临床心衰患者危重症患者PBL教学查房

一例心衰患者的危重症患者PBL教学查房汇报人

日期

什么是PBL·PBL

护理查房是以问题为基础的护理查房，主要通过讨论疑难、危重病例，新业务、新技术等中存在的问题进行有准备、有目的、有针对

性地讨论分析，最终找出解决问题的方法的查

房过程。·

该模式打破了传统的以听为主，只汇报而缺少分析的查房模式，能够针对病人的病情或存在

的问题进行深入探讨不断改进护理措施。PBL是problem-basedlearning的简称，是以问题为导向的教学查房方法。PB

L模式步骤预后怎样

什么是

06▶什么是PBL教学查房什么原因

是什么类型PBL模

式0403治疗护理是不是20502CO

NT

EN

T

S目录

01

查房目的02

病例分享03

疾病知识04

查房总结3查房目的PA

RT

4一·

普及疾病的相关知识，增进对治疗心力衰竭趋

势的了解；·懂得如何预防、救治。·掌握心力衰竭病因、分

型及临床表现，巩固专

科知识，拓展新知识·掌握心力衰竭的治疗及

护理相关知识：·

责任护士得到启发，使

患者获得专业、优质的

护理服务。·

掌握预防知识，学会管理自己，提高生活质量。▶

查房目的5病例分享PA

RT患者标识12564166过敏史性别

女做

皮

试

一—青霉素阳性—年龄

91岁身高

154cm体重

41kg既往史BMI

29.4入院日期

202X年3月2日·

高

血

压

、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胆囊结石

伴慢性胆囊炎、残胃炎、2型糖尿病等。主要诊断①心力衰竭入院诊断：心力衰竭▶病例分享7入院评分自理能力评分：0分；跌倒坠床评分：46分；压力性损伤评估：10分临床表现：意识模糊；全身水肿辅助检查脑钠素：1729pg/ml钠：150mmol/L肌钙蛋l:0.05ng/ml肌酐：110umol/Lru

风

险

评

会繁烹本忠者跌倒/坠床风险护理评估表7生命体征T:36.5℃

P:85

次/分R:20次/分

BP:166/78mmHg▶辅助检查fa▶病情变化3月2日

3月5日

3月6日·脑钠素：418

·脑钠素：3903·

脑钠素：1729·肌钙蛋白I:0.04·

FDP:119

·总二氧化碳31.0·肌酐：113

·钠：149

●

钠：150mmol/L·

白蛋白28.7g/L

·白蛋白：30.6g/L

肌酐：110·

钾：5.99mol/L

·

C

反应蛋白10.4

·

FDP:10.1

·

钠：131mmol/L疾病知识PA

RT

-▶PBL一第一步(什么是?)心力衰竭心衰是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从

而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难，疲乏和液体猪留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。Normalheart

Dilated

cardiomyopathy●

慢性心衰(chronic

heart

failure,CHF)●

急性心衰(acute

heart

failure,AHF)急性失代偿性心力衰竭是AHF的主要形式之一新发的急性心力衰竭占

8

0

%

~

9

0

%占10%~20%心力衰竭的分类11我国的心血管病发病率持续增高，推算心血管病现患人数3.3亿，其中心衰890万。基于0.5亿中国城镇职工医疗保险数据的调查发现，我国心衰标准化患病率1.1%,

发病率275/100000人年，据此估算25岁及以

上心衰患者达1205万，每年新发297万。90岁以上50岁以下80-90岁1

.88%21.15%

19.25%14.04%2018年

50-60岁11.68%70

-

80岁60

-

70岁

28.66%

22.37%90岁以上50岁以下10.5%50-

60岁15.13%2020年70-8

0

岁28.82%

60-70岁26.28%图

1

心力衰竭患者的年龄分布(%)

个50.7425.9823.2810.000.0020182019

20202021

年份

HFrEF

HFmrEF■HFpEF注

：HFrEF,射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF,射血分数轻度降低

的心力衰竭；HFpEF,射血分数保留的心力衰竭。图

2

心力衰竭的射血分数分类构成▶PBL一第一步(什么是?)心力衰竭的射血分数分类构成心力衰竭患者的年龄分布2

0

1

9

年60-70岁26.25%45.3931.7222.8944.9330.2524.8339.89

37.6822.4360.0050.0040.0030.0020.0080-90岁1.66%17.61%80-90岁1.81%17.93%70-80岁25.06%50岁以下9.92%90岁以上50-60岁9

