17.一例吸入性肺炎合并脑卒中吞咽障碍患者的舒缓护理

延时符

一例吸入性肺炎合并脑卒中吞咽障碍患者的舒缓护理

汇报者：xxxxxxx指导老师：xxx

xx大学附属第一医院Nursingreport护理个案汇报目录PAGEDIRECTORY前言01病例介绍02护理诊断、措施、评价03护理体会与不足04延时符

01第一部份前言

worksummary延时符1、卒中后吞咽障碍2、吸入性肺炎3、舒缓护理模式前言Introduction

1、脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，在这一患者群体中，感染是最常见的并发症之一，其中卒中急性期肺炎的发生率为7%～22%，具有基数庞大的患者群体。而且，肺炎是卒中死亡的重要危险因素；在美国，卒中后发生肺炎患者每例平均多花费14836

美元。[1]2、吞咽障碍作为脑血管疾病的常见并发症，随诊脑血管疾病发病率的逐年升高而日益增多，由此所致的吸入性肺炎、水分营养物质摄入障碍、窒息及心理障碍等并发症，严重影响患者的生存质量，增加致残率及病死率。[2]延时符舒缓护理模式1、世界卫生组织舒缓的定义：帮助病者和他們的家人面对威协生命的疾病所带來的问题,并及早发现痛楚及其他问题,包括心理、社交及灵性上的问题,作仔细评估,以预防及减轻痛苦,改善生活素质。2、舒缓护理：生活护理，提高病人舒适度，给予病人及家属心理照顾和关怀，为患者提供身、心、社、灵的全面照顾，从而减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。3、身：缓痛护理，舒解不适；心：社会支援，全面照顾；社：积极情绪，正面人生；灵：灵性关怀，坦然面对。社会心理生理灵性延时符02第二部份病例介绍PatientIntroduction延时符

1、脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，在这一患者群体中，感染是最常见的并发症之一，其中卒中急性期肺炎的发生率为7%～22%，具有基数庞大的患者群体。而且，肺炎是卒中死亡的重要危险因素；在美国，卒中后发生肺炎患者每例平均多花费14836美元。【1】2、吞咽障碍作为脑血管疾病的常见并发症，随诊脑血管疾病发病率的逐年升高而日益增多，由此所致的吸入性肺炎、水分营养物质摄入障碍、窒息及心理障碍等并发症，严重影响患者的生存质量，增加致残率及病死率。【2】延时符基本情况A9床邱XX男67岁住院号：431433诊断1.肺部感染2.脑梗后遗症主诉意识模糊4天现病史1.患者4天前无明显诱因出现意识逐渐模糊，伴吞咽困难，因有长期脑梗塞后遗症病史，家属未加注意，入院前2天，意识不清加重，到当地医院就诊后查头部CT未见异常，诊断多器官功能不全，17/7日收入我院ICU，当天留置右锁骨下深静脉管、胃管、尿管、肛袋，经对症治疗后19/7转消化科。2.转入消化科后患者无再发热，治疗予抗感染、止咳化痰及营养支持治疗维持水电解质平衡。3.2/8日患者改鼻饲饮食后大便性状稍粘稠，予停用肛袋，患者肛周及阴囊下部皮肤出现失禁性皮炎，请伤口造口护理会诊后建议保持肛周皮肤干洁。4.11/8拔除尿管后患者尿潴留，夜间重新留置尿管，14/8带尿管出院。既往史长期高血压史，口服药物血压控制可。约10年前中风史，遗留左下肢活动不便。检验结果延时符项目17/718/719/720/722/73/8正常值白细胞计数17.4*10^9/L↑/16.7*10^9/L↑16.1*10^9/L↑8.97*10^9/L/4-10*10^9/L降钙素8.84ng/ml↑//1.87ng/ml↑//0-0.1ng/ml血清白蛋白/27.8g/L↓/25.5g/L↓/31.9g/L↓40-55g/L中性粒细胞百分比81.12%↑/88.03%↑86.85%↑76.01%↑65.70%50-70%辅助检查辅助检查胸片B超MR、CT1.18/7胸部DR：右下肺炎症，主动脉粥样硬化。2.29/7胸部DR：原右下肺炎症基本吸收，考虑右上肺少许炎症。3.7/8胸部DR：右肺上叶病灶较前稍增大并边界清晰，建议胸部CT排除占位性病变。1.心脏彩超：左室舒张功能降低，余无特殊。2.肝胆脾胰：未见异常。1.颅脑MR:提示脑萎缩，脑桥、基底节等软化灶。2.胸部CT示：右肺上叶后段和右肺下叶炎症。慢支、肺气肿；右肺下叶钙化。主动脉和冠状动脉粥样硬化。延时符治疗措施010203041、予凯可加静推抗感染，脑苷肌肽静滴补充脑能量，兰索拉唑静滴护胃，参芎葡萄糖静滴活血等。2、经鼻胃管（为防拔管予双手约束）予能全力肠内营养液维持机体需要。3、留置尿管，记24小时尿量；临嘱氯化钾静滴补钾及大红景天溶液静滴疏通血管。4、予低流量吸氧，沐舒坦雾化止咳化痰，枸橼酸莫沙比利分散片鼻饲增加胃肠动力。延时符

