抗菌药物在临床应用中存在的问题

抗菌药物在临床应用中存在的问题第一页，共37页。（优选）抗菌药物在临床应用中存在的问题第二页，共37页。常用抗菌药物分类与特性第三页，共37页。4抗菌药物分类（抗生素和其他六大类）九、磺胺类药与甲氧苄啶十、氟喹诺酮类十一、硝基咪唑类十二、抗结核病药十三、抗麻风药十四、抗真菌药第四页，共37页。5一.β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素第一代第二代第三代第四代碳青霉烯类单环类头霉素类

β-内酰胺/酶抑制剂第五页，共37页。6青霉素类青霉素类天然青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林第六页，共37页。7青霉素类抗菌药物G＋G－假单孢菌厌氧菌青霉素＋＋＋－－＋＋半合成耐酶青霉素*＋＋＋－－－广谱青霉素＃＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*：对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。＃：氨苄西林不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；为肠球菌感染的首选用药。抗假单孢菌活性：哌拉西林>替卡西林>羧苄西林TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52第七页，共37页。8青霉素类此类药物半衰期较短，无明显抗生素后效应，作用呈时间依赖性。因此，日剂量应分次给药。

给药间隔太长是目前此类药物存在的问题，特别是门诊病人。

第八页，共37页。9头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢替唑头孢唑啉头孢硫脒头孢氨苄头孢噻吩头孢拉定头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢地嗪头孢克肟第四代头孢吡肟头孢匹罗第九页，共37页。10头孢菌素类抗菌药物G＋G－假单孢菌金葡菌＃肾毒性第一代＋＋＋＋＋－＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋－＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋*＋

第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

*:限于头孢他啶、头孢哌酮，其中头孢他啶活性最强＃：甲氧西林敏感金葡菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：53第十页，共37页。11头孢菌素类头孢唑林常用于预防手术后切口感染。针对的是Ⅰ级切口的革兰氏阳性球菌感染的预防。头孢硫脒是对肠球菌有效的头孢菌素。

头孢呋辛是二代头孢中应用较好的品种，同时具有注射和口服给药剂型，可以进行序贯治疗。注射给药尚可用于围手术期Ⅱ级切口的预防感染。第十一页，共37页。12头孢菌素类头孢曲松对青霉素中介与耐药的肺炎链球菌有效，半衰期长达8小时，可以一天一次给药。头孢地嗪是具有免疫调节作用特征的三代头孢菌素。四代头孢可用于产AmpC酶细菌的感染。第十二页，共37页。13头孢菌素安全问题一代头孢菌素肾毒性的问题。头孢类药物对凝血系统的影响。部分头孢菌素类有致出血的倾向。长期应用此类药物时可加用维生素K，预防其不良反应的发生。含有甲基巯基四氮唑结构的头孢菌素（包括头孢哌酮、头孢替安、头孢孟多等），能抑制乙醛脱氢酶的活性，与乙醇合用易引起戒酒硫样反应，故用药前后一周内不宜饮酒或者与含乙醇的药物（如环孢素、氢化可的松等）并用。第十三页，共37页。14非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢美唑头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林/克拉维酸亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南第十四页，共37页。15氨曲南抗菌药物G＋G－假单孢菌金葡菌＃氨曲南－＋＋＋＋＋＋＋－氨曲南与青霉素类和头孢菌素类都不发生交叉过敏反应。对β-内酰胺酶稳定。第十五页，共37页。16头霉素类抗菌作用特点与二代头孢相似，还增加了对厌氧菌的活性。耐革兰氏阴性菌产生的β-内酰胺酶的性能强，可用于产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌感染的治疗。第十六页，共37页。17碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁、美罗培南不能覆盖的微生物：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜麦芽窄食单孢菌屎肠球菌肺炎支原体衣原体军团菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52第十七页，共37页。18碳青霉烯类不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。遇到重症感染时，考虑为产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌所致，应当首选碳青霉烯类药物。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量用药者。因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物，如有指征必须应用时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。第十八页，共37页。19β-内酰胺/酶抑制剂

酶抑制剂抑酶谱抑酶强度稳定性诱导酶的产生作用他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克拉维酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋不推荐用于对复方制剂中抗菌素单用敏感的细菌感染和非产β-内酰胺酶的耐药菌感染。不推荐用于新生儿和早产儿，哌拉西林/他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。

第十九页，共37页。20二.氨基糖苷类

链霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星异帕米星依替米星覆盖大部分的G-菌与青霉素有协同作用粪肠球菌李斯特氏菌不能覆盖的G-菌淋病奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌葱头伯克氏菌嗜麦芽窄食单孢菌不动杆菌第二十页，共37页。21氨基糖苷类与多种抗生素有协同抗菌作用。具有抗生素后效应，临床疗效呈浓度依赖性，副作用为时间依赖性，因此目前对此类药物国内外均提倡一天一次给药。主要副作用：明显的耳毒性、肾毒性与神经肌肉阻滞作用。避免与具有相同副作用的药物联用，如利尿药、一代头孢、两性霉素B、镇静药、肌松药、全麻药及林可霉素类等。TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54第二十一页，共37页。22三.大环内酯类

