妇幼保健院第一季度感染i预防与控制委员会会议课件

2024年第一季度

感染预防与控制委员会会议

控感科：**2024年4月11日本次会议报告内容：1感染预防与控制科汇报2024年第一季度感控管理质量与安全检查情况：22024年第一季度感染管理质量与安全检查情况;32024年第一季度全院综合性监测42024年第一季度医院感染目标性监测52024年第一季度医院感染重点人群与高危因素监测与管理62024年第一季度手卫生依从性调查结果反馈及原因分析72024年第一季度职业安全防护工作8三、针对抗菌药物使用目的进行现场讲解四、主任委员就我院感控管理质量与安全管理工作现状及今后工作重点进行安排部署。听取汇报和发言后，分管院长李海洋强调：医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极主动自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为病人提供一个安全的就医环境。最后，院长蒋丽总结讲话，强调医院感染管理是医院医疗质量的重要保证，预防和控制院感对保障医疗质量和医疗安全具有十分重要的意义。我院仍然有部分工作人员对院感管理的重要性认识不足，致使规章制度执行、落实不到位。卫生部颁发的《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等在个别科室还没有得到足够的重视和贯彻执行，无菌观念淡薄，手卫生意识差，达不到要求，隔离制度执行不到位等，要求科主任、护士长要高度重视院感工作，将制度职责认真落实，保障医疗安全。同时对院感管理工作提出几点要求：进一步加强医院感染管理知识培训。深入科室督导临床科室做好院感管理工作。加强重点部门、重点项目的医院感染管理。继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》通过此次医院感染管理委员会会议召开，明确了医院感染防控目标，提高了大家对医院感染的防控意识，强调了诊疗工作中感染防控措施落地的重要性。感控工作任重而道远，我们一直在路上!各项感控监测数据分析2024年第一季度全院综合性监测1、医院感染率2、感染部位的分布情况及构成比3、各科室医院感染发病率及医院感染例次发病率汇总4、医院感染漏报率5、监测结果分析6、改进措施2024年第一季度医院感染目标性监测一、外科手术部位医院感染的监测1、外科手术部位感染监测结果2、监测结果分析3、不同风险等级手术部位感染率4、Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用情况二、2024年第一季度细菌培养及多重耐药菌监测结果及耐药性分析1、细菌送检分离及分析情况2、多重耐药菌检出情况3、主要检出病原体科室分布情况4、耐药菌预警建议5、督导检查存在问题6、原因分析7、改进措施三、住院患者抗微生物药物使用监测结果1、住院患者抗微生物药物使用率2、治疗前使用抗微生物药物病原学送检率四、第一季度环境卫生学监测五、一次性消毒