31.一例白塞病合并臀部溃疡患者的护理

1一例白塞病合并臀部溃疡患者的护理xxxxxxxxx天河院区岭南医院中山三院“一体两翼”肇庆医院粤东医院3一例白塞病合并臀部溃疡患者的护理中山大学附属第三医院岭南医院胡爱玲团队目录患者基本信息患者疾病资料评估个案分析伤口治疗过程个案讨论目录患者基本信息患者疾病资料评估个案分析伤口治疗过程个案讨论患者基本信息ID号XXXXXX性别女年龄53岁民族汉职业退休就诊时间2018.03.22就诊科室风湿免疫科就诊医院某三甲医院目录患者基本信息患者疾病资料评估个案分析伤口治疗过程个案讨论患者疾病资料诊断：白塞病（又名贝赫切特综合征、眼-口-生殖器综合征）主诉：臀部溃疡1个月诊疗经过简介：患者诉半年前着跳舞裤跳舞后出现双侧腹股沟红斑、糜烂、渗液，疼痛明显，自行擦药病情加重于2015.11入院治疗痊愈出院。近1月因臀部再发溃疡并加重于2018.03.22再次入院。既往史：高血压病（3级）2018-03-23目录患者基本信息患者疾病资料评估个案分析伤口治疗过程个案讨论全身评估患者意识清楚，能自主活动。身高:158cm，体重:55kg，BMI:20.03kg/m2T:36.8℃P:82次/分BP:173/103mmHg相关辅助检查：项目结果总胆固醇6.74mmol/L↑骨密度骨质疏松三大常规、凝血四项、肿瘤三项未见异常各项风湿指标未见异常胸片、心电图、腹部和心脏彩超未见异常心理、社会评估经济状况：医保患者，经济较好文化程度：高中依从性：服药依从性较差心理状态：隐私部位皮肤溃疡长期反复发作，心情烦躁，仅信任曾治愈其的医护人员首次伤口评估（2018-03-23）部位：两侧臀部大小和基底：渗液：与敷料关系为潮湿；浆液性周围皮肤：伤口周围红肿，红肿范围约0.2cm-0.5cm疼痛：2分（VAS)位置大小（cm）基底左上-11.7×2.525%红，75%黑左中-21.5×1.7100%黑左下-32.3×2.5100%黑右上-43.2×2.7100%黑右下-52.8×7.0100%黑123452018-03-23目录患者基本信息患者疾病资料评估个案分析伤口治疗过程个案讨论影响伤口愈合的因素

全身因素：原发疾病；长期服用甲强龙、硫唑嘌呤、秋水仙碱等药物局部因素：感染；位置：行走时患处伤口易受摩擦、牵拉；坐位或平卧时易受压；心理社会因素：依从性差；伤口处理方案全身处理：原发疾病的治疗预防感染改善微循环疼痛管理局部处理：清除坏死组织，创面床准备促进新生肉芽生长预防感染渗液管理心理护理：提高依从性目录患者基本信息患者疾病资料评估个案分析伤口治疗过程个案讨论首次伤口处理（2018-03-23）目标：清除坏死组织措施：

（1）自溶性清创0.9%的NS清洗伤口敷料选择：水胶体换药频率：Qod

（2）健康教育：忌食辛辣刺激食物穿棉质柔软宽松衣服123452018-03-23第二次伤口评估（2018-03-25）大小和基底：渗液：与敷料关系为潮湿；浆液性周围皮肤：伤口周围红肿，红肿范围约0.2cm-0.5cm疼痛：2分（VAS)位置大小（cm）清创前基底11.7×2.525%红，75%黑21.5×1.7100%黑32.3×2.5100%黑43.2×2.7100%黑52.8×7.0100%黑2018-03-2512345第二次伤口处理（2018-03-25）目标：清除坏死组织措施：

