19.一例多发性脑梗死患者康复护理

一例多发性脑梗死患者

康复护理xxxxxxxxxxxxxxxxxx前言A病情介绍B护理诊断-措施-评价C出院健康教育D延续护理E收获与不足F主要内容一、前言缺乏体育运动、肥胖基础心脏病过度精神压力及抑郁吸烟、饮食高危因素脑梗死脑梗死系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。病因：产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。高危因素脑梗死临床症状常见的症状脑血栓形成（最常见，占60%）脑栓塞腔隙性脑梗死

分类头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。

肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等主观症状脑神经症状躯体症状一般资料：患者：王伯年龄72岁性别：男住院号：D947749入院时间：2017年7月28日主诉：头晕、四肢乏力2周。现病史：患者于2周前无明显诱因出现头晕、四肢乏力，曾在罗定医院诊治，头颅CT示：1、脑干及双侧额颞枕顶叶多发缺血变性灶及小梗塞灶；2、脑萎缩既往史：高血压过敏史：无诊断：1、多发性脑梗死

2、脑动脉硬化

3、高血压

4、中枢性甲状腺功能低下二、病情介绍社会关系工作：退休经济状况：一般，职工医保家庭关系：三儿一女，老伴健在，关系和睦宗教信仰：无不良嗜好：无文化程度：小学其它：居住在自建楼房四楼，楼梯，与儿子同住生命体征HR110次/分BP140/66R20次/分SPO299%T38℃神经系统神志清，反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝，均1.5mm,四肢肌力4级GCS9MMSE不能配合呼吸系统呼吸平顺，无气促，无咳嗽咳痰，血氧饱和度99-100%，双肺无啰音循环系统心律齐、窦性心动过速、心脏听诊无明显杂音，Autar深静脉栓塞风险评估14分（年龄5，体重1，活动能力2）消化系统腹软，肠鸣音弱，1-2次内分泌系统血糖7-28睡前7.5mmol/L，7-29早餐前5.9mmol/L，糖化血红蛋白4.8%，甲状腺水平低营养状态营养风险筛查NRS2002:3分（营养需求中度增加、年龄），BMI:20.7排便功能便秘（10日未解），带入尿管(27/7留置、满溢性尿失禁）皮肤评估Woterlow评分16分（发热1、限制于床上4、男性1、减轻0.5-5kg1、抽烟1、运动/感觉神经障碍4）自理能力BADL评分5分（完全依赖）生理功能（入院时）

异常检查结果7月28日肝功能前白蛋白0.089g/L白蛋白37g/L血脂总胆固醇2.73mmol／L高密度脂蛋白胆固醇0.87mmol／LBCA电解质钠130.3mmol／L钾3.23mmol／L其它尿白细胞计数37.8/uL超敏C-反应蛋白29.5mg/L游离T31.84pmol／L促甲状腺素0.225uTU/mlD-II聚体2135白细胞总数12.18*109/L血红蛋白106g/L血小板计数361*109/L纤维蛋白原4.61g/L复查32.5g/L（8月3日）131.3mmol／L（7月31日）3.6mmol／L（7月31日）

2.10/uL（8月2日）颅脑MR双侧额顶叶皮层下、放射冠及半卵圆中心脑白质高信号颅脑MRA

脑动脉硬化：右侧大脑前动脉A2段局部显影浅淡；右侧颈内动脉海绵窦段及双侧颈内动脉虹吸段局部显影浅淡。垂体MR平扫未见异常心脏B超

轻度三尖瓣反流；左室收缩功能正常；左室舒张功能减退（I级）EF55%四肢血管B超劲动脉B超左、右侧颈总动脉轻度狭窄；左侧颈内动脉中度狭窄未见异常影像学检查用药评估药物剂量/用法作用副作用厄贝沙坦氢氯噻嗪162.5mgqd降压药眩晕、-恶心/呕吐、排尿异常、疲劳氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集中性粒细胞减少、食欲减退、胃炎、便秘、皮疹等。

阿托伐他汀胶囊10mgqd治疗原发性高胆固醇血症便秘，胃肠胀气，消化不良，恶心，腹泻。变态反应，失眠、皮疹，肌痛，关节痛，衰弱，胸痛，背痛，外周水肿。氯化钾15ml静滴qd治疗及预防低钾血症滴注速度较快或原有肾功能损害时，应注意发生高钾血症。泮托拉克钠肠溶胶囊40mg口服护胃头晕、失眠、嗜睡、恶心、和肌肉疼痛等症状。左氧氟沙星0.2口服抗感染1．胃肠道反应2．可有头昏、头痛、嗜睡或失眠。3．过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒依达拉奉30mg静滴改善中风后神经系统功能，减轻症状，增强活动能力。常见副作用为恶心、呕吐、腹泻，头痛、失眠、皮疹等现象，一般发生率较低。速尿20mg静注利尿常见者与水、电解质紊乱有关，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等老年合征综合征评估睡眠障碍意识障碍进食问题跌跤迹象尿便问题皮肤破损易醒疲倦反应迟钝行动不便、药物留置导尿；便秘完整协助进食，洼田饮水试验3级。潜在问题现存问题2、体温升高3、活动障碍4、便秘6、自理能力缺陷5、排尿困难

