骨科常见风险处理

骨科常见风险处理第1页，共21页。点击此处添加标题脂肪栓塞下肢深静脉血栓第2页，共21页。脂肪栓塞脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrom，FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。第3页，共21页。临床表现一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮肤粘膜出血点。其它症状：1)心率＞120次／min；2)体温＞39℃；3)血小板计数＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。第4页，共21页。预防措施1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等第5页，共21页。治疗一、纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。二、呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。

1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg2、重症临床脂栓迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。三、减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。四、抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。第6页，共21页。护理(1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等,并做好相应的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。(2)控制肺部感染，及时吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不张。(3)减少脂肪进入血流的机会：肢体固定要确切，尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。第7页，共21页。(4)控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，40～60滴/分，以免加重病情。（5）注意水及电解质出入量平衡。严格24h液体出入量统计（6）加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。（7）心理护理：对清醒患者要做好解释工作,缓解紧张情绪,减轻心理压力，使其积极配合治疗抢救时护士应集中精力,镇定自若,以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪第8页，共21页。（8）观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。（9）预防褥疮：病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。（10）高热患者给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧,保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度,及时更换被汗湿的衣服和被褥。（11）患者病情允许的情况下及时指导并鼓励功能锻炼。第9页，共21页。下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见的周围血管疾病。下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。第10页，共21页。DVT分型和临床表现

周围型：小腿中央型：髂骨混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展第11页，共21页。第12页，共21页。DVT的分型和临床表现中央型混合型周围型血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。第13页，共21页。治疗抗凝治疗介入放射治疗溶栓治疗手术治疗普通肝素低分子肝素华法林通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛。取栓术只适用于发病7天以内。通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗适应症：中央型或混合型患者第14页，共21页。患肢护理一般护理溶栓的护理并发症的护理心理护理预防护理第15页，共21页。一般护理饮食指导绝对卧床患肢抬高严禁按摩环境舒适注意保暖避免患肢穿刺

第16页，共21页。患肢护理室温保持在25℃左右注意患肢保暖。患肢制动,不得按摩或做剧烈运动。正确使用弹力绷带。每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况。测量双下肢同一平面的周长并记录。静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂。抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20°—30°，以利静脉回流，减轻水肿。第17页，共21页。溶栓的护理配合医生定期血常规和血凝四项的检查。应用静脉留置针可减轻反复穿刺。观察口腔、鼻腔、消化道、阴道有无出血。观察切口有无渗血，引流液量、颜色和性质。观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。第18页，共21页。并发症的护理肺栓塞是下肢静脉血栓最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入（5L/min）、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。第19页，共21页。预防戒烟,控制原发疾病。偏瘫患者避免患侧输液。尽