产品及无菌物品抽样汇总2024年第一季度新生儿科医院感染监测结果1、新生儿科感染监测结果：2、感染监测结果分析2024年第一季度医院感染重点人群与高危因素监测与管理1、医院感染重点人群与高危因素监测结果2、监测结果分析2024年第一季度手卫生依从性调查结果反馈及原因分析一、手卫生依从性调查情况1、各科室工作人员手卫生依从率2、不同职业工作人员手卫生依从性3、不同职业人员手卫生执行正确率4、不同职业人员手卫生知识知晓率二、各临床科室手卫生用品（手消和洗手液）消耗情况2024年第一季度职业安全防护工作一、2024年第一季度医务人员职业安全防护损伤情况统计二、暴露情况及受伤后的处理情况三、原因分析四、改进措施1、医院感染率1-3月份共监测住院患者934人次，其中发生医院感染3人，医院感染率为0.32%，医院感染例次率为0.32%。（见表1）无感染病例上报科室。表12024年第一季度医院例次感染发病率汇总项目月份住院人数医院感染人次医院感染发生率（%）医院感染例次医院感染例次率（%）1月35930.8430.842月25800003月317000合计9340000.322、感染部位的分布情况及构成比2024年第一季度发生3例医院感染病例。感染部位手术部位上呼吸道感染例次数03构成比（%）00.32科室住院人数感染人数感染发病率（%）感染例次例次感染发病率（%）产科1600000妇科40000新生儿科500000儿科35630.840.840.84儿童保健科1190000乳腺外科150000肛肠科910000温馨病区300000合计934300.320.323、各科室医院感染发病率及医院感染例次发病率汇总4、医院感染漏报率第一季度感染病例3例，无漏报病例。项目月份合计一二三已报病例数3003漏报病例数0000漏报率（%）0000实际感染例次率（%）0.8400.8405、监测结果分析2024年第一季度与2023年第四季度住院患者人数环比上升，感染例次及感染发病率环比为0.56%。本季度发生医院感染病例3例，各科室未严格执行感染预防与控制的各项标准操作规程，未强化学习感染防空相关法律法规和国家行业规范，对工作中短板和缺陷，持续整改不到位。主要危险因素：科室对高危因素风险认识不足，对面临风险因素评估不及时、不全面。部分患者肥胖且有基础性疾病，自身免疫低下，进行侵入性相关操作时增加了医院感染发生风险。上呼吸道感染发生的主要原因是未能严格落实消毒隔离制度，把控探视人员，对患者健康宣教及保护措施落实不到位。改进措施相关科室应加强对手术部位预防与控制的培训与学习，严格执行无菌技术操作规程，保障各项措施得到有效落实。科室应及时、全面识别重点人群所面临的高危因素，采取及时有效的应对措施，降低感染的发生率。同时增强对高危患者的保护意识，提高相关知识健康教育普及率，进一步降低医院感染发生风险。加强病区消毒频次，提高工作人员手卫生依从性。科室主任、护士长在感控科监管下切实履行职责，科室一级质控小组对发现高危因素加强监督和管理。一、外科手术部位医院感染的监测1、外科手术部位感染监测结果