7、DVT

8、跌倒1、误吸护理问题康复理念

急性缺血性脑卒中是（脑梗死）是脑卒中最常见的脑卒中的类型，占全部脑卒中的60-80%，其急性期的时间划分一般为发病后2周内，急性脑卒中的处理一般强调早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发。应尽早启动脑梗死患者个体化的长期康复训练计划，因地制宜采用合理的康复措施。有研究结果提示脑梗死发病后6月内是神经功能恢复的‘黄金时期’。相关因素脑梗死（洼田饮水试验3级）

意识（反应迟钝）食物形态（流质）

体位（卧位）护理问题1.有误吸的风险时间措施7-281、行洼田饮水试验：三级糊餐

2、进食/喂食注意事项：1）坐位进食，头部稍前屈2）控制进食速度与每口进食的量。3）注意进食时环境4）进餐后保持姿势30min，清洁口腔。3、购买凝固粉8-8吞咽康复会诊评估吞咽功能（结果：咽反射减弱、吞咽启动慢。）指导吹哨子、吹泡泡等活动，用吸管放到水里，进行吹气练习。目标：患者安全进食、家属掌握正确进食技巧达标吞咽治疗师会诊用吸管吹泡泡护理问题2：体温升高营养不良泌感脱水热相关因素脱水剂而补液不足，致体温调节中枢受累1、院前尿管护理不良2、尿液深黄，沉淀物3、WBC12.18109/L,尿白细胞计数37.8/u前白蛋0.089g/L，血红蛋白106g/L项目措施加强尿管管理1、更换防反流尿袋2、按尿管常规护理增加摄水量体重60kg，需水1800ml/d，制定饮水计划（实际约1500ml)保证营养1、计算每日营养需要量（身高1.7m,正常体重，按轻体力活动量计算，非糖尿病，为1950kcal2、额外增加安素（三餐摄入约1200kcal,6勺*3餐=750kcal抗感染遵医嘱予左氧氟沙星口服8月2日复查尿白细胞计数2.1/uL尿色淡黄清亮达标目标：住院期间体温正常护理问题3：活动障碍护理措施评价日期措施日期效果7月28日-7月31日1、被动运动（10次Bid）2、指导家属运动方法、次数、告知运动的重要性8月1日1、拱桥运动高度勉强一拳，仅维持1-2秒，共3次，动作慢，每次要歇好长时间，很疲倦。2、坐位平衡差，容易倒8月1日-8月2日1、指导主动运动（10次Bid)2、协助床边坐8月3日1、拱桥运动高度较前高，维持4-5秒，能做3次，显疲倦。2、坐位需轻轻扶8月3日-8月7日1、指导主动运动（10次Bid）2、协助床边坐3、床边扶站8月4日1、拱桥运动可维持5-6秒，能做5次。2、从卧位到坐位时能主动把双脚放下来3、床边坐15分钟，扶站2分钟8月7日1、拱桥运动可坚持7-8秒，做10次，主动运动动作较前快2、床边坐能基本平衡3、站立不稳8月8日-8月10日前面1+2+3+扶行8月8日1、坐位平衡较前好转，走廊扶行约30米。2、运动康复治疗师会诊使躯干前倾，双手活动不协调8月9日-8月14日扶行，坐位躯干屈伸同心运动，双手协调运动8月14日走路间中可不用人扶，生活可部分自理走廊扶行目标：病人能独立进行躯体活动继续跟进被动运动精细运动桥式运动主动运动相关因素纤维不足(不爱吃水果、蔬菜）疾病（脑梗、甲低）运动不足（入院前卧床10天）环境改变（病房床边）药物（氯吡格雷、阿托伐他汀、速尿）液体不足（入院前少于500ml)护理问题4：便秘发病前大便1次/d,质软。护理问题4：便秘护理措施护理评价日期措施日期效果7-281、腹部穴位按摩2、开塞露2个3、指力扩肛7-28大便前端球状，不是很硬，后段为黑褐色糊状便，量约300g。7-29至8-81、粗纤维素饮食，（南瓜、火龙果等）2、保证足够水分3、适当活动。（病情允许范围）4.床边大便椅排便，拉好窗帘。5.指导家属做腹部按摩。6.必要时用开塞露。8-11、肠鸣音弱，1-2次/分。2、开塞露塞肛后排褐色条状软便量约150g。3、家属未能有效督促进食火龙果，没有按要求给患者行腹部按摩。8-8开塞露塞肛无排大便。肠鸣音弱，1次/分，腹部稍涨，无肛门排气，肛门指检示直肠无大便。8-91、增加肠动力药物2、腹部按摩后照神灯3、把肛管插入7-10cm,打开塞露40ml8-91、肠鸣音较前增强，2-3次/分，有肛门排气，指力扩肛后，解3粒褐色粒球状便，不硬8-10至8-141、继续腹部按摩、饮食、运动2、指导病人养成定时排便的好习惯。8-10肠鸣音4-5次/分，指力扩肛后解黄色条状软便约500g。8-14开塞露塞肛、指力扩肛后解黄色条状软便约300g。护理目标：1.主诉便秘症状减轻或消失。2.建立定时排便习惯。继续跟进护理措施护理评价7-28至8-1桥式运动、按饮水计划表多饮水8-2膀胱测压示大膀胱8-2请泌尿外科护理会诊：日间间歇性夹闭开放尿管（视尿液多少确定开放时间）晚间开放尿管，制定排尿日记8-711:00夹闭尿管间中有尿意，予拔除尿管。16:00患者诉尿急，解不出，有点震颤，检查膀胱充盈，予留置尿管，过程不顺利，引出600ml尿液。8-8继续按计划饮水、桥式运动、间歇性夹闭开放尿管。长嘱加用前列腺药物8-11患者间诉尿急，予拔除尿管后仍不能自解小便，予再次重插。8-14带尿管出院护理问题5：排尿困难护理目标：出院前能拔除尿管，自行解小便不达标排尿反射排尿中枢脊髓（骶段）脑干脑桥中脑