红霉素克拉霉素罗红霉素阿奇霉素

覆盖：G+菌军团菌衣原体支原体不覆盖：G-菌葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌第二十二页，共37页。23大环内酯类穿透力强，组织浓度高，能进入细胞内发挥抗菌作用。现在临床主要用于敏感菌引起的轻、中度社区性感染，特别是支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体引起的感染。新大环内酯类克拉霉素对幽门螺杆菌有效，与其他药物联合用于胃溃疡的治疗。第二十三页，共37页。24大环内酯类注意：此类药物为肝药酶抑制剂与CYP3A4的亲和力，红霉素>罗红霉素、克拉霉素>阿奇霉素。经CYP3A4代谢的药物均可受到大环内酯类的影响，特别是与治疗窗窄的药物联合应用时，更应加强药物治疗监测。联用应注意的药物包括：阿司咪唑特非那定西沙必利卡马西平氯氮平麦角生物碱匹莫齐特地高辛他汀类降脂药他克莫司环孢素茶碱华法林第二十四页，共37页。25大环内酯类——阿奇霉素

阿齐霉素具有典型的抗菌素后效应，因其血药半衰期可长达35～48小时，在停药后72小时内仍然能够保持最小有效抑菌浓度。具有长效作用，每日只需1次服药；不必连续给药，给药3天停药4天，再给药3天。第二十五页，共37页。26四.喹诺酮类第四代：莫西沙星1999

加替沙星1999

帕珠沙星2003第二十六页，共37页。27喹诺酮类抗菌药物G＋G－假单孢菌衣原体支原体军团菌环丙沙星

＋

＋＋＋氧氟沙星

＋

＋＋＋洛美沙星-＋

＋＋＋左氧氟沙星＋＋

＋＋＋加替沙星＋＋

＋＋＋莫西沙星＋＋

＋＋＋

在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70%

新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效1.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：522.WangH（王辉）,ChenMC（陈民钧）.DiagnMicrobiolinfectDis,2005;51:201-208.第二十七页，共37页。28喹诺酮类

高效、广谱、安全。口服吸收好，适合序贯治疗应用。主要不良反应为光敏反应、抑制软骨发育以及中枢神经症状等，并偶可引起心电图QT间期延长。因此在儿童生长发育期和中枢神经疾病的患者不宜使用。第二十八页，共37页。29喹诺酮类药物相互作用与硫糖铝合用，喹诺酮生物利用度降低

注：高价阳离子如镁、铝等影响喹诺酮的吸收

与氨茶碱、咖啡因合用，后者血药浓度升高

注：喹诺酮类药物对肝细胞色素P450酶系统具有抑制作用，抑制了氨茶碱、咖啡因的代谢，使半衰期延长，血药浓度升高。

与华法林合用，华法林抗凝作用增强

注：喹诺酮可将华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，使其血中游离浓度升高。

第二十九页，共37页。30喹诺酮类药物使用18岁以下避免使用高龄新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分部分药物（氧氟沙星）适当减量部分药物（洛美沙星）不需调整用量第三十页，共37页。31五.糖肽类

万古霉素替考拉宁抗菌谱：全部G+菌艰难梭菌

G-无效※主要用于革兰阳性菌的严重感染，尤其是对其他抗菌药耐药或疗效差的耐甲氧西林金葡球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）所致严重感染。第三十一页，共37页。32糖肽类——万古霉素万古霉素具有明显的耳、肾毒性，应用时应进行治疗药物监测。万古霉素对组织有强烈刺激性，不宜肌注，也不宜静脉推注。静脉滴注时应尽量避免药液外漏；万古霉素快速滴注时或之后可能发生过敏反应，因此静脉滴注速度不宜过快，每次滴注时间至少在1小时以上。第三十二页，共37页。33六.硝基咪唑类

第一代：甲硝唑第二代：替硝唑第三代：奥硝唑主要对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具有强大抗微生物活性。与乙醇合用易引起戒酒硫样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。第三十三页，共37页。34七.其他

林可霉素类：克林霉素

抗菌谱：革兰阳性菌和厌氧菌组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度。常用于对青霉素类过敏的革兰阳性菌及厌氧菌感染的治疗。作用靶位与红霉素相同，两者不可联用。不可静推，应用时应限速静滴，0.6-1.2g给药时间至少要达1小时。

第三十四页，共37页。35七.其他磷霉素抗菌谱：葡萄球菌属、大肠杆菌属、志贺菌属有较高的抗菌活性，对铜绿假单胞菌、产气荚膜杆菌、肺炎链球菌和部分厌氧菌也有一定抗菌作用。由于其独特的化学结构与其他抗生素之间不产生交叉耐药性。分子量小，可渗入各种器官、体液及组织内，故在治疗脑膜炎、化脓性胸膜炎、急慢性骨髓炎时较其他抗生素更为优越。主要以生物活性的原形经肾小球滤过排泄，但对肾脏无毒性。宜