03第三部份护理诊断、措施及评价Nursingdiagnose、measures、assessment

延时符老年综合症筛查（SPICES）延时符SSPICES评估结果睡眠障碍无进食问题有二便问题有意识障碍有跌倒迹象有皮肤问题有生理舒适评估T:37.0°CP:102次/分R:24次/分BP:110/65mmHg生命体征神经系统呼吸系统消化系统神志转清，呼之可应，偶有烦躁。咳嗽，咳痰，痰液较多，难咳。鼻饲饮食，进食量少。1234延时符生理舒适评估30秒唾液实验：1次；洼田饮水实验Ⅳ级，有误吸经历。吞咽功能皮肤功能营养状况排便功能全身皮肤松弛，散在老年斑，失禁性皮炎评估：10分（高危险）。骶尾部及阴囊下部散在湿疹。营养风险筛查2002评分：8分。消瘦貌，血清白蛋白降低。大便失禁，便质稀烂；小便失禁，留置尿管。1234延时符生理舒适评估活动能力自理能力睡眠状况周围环境ADL自理能力评分：0分睡眠可。环境宽敞，温度、湿度适宜。1234延时符住院期间以长时间卧床为主，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ级，协助翻身。心理舒适评估04030201住院态度：急诊被动入院，ICU转入我科个性特点：性格内向，但可配合治疗言语活动：部分失语认知状态：MMSE评分：无法配合（言语障碍）延时符社会舒适评估社会交往：语言障碍，与外界沟通困难舒适评估123人际关系：子女较和睦，邻里与夫妻关系良好家庭支持：长期大儿子照顾，有时儿子会缺乏耐心延时符4经济状况：一般，新农合灵性舒适评估农民，无宗教信仰延时符生理问题1.吞咽障碍2.清理呼吸道低效3.营养不足4.自理能力缺陷5.大便失禁性皮炎6、尿潴留心理问题1.个人应对无效社会支持1.照顾者知识缺乏灵性问题暂无延时符19护理诊断备注：生理问题按照问题出现时间顺序排序。护理问题一：吞咽障碍延时符时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价24/7吞咽障碍1.30秒唾液实验阳性及洼田饮水实验Ⅳ级2.患者因吸入性肺炎入院，有误吸史1.可经口进食，无呛咳及误吸2.家属掌握一定的喂食技巧1.冰刺激：冰刺激疗法通过直接刺激与吞咽有关的结构引发局部肌肉粘膜主动收缩[3]，20min/d，引起反射性吞咽活动，锻炼吞咽功能。2.教会和指导患者口腔活动度训练，2次/天，缓解轻度张口受限情况（临床张口受限分度）。3.口腔护理：2次/d，保持口腔卫生。4.胃管滴注营养液到胃管鼻饲，指导家属正确的鼻饲方式，进餐后摇高床头30min。5.指导家属使用婴儿米粉、藕粉增稠食物经口摄食训练，选择合适的一口量（3-5ml）；软化肉、菜等食物，低头小口饮水或吸管饮水，教会家属怎样观察患者有无呛咳及口腔有无食物残渣。2/8患者可尝试饮小口水（2ml），无呛咳5/8患者尝试经口进食一餐，暂无呛咳9/8患者可经口进食，无呛咳，无发热11/8患者拔除胃管，家属掌握一定喂食技巧，患者无发热,，洼田饮水Ⅱ级干预过程及结果延时符护理问题二：清理呼吸道无效延时符时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价24/7清理呼吸道低效1.患者咳嗽、咳痰2.患者诊断：吸入性肺炎1.患者无咳嗽咳痰2.患者肺炎好转1.指导患者每2-4h可深呼吸3次，协助翻身时行背部叩击排痰，并教会患者家属。2.指导深呼吸后深吸气后，用力两次短促的患者有效咳嗽的办法，坐位或半坐位。3.遵医嘱予超声雾化吸入（15-20min），每日2次。4.