排尿是一种脊髓反射，并且受脑的高级中枢的控制，可以由意识促进或抑制。正常控尿包括可控制的膀胱储尿和及时、完全地膀胱排空两方面。膀胱充盈压力感受器受刺激传入交感神经脊髓排尿低级中枢大脑皮层产生尿意传出神经脊髓中枢膀胱逼尿肌收缩，膀胱内括约肌松弛副交感神经兴奋反射性抑制躯体的阴部神经使尿道外括约肌松弛排尿生理：产生尿液神经源性膀胱治疗：一、保守治疗：1、行为训练（定时排尿、提示性排尿）2、药物治疗3、导尿治疗（间歇性导尿）4、外部收集器5、腔内药物灌注治疗二、外科治疗：储尿障碍处理和排尿障碍处理三、神经调节和神经电刺激四、其它：神经桥接、神经再生、组织工程、生物工程等护理问题5：排尿困难患者膀胱测压结果正常膀胱压力变化曲线相关因素肌力下降卧床双手震颤疲乏护理问题6：自理缺陷护理措施1.评估病人的自理能力。2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴。4.提供病人适合就餐的体位。5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。生活自理能力

刷牙

洗脸

剃须

吃饭生活自理能力

穿衣

穿鞋

走楼梯1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人能够安全地进行部分自理活动。3.BADL提高至40分以上日期进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕转移平地行走上下楼梯总分7-28000050000058-40005500500158-70055500500208-105055505555408-1450510505105545ADL评价护理目标：达标护理问题7：DVT风险问题依据目标护理措施效果评价1、Autar深静脉栓塞风险评估14分2、入院前卧床10天3、D-II聚体21354、摄水量少于500ml/d患者没有发生DVT1、按饮水计划饮水2、指导患者及家属踝泵运动（屈伸+旋转）20次/组，q1h3、双下肢屈伸运动10次/组tid4、双下肢抬高10S，10次/组tid5、双下肢怀抱式挤压10次/组tid6、尽早下床活动8-2四肢血管B超：双上肢、双下肢深静脉未见异常8-14双下肢无肿胀，疼痛Homans征和Neuhof征阴性达标相关因素疾病（脑梗）基础设施及环境（鞋、裤、物品）药物（降压药）动作（肌力4级，震颤）年龄（72岁）护理问题8：跌倒风险目标护理措施效果评价1、患者无发生跌倒2、家属掌握防跌倒知识1、动态评估患者跌倒风险（评分17分，高危）2、向患者家属讲解防跌倒知识3、嘱家属购买助行器4、关注生命体征变化，告知起床3个30秒5、专人扶行，行走前检查裤子、地