0

岁

以

上80-90岁1.81%21.15%19.25%14.04%2018年70

-

80岁25.06%60-70岁

28.66%22.37%90岁以上50岁以下17.61%50~60岁15.13%2

0

2

0

年70-80岁28.82%26.28%图

1

心力衰竭患者的年龄分布我国的心血管病发病率持续增高，推算心血管病现患人数3.3亿，其中心衰890万。

基于0.5亿中国城镇职工医疗保险数据的调查发现，我国心衰标准化患病率1.1%,

发病率275/100000人年，据此估算25岁及以

上心衰患者达1205万，每年新发297万。10.000.00201820192020

2021年份■

HFrEFHFmrEFHFpEF注

：HFrEF,射血分数降低的心力衰竭；

HFmrEF,射血分数轻度降低

的心力衰竭；

HFpEF,射血分数保留的心力衰竭。图

2

心力衰竭的射血分数分类构成▶PBL一第一步(什么是?)心力衰竭的射血分数分类构成心力衰竭患者的年龄分布(%)

个60.0050.0040.00

30.0020.0039.89

37.6822.431350.74

44.9331.7222.8930.2524.8360~70岁60-70岁50-60岁2019年25.98肺循环淤血为主的症状①呼吸困难：

劳力性：

夜间阵发性、端坐呼吸；急性肺水肿②咳嗽、咯痰和咯血心排量降低为主的症状主要为疲乏无力发绀等

14左心衰竭：肺循环淤血和心排量降低右心衰竭：体循环淤血全心衰竭：右心衰竭继发于左心衰竭当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻体征1.

心脏增大2.奔马律3.湿罗音、哮鸣音

4.部分病人有交替脉5.-

原有心脏病的体征-PBL一第一步(什么是?)临床表现左心衰竭▶PBL一第一步(什么是?)临床表现

右心衰竭烦闷不适恶心腹胀2、充血性肝肿大和压痛4、水肿、胸水和腹水少尿151、颈静脉充盈或怒张；半卧位，肝颈反流征阳性3、

其他：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音症状呕吐体征HFrEFHFrEF

1.症状和(或)体征随机临床试验主要纳人此类患者，有效的治疗已得到2.LVEF≤40%

证实HFimpEF

1.病史

LVEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常2.既往LVEF≤40%,治疗后随访LVEF>40%并较基线增加>10%化；LVEF也可能还会降低3.存在心脏结构(如左心房增大、左心室肥大)或左心室充盈受损的超声心动图证据HFmrEF

1.症状和(或)体征此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，单2.LVEF

41%-49%

列此组有利于对其开展相关研究HFpEF

1.症状和(或)体征需要排除患者症状是由非心脏疾病所致2.LVEF>50%3.存在左心室结构或舒张功能障碍的客观证据，以及与之相符合的左心室舒张功能障碍/左心室充盈压升高*PBL一第一

步(什么是?)诊断标准射

血分数改善的心衰(HFimpEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)射血分数降低的心衰(HFrEF)射血分数轻度降低的心

衰(HFmrEF)分类诊断标准备注表1心力衰竭的分类和诊断标准16临床表现(症状与体征):呼吸困难、乏力、端坐呼吸、水肿等是指心脏无法有效泵血，导致身体各部位得不到足够的血液供应，可能会出现呼吸困难、乏

力、头晕等症状，与长期心脏病、高血压、糖

尿病等慢性疾病有关，也可能是心脏受到急性是指冠状动脉突然堵塞或痉挛，导致心肌缺血或坏死，通常是冠状动脉粥样硬化引起，患

者

会出现胸痛、胸闷、出汗、头晕等症状，严

重

时可能导致休克或死亡。▶PBL一第二步(什么是?)心力衰竭急性心肌梗死损伤或炎症导致。17▶PBL一第二步(什么是?)正常参考值范围·

脑钠素<100pg/ml·肌钙蛋白|:0.03μg/L或<0.04μg/L·

肌酐：44-97μmol/L·

白蛋白：35-55g/L·钾：3.5-5.5mmol/L·钠：135-145mmol/L患者实测值·脑钠素：418↑·

点肌钙蛋白I:0.04·

肌酐：113个·

白蛋白：28.7g/L↓·

钾：5.99

mol/L↓·钠：131mmolL

↓均符合诊断为心力衰竭18系因急性的严重心肌损害或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心力衰竭急剧恶化，心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。是指在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心力衰竭症状、体征，是缓慢的进展过程，

