高运动等训练：每组10次，每个动作坚持5-10s,每天做2-3组，预防DVT形成4.饮食护理：低盐易消化，少量多餐，适量优质蛋白。指导进食含钾高的食物：香蕉、橙子、深色蔬菜等5.药物护理：利尿、补钾治疗及米力农抗心衰治疗，应用米力农期间，注意观察血压有无降低。6.准确记录24h出入量：控制患者饮水量，每日500-1000ml,用带刻度的杯子和量杯准确测量饮水量及尿量20/10生命体征平稳；家属能改用带刻度的杯子记录患者饮水量22/10患者无胸闷、气促及双下肢水肿；23/10BNP：1409pg/mL

准确记录出入量24h出入量10-1410-1510-1610-1710-1810-1910-2010-2110-22入量ml175017701760178017801782180216001620尿量ml160022002000200019002900280032003400干预前干预后护理问题三：知识缺乏时间护理问题护理目标护理措施效果评价19/10知识缺乏：缺乏ICD植入术术前准备知识患者及家属掌握ICD植入术术前准备知识1.心理护理：详细讲解ICD安装的必要性、ICD的工作程序；向患者及家属介绍手术过程、手术前后的注意事项、可能出现的不适，帮助其理解安置ICD的意义及方法，使其有充分的心理准备消除焦虑不安及过分的担忧和恐惧情绪2.维护心功能：术前使用利尿药、抗心衰药物改善心功能，用药同时监测患者血压，预防低血压3.术前三天停用抗血小板聚集药物4.术前常规准备:备皮、训练床上排大小便、保证患者充足睡眠、术前禁食8小时、术前30min静脉滴注抗生素预防感染21/10患者及家属了解ICD的相关知识及术前准备知识ICD植入术后评估生命体征T36.7℃P107次/分