本季度共监测住院手术患者188人，手术188例次，其中清洁手术15例，无手术部位感染病例发生，感染率为0%；清洁-污染手术78例，妇产科手术4例，发生手术部位感染病例0例次，感染率为0%；污染手术91例，未发生手术部位感染病例，感染率为0%。2024年第一季度不同风险等级手术部位医院感染率统计，详见表1、表2表12024年第一季度各类切口手术相关感染率科室Ⅰ类切口Ⅱ类切口Ⅲ类切口Ⅳ类切口合计感染例数感染率%例数感染例数感染率%例数感染例数感染率%例数感染例数感染率%例数感染例数感染率%产科0078000000007800乳腺外科1500

000000001500妇科00400

00000400肛肠科9100

009100009100合计10600870091000019300医院感染目标性监测不同风险等级监测结果见表23、不同风险等级手术部位感染率2、监测结果分析本季度外科手术部位感染发生率为0%。Ⅰ类切口手术部位感染率为0%。本季度虽然未发生Ⅰ类切口手术部位感染病例的发生，但外科系统各科室应继续执行感染预防与控制手术部位的标准操作规程，将预防与控制手术部位感染的措施贯穿于整个围手术期管理中，及时对各类手术进行手术风险评估，降低手术部位感染率，确保手术安全。监测结果分析：第一季度共监测手术188例次，NNIS评分1级手术15例次，手术部位感染率0%；NNIS评分11级手术81例次，手术部位感染率0；NNIS评分2级手术81例次，手术部位感染率0；NNIS评分3级手术0例次，手术部位感染率0。科室应继续加强预防手术部位感染措施的落实，严格执行标准操作规程和围手术期管理规定与要求，预防手术部位感染的发生。科室手术患者数手术例次数感染例次数感染率%NNIS评分平均危险指数调整感染发病率%0123手术例次数感染例次数感染率%手术例次数感染例次数感染率%手术例次数感染例次数感染率%手术例次数感染例次数感染率%产科7878007800000000000.000.00肛肠科91910000091000000001.000.00妇科440040000000000000.00乳腺外科151500150000000000000.00合计18818800970091000000000.480.00表22024年第一季度目标性监测项目不同风险等级手术部位感染率Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用情况011-3月份共监测手术患者188例次，其中Ⅰ类切口手术15例次，预防性使用抗菌药物7例次，Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率为46.6%（目标≤30%）。022024年第一季度细菌培养及多重耐药菌监测结果及耐药性分析细菌送检分离及分析情况2024年第一季度全院全院共送检标本62份，(1月份17份、2月份5份、3月份40份)为血培养标本及分泌物标本，均未检测出阳性标本，送检科室普儿科46份、新生科15份、妇产科1份耐药菌检出情况第一季度未监测出耐药菌病原体。主要检出病原体科室分布情况第一季度送检科室均普儿科未检出病原体。耐药菌预警建议建议临床医师关注细节对微生物送检情况及耐药监测预警，抗菌药物的耐药率低于30%时，可作为初始经验治疗和首选药物应用。耐药率在40%-50%时，要慎重经验使用这类药物。耐药率在50%-75%时，一定要参照药敏结果选用抗菌药物。耐药率＞75%时，建议医院停用此类抗菌药物。建议临床医师在抗感染治疗时，根据患者感染情况，做微生物送检和药敏培养及本月细菌耐药情况，感染部位、疾病的严重程度，选择个体化给药，对耐药菌严格根据药敏结果选择抗菌药物品种，正确的给药途径、剂量和疗程。督导检查存在问题临床科室对微生物检测及多重耐药菌相关知识欠缺，对于预防和控制措施落实不到位。原因分析对相关知识培训欠缺。科室工作人员对多重耐药菌相关知识掌握不足。对预防与控制措施落实不到位。科室对医务人员要加强多重耐药菌相关知识督导学习并落实到实际工作中。医务人员对多重耐药菌相关知识的认识不足。改进措施加强多重耐药菌相关知识培训。制定医院多重耐药菌管理制度、措施落实的核查制度、预防与控制多重耐药菌感染的标准操作规程。加强对多重耐药菌感染患者的管理，落实医院危急值管理的要求。科室工作人员加强多重耐药菌相关知识的学习掌握并应用于临床。加强对工作人员多重耐药菌感染管理重要性的认识，合理使用抗微生物药物，提高预防与控制多重耐药菌感染预防措施执行的依从性。科室应加强住院患者和陪护人员的健康宣教，使其了解接触隔离的相关知识。住院患者抗微生物药物使用监测结果住院患者抗微生物药物使用率1-3月份共监测住院患者934人次，使用抗微生物人数为815人次，住院患者抗微生物使用率为87.2%（＞60%），一般情况下，住院患者抗菌药物使用率不超过60%。治疗前使用抗微生物药物病原学送检率1-3月住院患者中使用抗微生物药物人数为815人次，治疗前指向特定病原学送检和非指向特定病原学送检62人次，送检率7.6%。接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药使用前微生物标本送检率不低于30%。四、第一季度环境卫生学监测第一季度环境卫生学监测针对重点部门的空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手卫生等进行监测，监测由第三方公司及细菌微生物室进行，具体结果详见下表。第一季度环境卫生学监测结果监测内容抽样标本总数监测结果不合格原因采取措施复检结果合格不合格合格不合格空气消毒效果监测5+490