（1）保守锐性清创清创时疼痛：7分（VAS)位置大小（cm）清创后基底11.7×2.550%红，50%黄21.5×1.750%红，25%黄，25%黑32.3×2.525%红，75%黑43.2×2.725%红，75%黑52.8×7.0100%黑123452018-03-252018-03-25第二次伤口处理（2018-03-25）措施：

（2）自溶性清创0.9%的NS清洗伤口敷料选择：藻酸钙+水胶体换药频率：Q3d

（3）疼痛管理分散注意力，深呼吸不能忍受时清创终止

（4）健康教育：减少坐、平卧，尽量采取侧卧或俯卧位2018-03-252018-03-25第三次伤口评估（2018-03-29）大小和基底：渗液：与敷料关系为潮湿；血性周围皮肤：正常疼痛：2分（VAS)位置大小（cm）清创前基底12.0×2.2100%红21.5×1.5100%红32.5×2.850%红，50%黄43.2×2.575%红，25%黄52.5×7.0100%黑2018-03-292018-03-29第三次伤口处理（2018-03-29）目的：清除坏死组织、促进肉芽生长、控制疼痛措施：（1）保守锐性情创：（2）敷料应用：同前（藻酸钙+水胶体+欧尼）换药频率：Qod位置大小（cm）清创后基底12.0×2.2100%红21.5×1.5100%红32.5×2.875%红，25%黄43.2×2.575%红，25%黄52.5×7.0100%黑23452018-03-292018-03-29第三次伤口处理（2018-03-29）措施：

（3）疼痛的管理：2分（VAS)清创前30min使用口服止痛药操作尽量轻柔且迅速

（4）健康教育如何正确的活动心理护理第四次伤口评估（2018-03-31）大小和基底：渗液：与敷料关系为潮湿；血性周围皮肤：正常疼痛：2分（VAS)位置大小（cm）清创后基底12.0×2.2100%红21.5×1.8100%红31.5×2.0100%红43.3×2.8100%红52.5×7.050%红，50%黄2018-03-31123452018-03-31第四次伤口处理（2018-03-31）目标：促进肉芽和上皮生长措施：

（1）伤口清洗：0.9%NS

（2）敷料的选择伤口5：藻酸钙+水胶体敷料伤口1、2、3、4：泡沫敷料固定：欧尼胶布（3）健康教育：个人卫生清洁2018-03-3112345第五次伤口评估（2018-04-02）大小和基底：渗液：与敷料关系为湿润；血性周围皮肤：有粉色上皮爬行疼痛：1分（VAS）位置大小（cm）基底11.6×2.0100%红21.0×1.1100%红31.5×2.2100%红42.7×2.6100%红52.5×7.0100%红123452018-04-022018-04-0212345第五次伤口处理（2018-04-02）目标：促进表皮生长措施：

（1）伤口清洗：0.9%NS

（2）敷料的应用泡沫敷料+欧尼换药频率：Qw

（3）健康教育：服药的重要性2018-04-022018-04-021234512345第六次伤口评估（2018-04-11）大小和基底：渗液：与敷料关系为湿润；血清性疼痛：0分（VAS)位置大小（cm）基底11.1×1.3100%红2愈合/31.1×1.3100%红41.2×1.1100%红5愈合/2018-04-112018-04-1112345123455第六次伤口处理（2018-04-11）目标：促进上皮组织生长措施：

（1）伤口清洗：0.9%NS

（2）敷料的应用泡沫敷料+欧尼（3）出院健康教育运动的选择门诊随访换药预防溃疡再发2018-04-112018-04-11134134目录患者基本信息患者疾病资料评估个案分析伤口治疗过程个案讨论伤口愈合过程（历时20天）2018-03-232018-03-252018-03-292018-03-312018-04-022018-04-112018-03-312018-03-292018-03-252018-03-232018-04-022018-04-11其他效果对比疼痛22/72/2210保守锐性清创前/后护理体会正确鉴别与评估白塞病皮肤溃疡促进伤口愈合：医护合作，局部换药必须与全身治疗相结合自溶性清创与保守锐性清创高效建立伤口床合理应用不同敷料于伤口不同愈合