R20次/分

BP132/67mmHgSPO298%神经系统神志清，精神疲倦，对答切题，查体合作循环系统HR76次/分，心尖搏动正常，无震颤，节律不齐；二尖瓣听诊区3/6级收缩期吹风样杂音；Autar评分13分，有DVT形成中危风险呼吸系统呼吸节律双侧对称，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，无咳嗽咳痰消化系统腹平软，未见胃型、肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分排泄系统排尿正常，大便1次/1-2天，质软术口情况左锁骨下术口予无菌敷料覆盖及弹性胶布加压包扎，术口少量渗血，囊袋无血肿营养状况BMI:22.9，NRS2002营养筛查无风险活动能力BADL评分：25分，重度依赖；诺顿压疮风险评分15分（轻危）疼痛评分面部表情评分为4分，中度疼痛ICD术后/急性心衰后辅助检查时间相关实验室化验项目血常规电解质BNP(pg/mL）D-二聚体(ng/mL）白细胞（109/L）中性粒细胞比率（%）血钾（mmol/L）10-2710.05↑65.04.93—8609↑10-2814.3↑91.4↑4.2726373↑大于10000↑10-3110.4↑86.1↑3.26↓3821↑4412↑11-311.7↑82.9↑4.072103↑—胸片10-27：与10-13号对比，两肺多发渗出灶较前稍增多，考虑心功能不全、肺水肿可能，未除外合并感染10-30：与10-27对比，两肺多发渗出灶较前减少心脏彩超10-30：与10-17对比，左室收缩功能较前好转；EF37%术后护理问题1.疼痛：与手术切口有关2.手术相关并发症：出血、感染、电极脱位3.潜在并发症：左上肢及左肩疼痛4.潜在并发症：深静脉血栓形成5.知识缺乏：缺乏ICD植入术后家庭护理知识6.气体交换受损：与急性左心衰发作有关7.活动无耐力：与心排血量减少有关8.恐惧：与病情突然加重、产生窒息感和担心预后有关本案的护理诊断：按病情发展进程、时间先后顺序归纳。ICD植入术后急性左心衰发作后护理问题：潜在手术相关并发症-出血、感染、电极脱位时间护理问题护理目标护理措施效果评价23/10潜在手术相关并发症—出血、感染、电极脱位术口及囊袋无出血、感染发生，无电极脱位1.监测生命体征：（1）严密观察患者心率、心律等；观察当患者室速发作时，ICD有无放电给予转复律，并观察转复律效果；（2）观察症状：观察当室速发作时患者的症状及体征，并关注ICD放电时患者有无电击感，若有强烈不适感，应通知医生给予ICD程控进行适当调试2.体位与活动：取平卧位或左侧卧位；绝对卧床24h，左上肢制动24h，左肩关节制动72h；防止左肩关节过度外展和后伸动作，嘱其咳嗽时用手轻压术口，预防术口出血及电极脱位3.术口护理：术后0.5Kg沙袋压迫术口6小时，第一周内每日给予换药，观察术口有无出血、有无红肿热痛、囊袋有无血肿；术口疼痛影响睡眠时给予盐酸曲马多口服4.用药护理：术后常规使用抗生素预防感染；规律服用抗心律失常药物5.饮食：给予营养丰富、易消化、富含纤维素食物，以促进切口愈合6.协助生活护理：协助进食、床上大小便等11-6术口及囊袋无出血、感染发生，无电极脱位术口情况D4D1D7D9拆线3针D10完全拆线D13出院前1天术口愈合良好，无出血及感染，囊袋无血肿护理问题：气体交换受损时间护理问题护理依据护理目标护理措施效果评价27/10气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关1.患者呼吸困难、面色灰白、大汗淋漓2.双肺满布湿罗音，血氧饱和度85%3.BNP：26373pg/mL呼吸困难改善27/1017：10患者发生急性左心衰，HR123次/分，BP179/117mmHg,R35次/分，SPO285%，立即抢救：1.体位：坐位2.氧疗：高流量吸氧下症状不能缓解，改为BIPAP无创辅助通气3.用药护理：强心、利尿、镇静、平喘、扩血管等药物处理4.病情监测：转入CCU，持续心电监测，严密观察患者的意识、呼吸、血压、血氧饱和度、心率及心律的变化；监测血气分析、BNP、血常规；留置尿管，减少患者活动，准确记录尿量；控制输液速度20-40滴/分5.心理护理27/1018：30HR87次/分，BP157/85mmHg,呼吸22次/分，SPO295%，气促明显减轻30/10双肺少量湿罗音，胸片对比27/10，两肺多发渗出灶较前减少30/10讨论急性心衰发作原因，考虑为肺部感染诱发，加强抗感染治疗，同时予速尿及新活素等改善患者心功能6.用药护理：使用新活素期间，观察患者有无低血压发生；每日应用利尿剂，准确记录患者尿量，注意监测血钾，预防低血钾7.饮食护理：指导患者进食低盐、高蛋白、高热量、富营养易消化的食物；进食香蕉、橙子、瘦肉、新鲜蔬菜等含钾丰富的食物。每日饮水量限制在1000ml左右8.协助生活护理31/10BNP：3821pg/mL停用无创辅助通气，改为低流量吸氧血压波动情况24h出入量10-2710-2810-2910-3010-3111-111-2入量ml510（13h）188716101218131019301926尿量ml700（13h）400036002300250030003400护理问题：潜在并发症—左上肢及左肩疼痛时间护理问题护理依据护理目标护理措施效果评价23/10潜在并发症—左上肢及左肩疼痛与术后左肩关节制动有关无左上肢及左肩疼痛术侧上肢功能锻炼：23/10～26/101.术后24h内：握拳运动2.术后24～72h：以肘关节为轴行屈伸运动3.术后72h后：坐位或站位，术侧肢体在肩部下方做前后摆臂运动，向前摆动幅度约30°，向后摆动幅度约10°运动频率：5～10min/次，2～3次/天1.患者掌握功能锻炼的方法及频率2.无左上肢及左肩疼痛27/10术后第4天，患者发生急性左心衰，经抢救后卧床休息，病情稳定后继续术侧上肢功能锻炼4.术后第7～11天：卧床休息，做握拳运动及肘关节屈伸运动5.术后第12～13天：坐位，做前后摆臂运动，向前摆动幅度约30°，向后摆动幅度约10°6.术后第14天，患者下床活动，继续做前后摆臂运动，同时期实施伸展运动，即两上肢往两侧展开不超过30°，回收再打开，逐渐练到水平位运动频率：5～10min/次，2次/天护理问题：潜在并发症—深静脉血栓形成时间护理问题护理依据护理目标护理措施效果评价23/10潜在并发症：深静脉血栓形成1.ICD

