8李汶嘉 提升病案首页质量 助力医院高质量发展

l2019年1月30日，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国卫办发[2019]4号）l同年国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办发[2019]371号）l旨在引导三级医院进一步落实功能定位，提高医疗质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量医疗服务“国考”指标体系解读三、持续发展44.卫生技术人员职称结构45.三、持续发展44.卫生技术人员职称结构45.麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲46.医护比▲47.医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比48.医院住院医师首次参加医师资格考试通过率▲49.医院承担培养医学人才工作成效50.每百名卫生技术人员科研经费▲51.每百名卫生技术人员科研成果转化金额52.公共信用综合评价等级（不填报）二、运营效率25.每名执业医师日均住院工作负担26.每百张病床药师人数27.门诊收入占医疗收入比例28.门诊收入中来自医保基金的比例29.住院收入占医疗收入比例30.住院收入中来自医保基金的比例31.医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例▲32.辅助用药收入占比33.人员支出占业务支出比重▲34.万元收入能耗支出▲35.收支结余▲36.资产负债率▲37.医疗收入增幅38.门诊次均费用增幅▲39.门诊次均药品费用增幅▲40.住院次均费用增幅▲41.住院次均药品费用增幅▲42.全面预算管理43.规范设立总会计师四、满意度评价53.门诊患者满意度▲（不填报）54.住院患者满意度▲（不填报）55.医务人员满意度▲（不填报）一级指标二级指标三级指标一、医疗质量1.门诊人次数与出院人次数比2.下转患者人次数（门急诊、住院）3.日间手术占择期手术比例4.出院患者手术占比▲5.出院患者微创手术占比▲6.出院患者四级手术比例▲7.特需医疗服务占比8.手术患者并发症发生率▲9.I类切口手术部位感染率▲10.单病种质量控制▲11.大型医用设备检查阳性率12.大型医用设备维修保养及质量控制管理13.通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲14.低风险组病例死亡率▲15.优质护理服务病房覆盖率16.点评处方占处方总数的比例17.抗菌药物使用强度（DDDs）▲18.门诊患者基本药物处方占比19.住院患者基本药物使用率20.基本药物采购品种数占比21.国家组织药品集中采购中标药品使用比例22.门诊患者平均预约诊疗率23.门诊患者预约后平均等待时间24.电子病历应用功能水平分级▲“国考”指标体系解读“国考”数据来源“国考”指标体系解读•三级公立医院绩效考核指标体系，从病案首页数据提取7项国家监测指标，占总成绩的400/1000，综合反映医院医疗技术、医疗能力、医疗质量安全管理状态•七项指标也是国家医学中心建设中，临床诊疗中心建设项目重点考察指标一级指标二级指标三级指标满分值指标性质指标导向医疗质量功能定位4.出院患者手术占比▲定量逐步提高↑5.出院患者微创手术占比▲定量逐步提高↑6.出院患者四级手术比例▲定量逐步提高↑质量安全4/88.手术患者并发症发生率▲定量逐步降低↓9.I类切口手术部位感染率▲定量逐步降低↓10.单病种质量控制▲/定量例数、费用：监测比较住院日、病死率：逐步降低↓14.低风险组病例死亡率▲/定量逐步降低↓1.出院患者手术占比首页指标来源首页指标来源即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术患者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。手术和介入治疗统计按照《手术操作分类代码国家临床版3.0》手术及操作名称手术及操作名称手术及操作编码2.出院患者微创手术占比首页指标来源首页指标来源手术及操作名称手术及操作编码手术及操作名称手术及操作编码数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次微创手术者，按1人统计。人数。•纳入考核的微创手术目录，将利用腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、神经内镜、关节镜等现代医疗器械及相关设备经非自然腔道入路进行的微创手术，结合《手术操作分类代码国家临床版3.0》和大数据统计结果形成，由国家统一制定。•不包括自然腔道的微创手术(耳鼻喉、妇科等)3.出院患者四级手术占比首页指标来源首页指标来源手术及操作名称手术及操作编码手术及操作名称手术及操作编码数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次微创手术者，按1人统计。l纳入考核的四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗目录(简称四级手术目录)，结合《手术操作分类代码国家临床版3.0》和大数据统计结果形成，由国家统一制定，仅用于国家三级公立医院绩效考核，并嵌入三级公立医院绩效考核信息系统。l2019年发布第一版，2022年发布第二版，2023年发布第三版，并4.手术患者并发症发生率首页指标来源入院途径入院病情术后并发症诊断名称及编码手术操作名称及编码分子：手术患者并发症发生例数是指择期手术和择期介入治疗患者并发症发生人数。统计住院病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”且该诊断入院病情为“无”(代码为4)的病例。同一患者在同一次住院发生多个入院病情为“无”的择期手术后并发症入院途径入院病情术后并发症诊断名称及编码手术操作名称及编码计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。l数据计算时排除住院病案首页“入院途径”字段为“1.急诊”的手术病例。l考核年度择期手术后发生包括：手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、猝死、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后血管并发症、瘘、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、人工气道意外脱出等情况的人数。