伊犁新天煤化工有限责任公司低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目“10·16”较大窒息事故调查报告

伊犁新天煤化工有限责任公司低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目“10·16”较大窒息事故调查报告一、事故概述2023年10月16日11时36分许，伊犁新天煤化工有限责任公司低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目（以下简称有效气体回收项目）发生一起人员氮气窒息事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失667万元。经调查认定：该事故是一起因现场施工人员违规进行受限空间作业导致人员窒息，其他现场工作人员盲目施救后窒息，导致人员伤亡数量扩大的较大生产安全责任事故。二、事故发生经过2023年10月16日11时15分，唐某伟（项目执行经理）安排果某（项目安全员）组织施工人员进行油箱清理作业，将员工王某成的电话号码通过微信发给果某，要求果某联系王某成到现场确认，然后离开作业现场。后经了解，王某成未接到果某的电话。11时25分许，果某安排王某祺（项目施工人员）进入油箱作业（长2.6米、宽1.67米、高1.9米的长方体）。11时36分，项目施工人员吴某斌听到果某在一楼呼救，此后项目施工人员李某生、果某、徐某辉先后进入油箱施救。吴某斌立即拨打120、119报警，项目施工人员王某东、李某成、张某存、吴某斌、吴某力立即开展救援工作，将在油箱人孔口处的徐某辉和油箱人孔下方的果某先后救出。果某是清理油箱这项工作的安全监护人员，事发时，一层作业人员约7人，现场有监护人员。当时压缩机厂房一层安排了3个作业点，分别为：清理油箱工作、汽轮机至冷凝器管道施工及抽气器管道施工，当时其他2个作业点人员在干仪表空气管道及汽轮机管道的施工。11时46分，新天煤化工消防队员佩戴空气呼吸器进入油箱将项目施工人员李某生、王某祺救出。新天公司救援车辆携带除颤仪将徐某辉送往伊犁州友谊医院，将李某生、果某、王某祺三人送至军区医院。最终，事故造成作业人员王某祺和施救人员果某、李某生3人窒息死亡，徐某辉1人受伤。三、直接原因废气压缩机润滑油箱管路氮气吹扫隔离不彻底，回路管线干燥吹扫氮气进入油箱。在清理废气压缩机润滑油箱作业时，在未进行受限空间分析、未办理相关票证，未执行受限空间作业“先通风，再检测，后作业”的作业程序，未佩戴气体防护器材的情况下，安全员果某指派现场作业人员王某祺进入压缩机润滑油箱，导致王某祺窒息死亡。在组织自救时，施救人员李某生、果某在未采取任何防护措施的情况下，盲目进入废气压缩机润滑油箱进行施救，造成施救人员窒息死亡，导致事故扩大。

企业在实施受限空间作业前，未对作业环境进行评估，未辨识危险有害因素，未进行安全技术交底，直接安排作业人员进行受限空间作业。四、处理建议：王某东，男，有效气体回收项目部管道施工队队长，对施工现场安全管理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，同时有意安排不符合要求的作业人员王某祺（其侄子）冒名使用李某信的身份信息，涉嫌故意造假，对事故发生负有直接责任。建议由伊犁州应急管理部门对其处上一年年收入相应的罚款，并移交司法机关依法追究其刑事责任。

唐某伟，男，有效气体回收项目部项目执行经理，对项目部现场施工人员资格审查不到位，致使不具备相应资格条件的人员进场作业。在未取得一级建造师（机电工程类）资质及不具备现场决策权的情况下，负责项目部日常工作，在未准确掌握甲方现场安全确认的情况下，开展作业，对事故发生负有直接责任。建议由伊犁州应急管理部门对其处上一年年收入相应的罚款；并移交司法机关依法追究其刑事责任。

孙某，男，有效气体回收项目部项目经理，长期不在项目施工现场参与管理