医务人员手消毒效果监测5+894

物体表面消毒效果监测16160

消毒剂或灭菌剂染菌量监测440

消毒或灭菌物品效果监测550

监测结果汇总分析按照《医疗机构消毒技术规范》要求，进行采样，对不合格报表通过采取措施整改后，重新采样合格。一次性消毒产品及无菌物品抽样汇总012024年第一季度，感染预防与控制科抽查药剂科消毒产品：免洗手消毒凝胶、吉尔碘皮肤消毒液，均合格。抽查无菌物品：一次性无菌导尿包、一次性外科口罩、一次性使用灭菌橡胶外科手套，均合格。02监测时间监测人数感染人数感染率（%）感染例次数感染例次率（%）1月1700002月1100003月220000一季度5000002024年第一季度新生儿科医院感染监测结果新生儿科感染监测结果：2024年第一季共监测50人次，均未发生医院感染，医院感染发病率为0。表12024年第一季度新生儿病房感染监测如下：监测时间住院日数使用呼吸机总日数呼吸机使用率%感染人数呼吸机相关肺炎感染率‰1月10610.8002月5100003月1040000一季度26113.8%00表32024年第一季度不同体重组新生儿医院感染发生情况：体重监测人数感染人数感染发病率（%）住院总日数日感染发病率（%）BW≦1000g00000BW1001g-1500g00000BW1501g-2500g10000BW≧2500g49002610一季度

002610表22024年第一季度新生儿呼吸机使用感染监测情况：本次监测结果表明第一季度共监测新生儿50人次，均未发生医院感染，医院感染率为0，医院感染例次率为0，与2023年第四季度59人次比较；不同体重组患儿发病率为0，呼吸机相关肺炎发病率为0。感控科每月对新生儿科进行医院感与预防质控检查，重点督促三管检测的预防与控制措施。加强重视对新生儿医院感染的管理，严格执行消毒隔离制度，对感染的危险因素采取相应控制措施；严格掌握使用抗生素的适应症，减少抗生素使用的种类，防止交叉感染，加强室内环境和物体表面的清洁与消毒，进行严格的清洗和消毒操作规程，降低医院感染发病率。2、新生儿科感染监测结果分析：2024年第一季度医院感染重点人群与高危因素监测与管理1、医院感染重点人群与高危因素监测结果按照《项城市妇幼保健院医院感染管理风险评估实施方案》和计划要求，本季度对8个临床科室共934位住院患者进行了风险评估与管理，风险评估资料汇总如下：2024年第一季度高危患者风险评估汇总表科室风险评估人数高危人数高危患者医院感染人数高危患者医院感染人数占风险评估人数比率%产科160000新生儿科505000儿科356330.84儿童保健科119000乳腺外科15000妇科4400温馨病区30000肛肠科91000合计9345730.362、监测结果分析（1）本季度对科室进行高危患者风险评估工作，共评估患者934人，列入高危患者57人，高危患者发生医院感染病例3例次，高危患者医院感染人数占风险评估人数比率为0.32%。（2）各科室严格落实医院感染与预防控制措施，降低医院感染发生率。2024年第一季度手卫生依从性调查结果反馈按照《医务人员手卫生规范》的要求，按照国家卫健委下发院感质量标准要求，为确切掌握医院医务人员手卫生依从率、正确率和知晓率，感控管理科人员与各科室手卫生监督员对医务人员手卫生情况进行了随机调查，现将10-12月份各科室手卫生观察结果汇总如下：一、手卫生依从性调查情况1、各科室工作人员手卫生依从率共观察临床、医技科室及重点部门的医务人员手卫生依从率。各科室工作人员手卫生依从率见下图。

不同职业工作人员手卫生依从性不同职业人员手卫生执行正确率情况不同职业人员手卫生知识知晓率情况二、各临床科室手卫生用品（手消和洗手液）消耗情况见下图2024年第一季度职业安全防护工作一、2024年第一季度医务人员职业安全防护损伤情况统计时间上报例数暴露级别损伤部位暴露种类处理方法1月30日12级左手母侧针刺伤1、从近心端往远心端挤出伤口血液，边挤边用流动水进行冲洗2、0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口，必要时进行包扎。2月21日3月19日3月23日