5.I类切口手术部位感染率首页指标来源手术操作名称手术操作编码手术操作名称手术操作编码切口类别I类切口且病案首页中切口愈合等级字段填报为“丙级愈合” (代码为3)选项的人数。同一患者同一次住院有多个I类类切口人数，同一患者同一次住院多个I类切口手术，按1人统计。6、单病种质量控制6个疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、肺炎(儿童、住院)、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院4个手术：剖宫产、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术2个手术并发症：围手术期预防感染、围手术期预防深静脉血栓 4个考核指标 首页指标来源主要诊断、其他诊断主要诊断、其他诊断名称及编码主要手术名称及编码住院天数离院方式费用信息7、低风险病组死亡率出生地：出生地：遗传疾病、地方病研究现住址：患者来源-医院、各专业的覆盖面、技术水平指标户口地址：与参保患者报销有直接关系注意：注意：经急诊诊疗入院的患者，入院记录现病史中需记录急诊诊疗经过。问题:胸痛中心、脑卒中中心收治？ （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将"出院诊断"与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。入院后新发现入院后新发现如：2型糖尿病、高脂血症、胆囊结石院内感染、术后并发症（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断院内感染、术后并发症（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。注意:注意:出院时病理未归时，病理诊断“-”，病理号请填写未归（主要诊断与DRG付费有关）VS.（二十七）血型血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。“Rh”根据患者血型检查结果填写。注意：注意：如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。HJ15与肝、胆或胰腺疾患有关的其他手术，不伴并发症和合并症2.7073HB15胰、肝切除和/或分流手术，不伴并发症和合并症7.9759（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口无菌切口/切口愈合良好无菌切口/切口愈合欠佳无菌切口/切口化脓无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口沾染切口/切口愈合良好沾染切口/切口愈合欠佳沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定标标 医院领导高度重视成立多部门协作的质控团队强化首页质量管理医疗信息管理办公室主任病案管理委员会编码员质控员业务主管院业务主管院长信息科主任软件工程师临床科室主任质控医师质控护士 建立首页质控规则库--编码质控序号校验规则编码说明1门（急）诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码各项编码范围应为：A～U开头和Z开头的编码；不包括字母V、W、X、Y开头的编码门（急）诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断不应有V01.x00-Y98.x00编码2主要诊断和其它诊断编码中含有损伤和中毒S-T编码时，须有外部原因V、W、X、Y开头编码主要诊断和其它诊断中含有损伤、中毒S00-T98编码时，须有损伤、中毒外部原因V、W、X、Y开头编码（V01.x00-Y98.x00）3病理编码不能作为主要编码。主要诊断编码不应含有：M/0,M/1,M/2,M/3,M/6。4当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码，且无流产结局编码出现O00-O08编码时，其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37。主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码（O00-O08除外须有Z37编码7细菌、病毒和其他传染性病原体B95-B97不能作为主要诊断。主要诊断不应含：B95-B978全身炎症反应综合征R65不能作为主要诊断。主要诊断不应含：R659T31、T32烧伤、腐蚀伤面积不能作为主要诊断。主要诊断不应含：T31-T32Z80-Z88家族史、个人史不能作为主要诊断。主要诊断不应含：Z80-Z88当A54.0与N34.0或N75.1同时存在时，应编码为A54.1。合并编码当B15.9与R40.2同时存在时，应编码为B15.0。合并编码当肿瘤的部位编码为D10-D36时，其形态学编码的动态码应为/0。肿瘤的动态编码有固定的意义，表示如下：/0良性；/1交界恶性（动态未定或性质未特指；/2原位癌；/3恶性；/6继发恶性肿瘤。当肿瘤的部位编码为D37-D48时，其形态学编码的动态码应为/1。肿瘤的动态编码有固定的意义，表示如下：/0良性；/1交界恶性（动态未定或性质未特指；/2原位癌；/3恶性；/6继发恶性肿瘤。针对规培生、进修生、临床医师进行多层面培训；针对各科专科问题进行专项培训；针对国考、医保DRG改革、等级医院评审进行多方向培训院内临床标准诊断库（增加前后缀）院内手术库（重点突出手术库中的四级及微创）主要编码手术操作名称类别脑膜部分切除术手术-经鼻脑膜病损切除术手术-经枕脑膜病损切除术手术-经额脑膜病损切除术手术-脑蛛网膜病损切除术手术-1.5106脑膜病损切除术手术2.9300颅内神经刺激器导线植入或置换术2.93012.9301颅内神经刺激器植入术颅内神经刺激器植入术手术手术2.9302颅内神经刺激器置换术手术2.9303脑深部电极置入术手术2.9304丘脑底核电极刺激器置入术手术以组长为主导，小组为单位，轮流进行编码质控、交流编码编码2组编码组长编码3组编码5组编码4组编码1组主要诊断编码正确率主要手术填写正确率主要手术编码正确率主要诊断填写正确率主要诊断编码正确率主要手术填写正确率主要手术编码正确率主要诊断填写正确率其他诊断编码正确率其他手术填写正确率