术后及心力衰竭导致卧床时间长2.Autar评分13分(年龄4分、BMI1分、活动能力4分、慢性心脏病3分、小手术1分)无深静脉血栓形成1.健康宣教：给患者讲解发生DVT的病因、危险因素及后果2.观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度、色泽、感觉和Homans征3.避免在双下肢穿刺及输液3.指导床上活动：在生命体征稳定的前提下，每2h翻身一次，指导其做踝泵运动、直腿抬高运动：每组10次，每个动作坚持5-10s,每天做1-2组4.

监测凝血功能和D-二聚体24/10患者掌握踝泵运动及直腿抬高运动方法6/11下肢无疼痛、肿胀及皮温升高Homans征阴性住院期间无DVT形成出院前评估术口情况术口愈合良好，无出血及感染，囊袋无血肿；术口无疼痛术侧上肢活动情况前后摆臂运动：向前摆动幅度约70°，向后摆动幅度约10°伸展运动：术侧上肢可向外伸展60°日常生活活动能力ADL评分90分（洗澡、穿衣各减5分），生活基本自理心功能分级心功能Ⅱ级，无气促、胸闷、双下肢水肿等症状ICD程控检测ICD运行正常，无发生放电知识缺乏缺乏ICD植入术后家庭护理知识及慢性心衰自我管理知识0201030506合理安排日常生活慢性心衰自我管理ICD相关知识继续药物治疗手术局部护理术后定期随访出院指导04出院健康教育资料ICD健康教育资料慢性心衰自我管理资料延续护理计划时间随访计划出院前1天资料收集、制定出院指导计划第3天微信随访第1-3周每周微信随访一次1个月后每月微信随访一次出院随访随访时间患者情况11-10（出院3天）-术口愈合良好-按计划进行肢体功能锻炼-药物依从性好-每日测量体重-变化不大-ICD无放电11-14（出院1周）-术口愈合良好-按计划进行肢体功能锻炼-每日测量体重-变化不大-每日尿量约2000ml-ICD无放电-活动后有轻微气促，指导呼吸操训练,每次10-15min，每天两次11-1011-14出院随访随访时间患者情况11-21（出院2周）-术口愈合良好-每日测量体重-变化不大-偶有气促，坚持呼吸操训练-ICD无放电11-28（出院3周）-术口愈合良好-每日测量体重-变化不大-尿量：2000-2100ml-偶有气促，坚持呼吸操训练-ICD无放电11-2111-28微信随访小结与反思ICD植入术提高了恶性心律失常患者的生存率，从而提高患者的生活质量，但术后都有可能发生严重的并发症，所以做好围手术期的护理及术后的健康教育非常重要2.对于此患者，虽然住院改善了患者的症状，但无论是ICD还是慢性心衰，更重要的是出院以后的延续护理，我们应该怎样更好的做好延续护理，减少患者的入院次数，提高患者的生存质量，这正是我们需要认真思考的S’d参考文献[1]陈灏珠．实用心脏病学[M]．4版．上海：上海科学技术出版社，20071652-660．[2]胡大一．任自文，宋有城．恶性室性心律失常的现代治疗[M]．北京：人民卫生出版社．2000．116，182，193．[3]康波.永久性心脏起搏器置入术护理体会及健康指导[J].当代医学,2010,16(24):108-109.[4]崔丽君,杨苓,魏雪梅.老年永久起搏器置入术患者出院后的自我护理指导[J].四川医学,2006,27(3):321-