每日摄入足够的水分，从胃管间歇注入温水，和三餐隔开30min，患者无心、肾功能障碍，每日摄水量约1000ml。31/7患者咳痰较前减少5/8患者偶有咳痰8/8患者无咳嗽咳痰11/8患者胸部CT示少许肺炎护理问题三：营养不足延时符时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价24/7营养不足1.患者血清白蛋白低（入院27.8g/L）2.患者食物摄入不足1.能摄入足够的营养素，血清白蛋白有所升高1.患者鼻饲饮食时使用安素肠内营养粉加纯牛奶，适当增加每日的鼻饲次数，4-5餐/天，鼓励少量多餐。2.了解患者以前的饮食习惯，适当增加鼻饲炖汤。3.可经口进食后指导家属将肉、菜和粥磨成糊状，便于吞咽，进餐后勿立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30min。4.尽量选择适合患者口味的食物，嘱患者缓慢进食，进食中可适当休息。5.动态监测患者的血红蛋白、白蛋白等和体重相关指标的变化情况。6.提供洁净、清新的就餐环境，同病室病友一起进餐；和家属一起讨论患者的营养状况。20/7患者血清白蛋白25.5g/L3/8患者血清白蛋白31.9g/L护理问题四：自理能力缺陷延时符时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价24/7自理能力缺陷1.不能有目的的完成进餐、洗漱等2.强制性约束（约束双手防拔管）1.病人能够达到最佳的自理水平1.评估患者躯体移动障碍的程度，患者上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ级，指导患者床上活动双上肢，锻炼肘、肩关节功能位，1-2次/d。2.指导患者家属每日为患者行3次髋关节、膝关节和踝关节的活动，预防下肢肌肉废用性萎缩。3.鼓励患者最大限度的完成自理活动，指导其自行抓床栏翻身，和家属握手，锻炼上肢及手部肌力。4.患者可经口进食后，鼓励患者尽量自己吃饭、喝水，同时根据肌力改善情况，让患者自己抹脸和剃须，护士和家属从旁协助。5.教会家属为患者锻炼膀胱功能，夹闭尿管3-4h打开，训练膀胱功能；每日和患者宣教（理解无障碍），解二便时要通知家属，加强对患者的心理暗示，循序锻炼二便的控制能力。3/8可自行抓床栏翻身5/8可自行抓床栏坐起，手部握力增强9/8可在家属协助下坐床边及轮椅，可自行喝水、吃饭13/8可扶床栏站立2-3min，可自行整理衣物，上肢肌力Ⅴ，下肢肌力Ⅳ级，ADL评分：35分干预过程及结果延时符护理问题五：大便失禁性皮炎延时符时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价2/8大便失禁性皮炎1.患者肛周及阴囊下部成片湿疹2.失禁性皮炎评分：10分1.患者肛周及阴囊下部皮肤湿疹消褪2.患者皮肤无破损、感染1.去除肛袋，保持肛周皮肤清洁、干燥、免持续受压，上气垫床。2.伤口造口护理会诊:指导家属将纸尿裤更换为纸尿片，促进水分蒸发，大便后清洗肛周后保持臀部通风透气15min，2-3h后可间断使用纸尿片。3.修剪指甲，避免搔抓引起皮肤破损。4.指导患者家属正确的使用便器，如大便盆。5.Brad评分越低，发生IAD率越高，临床应该将Brad量表作为大小便失禁病人常规评估内容，在预防压疮的同时也对IAD的风险起到了提示作用[4]，协助患者翻身，选择宽松的纯棉衣物。6.IAD病人大部分皮肤并不处于缺水而是潮湿的环境，因此在IAD的防治上润肤剂比保湿剂更加有效[5]。