一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他心脏代偿机制参与。患者情况有冠状动脉粥样硬化性心

脏病病史▶

PBL一第三步(性质类型)急性心力衰竭慢性心力衰竭19▶

PBL一第四步(什么原因)病

因心肌舒缩功能减弱2

心肌负荷过度·

压力(后)负荷过度：

高血压、主动

脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肥厚梗阻型

心肌病、肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄、

慢性阻塞性肺疾患、二尖瓣狭窄和血

液粘稠度增加·

容量(前)负荷过度：

主动脉瓣关闭

不全、二尖瓣关闭不全、左右心分流

性先心、动静脉、甲状腺功能亢进、

慢性贫血·

心脏老化，顺应性降低·

缺血性心脏病，心肌炎，原发性心肌

病、结缔组织疾病的心肌损害，代谢

性心肌病(

DM、心肌淀粉样变)心肌气

喘咳嗽不

能

平

卧心力查遇呼吸困难胸闷20·

肾素一血管紧张素醛固酮系统抑制药：ACEI药

、ARB

药

、ARNI

药抗醛固酮药药物治疗·

正性肌力药：强心甘类药、非甘类正性肌力药(儿茶酚胺类、磷酸二酷酶抑制药)药物

治疗·

钙增敏药及钙通道阻滞药、利尿药、受阻断药、扩血管药▶

PBL一第五步(治疗护理)病因治疗

一般治疗1.休息2.

加强营养支持3.

观察出入量、体重变化4.

控制水、盐摄入5.

纠正酸碱失衡和电解质素乱1.

控制高血压：血压目标值2.

控制糖尿病3.

积极治疗冠心病4.

去除诱因清理呼吸道无效：与肺部感染有关体液过多：与水肿有关电解质素乱：高钾血症潜在并发症：血栓肾功能不全：与急性肾衰竭有关潜在并发症：心脏骤停潜在并发症：皮肤完整性受损▶P

B

L

一

第

五

步

(

治

疗

护

理

)22清理呼吸道无效：与肺部感染有关病情观察：

密切观察咳嗽咳痰的情况，记录痰液的颜色，性质，气味，量等，必要时留取体位：抬高床头，取半卧位或中凹卧位，并每2小时为患者翻密切监测生命体征，血氧及病人是否有呼吸困难，紫绀加重▶PBL一第五步(治疗护理)等呼吸道阻塞的情况发生。护理措施23痰液标本。身拍背一次清理呼吸道无效：与肺部感染有关护理措施45促进有效排痰：遵医嘱为患者进

行雾化吸入和湿化吸氧，湿化气道；定时为患者拍背，促进痰液排出，必要时行机，械吸痰。环境：为患者提供舒适，安静的治疗环境，注意通风，室内温度

18~22℃,湿度50%～60%。预防感染：

遵医嘱使用抗感染药物。▶PBL一第五步(治疗护理)2401休息与饮食：轻度水肿应限制活动，重度水肿者应卧床休息。进食低盐、高蛋白且易消化饮食。02体位：抬高床头，取半卧位或中凹卧位；严重水肿者可给予垫圈或在下肢垫上枕头，增加回心血量减轻水肿。03皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥，注意每2小时为患者翻身拍背一次，避免皮肤长期受压引起压疮。04用药护理：遵医嘱使用利尿剂，并记录24小时尿量，密切观察尿量、体重以及水、电解质的变清理呼吸道无效：与肺部感染有关▶PBL一第五步(治疗护理)25护理措施电解质紊乱：高钾血症护理措施停止所有补钾医嘱降

钾

抗钾①胰岛素10U+10%葡萄糖500ml

静滴②

呋

塞

米

4

0mg

静推③-5%碳酸氢钠100~200ml

静滴(一般不单独使用)治疗原发病：积极治疗肾脏疾病，选取合适的药物，控制好血糖等措施。①葡萄糖酸钙10ml,2~3min

内静推②氯化钙5~10ml,2~3min

内静推▶PBL一第五步(治疗护理)肾功能检测留置尿管，准确记录每小时尿量及尿比重；监测肾功能各项指标；监测血清电解质含量，严格禁止输入钾或摄入含钾的食物或药物等。肾功能不全：与急性肾衰竭有关04预防感染：遵医嘱合理使用抗生素。02严格限制入量03调节电解质平衡，纠正高钾血症及酸中毒。01密切观察病人的神志、生命体征的变化。▶

PBL一第五步(治疗护理)护理措施271.

除颤仪及抢救设备处于备用状态。迅速建立静脉留置通道，保证输液通畅，确保急

救药品及时、准确输入体内。2.

密切观察病情变化，每小时巡视一次病房，留陪护一人加强看护。3.

嘱患者绝对卧床休息。4.

积极完善相关检查，如定期复查心电图、心脏超声等。5.

遵医嘱按时给药，送药到手，看药入口。6.

正确操作心肺复苏及使用除颤仪。潜在并发症：心脏骤停▶

PBL一第五步(治疗护理)护理措施28潜在并发症：皮肤完整性受损每天根据压力性损伤评估量表对危重症患者进

行压力性损伤评估。o

w.x每日检查患者的皮肤尤其是容易受