32级右手母指

、左手无名指右手小拇指

针刺伤

2024年第一季度医务人员损伤情况科室医士护理儿科病房手术室3产科病房1第一季度发生科室、人员情况结果分析：第一季度医务人员发生4例职业安全防护事件，基本情况为：护士3人，医生1人均为针刺伤；发生科室分别为：儿科病房、产科病房、手术室致伤物品针刺伤针头、缝合针4暴露情况及受伤后的处理情况2024年第一季度发生的4例职业安全防护事件，受伤人员均能采取正确的处理方法，立即挤出伤口的血液，在流动水下冲洗伤口，根据损伤部位使用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口。致伤物品及发生职业暴露时关联操作见下表。致伤物品原因分析第一季度发生职业安全防护事件4例，这与医务人员职业防护的意识、职业暴露风险的认知及个人职业防护意识淡薄有关。存在以下问题：日常没有养成良好的工作习惯，操作不规范：如双手回套针帽、用过的利器、针头未及时放入锐器盒，二次分拣针头等。自我防范意识不强，导致可以避免的职业暴露未能避免。风险意识不够，对工作中存在的高危因素缺乏预见性，不能预先主动采取预防措施，未执行标准预防理念：如未预测到操作过程有可能被患者体液溅到，未戴好护目镜；未意识到感染性废物当中可能会混有针头而直接用手挤压医疗废物。改进措施科室应继续加强“医务人员职业暴露预防及应急处置”的培训及演练，提高全员防范意识。要求每个人都熟知职业暴露防护措施以及应急处置方法。加强新进人员、低年资护士的规范化培训，提高操作技能。加强标准预防的培训，做到安全注射，规范操作。对患者进行操作时，做好沟通，避免操作过程中出现意外事件而导致发生职业暴露。各科室应急演练图片科室督导时间存在问题供应室2024.1.201、物表消毒记录本，记录不规范。2、无菌包布潮湿。

放射科2024.1.201.紫外线灯有灰尘。2.紫外线灯管无擦拭记录。手术室2024.1.20手术室入口换鞋区拖鞋放置凌乱。2024年1月份感控质量督导汇总门诊注射室2024.1.20个别护士未戴口罩进行无菌操作。超声科2024.1.221、物表消毒记录本记录不规范。2、室内仪器不清洁。急诊科2024.1.221、职业暴露处理箱中缺少外科手套。2、含氯消毒剂更换无记录。

检验室2024.1.261.无菌棉签打开后未注明开启日期。2.门诊窗口采血时，偶有工作人员未戴口罩，接触标本不戴手套。产科2024.1.261、手卫生依从性＜95％。2、医疗垃圾混放。妇科2024.1.261、无菌物品未执行左放右取。2、紫外线灯管未检测。

儿科2024.1.261、碘伏棉球未现配现用。2、紫外线灯管未检测。乳腺外科2024.1.261、医疗废物未分类放置。2、医疗废物登记本记录不及时。医疗废物暂存处2024.1.261、室内卫生差，医疗废物桶内放医疗废物过满。2、污水站登记本未签名。产房2024.1.271、医疗废物未进行分类。2、未严格把控外来人员着装要求。儿童保健科2024.1.27物表消毒登记本记录不规范。

产后康复科2024.1.271、免洗手消未注明开启时间。2、紫外线消毒记录本记录不及时。新生儿科2024.1.26棉签未写开启时间2、一次性帽子丢入生活垃圾桶。3、一次性隔离衣重复使用。4、使用后的输液瓶没有及时处置。科室督导时间存在问题新生儿科2024.2.8医疗废物本记录本不规范

放射科2024.2.8手卫生设施配备不全，缺洗手液2、消毒记录本记录不及时。

手术室2024.2.81、消毒记录本有超前记录现象

门诊注射室2024.2.251、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握不熟练2024年2月份感控质量督导汇总超声科2024.2.25免洗手消已过期紫外线灯管有灰尘心电图室2