便后肛周及阴囊皮肤涂擦山茶油保护皮肤，促进湿疹消褪。5/8患者肛周及阴囊下部皮肤少许糜烂8/8患者肛周及阴囊下部皮肤结痂11/8患者肛周及阴囊下部皮肤湿疹消褪，皮肤无破损、感染干预过程及结果延时符护理问题六：尿潴留延时符时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价11/8尿潴留1.患者拔除尿管后不能自行解小便2.前列腺增生1.患者拔除尿管可自行解小便1.遵医嘱予前列康口服，监督患者按时服药，3-4片/次，一日3次。2.继续膀胱锻炼功能，间断夹闭尿管，每3-4h或患者有便意时打开尿管。3.膀胱冲洗：呋喃西林冲膀胱,每天一次。4.出院按摩穴位：教会家属用手掌根部按摩气海穴，用力要先轻后重，以腹部温热感为宜；或双手搓热后用鱼际肌按揉水道穴，然后用拇指指腹按揉阳陵泉、三阴交，频率不要太快，下肢出现酸胀感为宜[6]。14/8患者无拔尿管，带管出院，继续跟踪17/8患者仍带管，继续观察21/8患者去卫生院拔除尿管护理问题七：个人应对无效（心理方面）延时符时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价24/7个人应对无效1.急性起病，病情较重2.语言障碍，沟通交流不便1.患者心理上的舒适感有所增加2.建立有效的沟通方式1.评估语言沟通障碍的程度，确认可以使用的交流方式，如手势、眼神等体语。2.指导患者家属勿大声责怪患者，要给予足够的关怀和体恤。3.鼓励患者每日开口讲话，表达内心情绪和感受，指导家属多与患者谈心，回忆开心的事情。4.尽量多的和患者谈话，谈论和患者息息相关能引起患者共鸣的话题，如：病好了可以回去再喂鸡了，把鸡都养的肥肥的。31/7曾多次拔出胃管，少许烦躁3/8情绪稍平和，间断放松约束，可与家人短暂眼神、体势沟通9/8可经口进食，放松约束，情绪平和11/8撤除约束，心情轻松，可与家人缓慢单字语言沟通干预过程及结果LOGOTEXTHERE延时符护理问题八：照顾者知识缺乏（社会方面）LOGOTEXTHERE延时符时间护理问题依据护理目标护理措施效果评价24/7照顾者知识缺乏1.家属不能描述潜在的危险因素1.照顾者懂得一定的护理技巧2.照顾者明白相关的危险因素1.沟通：利用沟通技巧充分与患者家属沟通，取得家属信任，获悉家属在照顾患者方面最迫切需要获取的知识。2.示范：为家属示范如何为患者翻身、约束时注意皮肤的保护、下肢肌力的锻炼及踝泵运动。3.讲解：配合示范操作和家属讲解护理过程中需要注意的要点，如防误吸合适的一口量；进食流质饮食时的注意事项，防呛咳。4.鼓励：在监督下鼓励家属为患者进行实操，避免只说不做，眼高手低。31/7懂得卧床翻身及约束皮肤的的观察和保护3/8护士监督下懂得鼻饲饮食及注意事项9/8懂得患者经口进食时喂食的注意事项14/8懂得患者床边暂坐和下地锻炼的注意事项出院评价延时符护理问题护理评估14/8（出院）吞咽障碍30秒唾液实验阳性及洼田饮水实验Ⅳ30秒唾液实验阳性及洼田饮水实验Ⅱ清理呼吸道低效咳嗽、咳痰无咳嗽、咳痰营养不足血清白蛋白低（入院27.8g/L）血清白蛋白31.9g/L失禁性皮炎肛周及阴囊下部皮肤湿疹肛周及阴囊下部皮肤完好无湿疹自理能力缺陷不能有目的的完成进餐、洗漱等可自行喝水、吃饭、整理衣物尿潴留拔除尿管后不能自行解小便带管出院个人应对无效烦躁、多次自行拔出胃管，有约束心情轻松，可与家人缓慢单字语言沟通，撤除约束照顾者知识缺乏家属不知如何护理患者懂得喂食、喝水、功能锻炼的相关知识电话回访情况居家健康宣教吞咽活动体温