自带药品注射免责承诺书

自带药品注射免责承诺书一、承诺人基本信息*姓名：*性别：*年龄：*联系电话：*家庭住址/常住地址：二、接受注射服务的医疗机构/医护人员信息*名称/姓名：*地址/科室（如适用）：三、自带药品信息*药品通用名称：*药品商品名称（如有）：*规格型号：*生产厂家：*生产批号：*有效期至：*用法用量：*自带药品原因（可多选或补充）：□外购□自备□其他（请注明）：四、承诺与声明本人（承诺人）就自带上述药品至贵单位/贵处请求注射服务一事，郑重作出如下承诺与声明：1.药品来源与质量声明：本人所自带药品系通过合法途径（如正规医疗机构处方、正规药店购买等）获得，药品储存条件符合要求，未超过有效期，外观无明显异常。本人对所带药品的真实性、合法性及质量负责。2.用药知情声明：本人已充分了解所自带药品的适应症、用法用量、禁忌症、可能发生的不良反应及注意事项。此药品为本人（或本承诺人监护的患者，患者基本情况：姓名：，关系：）因（简述病情）所需使用。3.风险认知与承担声明：*本人清楚知晓，尽管药品来源合法、储存得当，注射过程亦将由专业医护人员操作，但任何药物使用均存在一定风险，包括但不限于：药物过敏反应（轻微皮疹至严重过敏性休克，甚至危及生命）、输液反应、局部刺激或感染、因个体差异导致的疗效不佳或不良反应加重、以及药品本身可能存在的、目前医学尚未认知的潜在风险等。*本人已被告知，由于药品非贵单位/贵处提供，贵单位/贵处对药品的内在质量、生产工艺、运输储存过程（除本承诺人声明的储存条件外）无法完全掌控和负责。*对于因使用自带药品所可能产生的任何不良后果，包括但不限于上述提及的各类风险及其他不可预见的医疗风险，其责任及相关的经济、法律责任，均由本人自行承担。4.免责声明：本人承诺，如在接受自带药品注射服务过程中或之后，发生任何与该药品相关的不良反应或意外事件，本人将放弃对提供注射服务的医疗机构/医护人员追究因此可能产生的任何责任（因医护人员操作严重失误导致的医疗事故除外，但此情形不包含药品本身质量或个体差异引发的问题）。5.信息真实性声明：本人保证向贵单位/贵处提供的所有信息（包括个人健康状况、过敏史、用药史等）均真实、完整、准确，如有隐瞒或不实，由此产生的一切后果由本人承担。6.配合诊疗声明：注射过程中及注射后，如出现任何不适，本人将立即告知医护人员，并积极配合后续的诊断与治疗。五、特别提示本人已仔细阅读并完全理解本《自带药品注射免责承诺书》所有条款的含义及其可能产生的法律后果，本人系在完全自愿的情况下签署本承诺书。本承诺书一式两份，承诺人执一份，提供注射服务的医疗机构/医护人员（或其所属机构）执一份，具有同等法律效力。承诺人（签字/捺印）：日期：年月日医疗机构/医护人员确认（签字）：日期：年月日---重要提示与说明：1.审慎对待：自带药品注射存在一定风险，建议患者尽可能使用医疗机构提供的药品，以保障用药安全及追溯。2.充分沟通：在签署本承诺书前，如对药品使用有任何疑问，请务必与您的主治医生或提供注射服务的医护人员进行充分沟通。3.法律效应：本承诺书旨在明确双方责任，是承诺人真实意愿的表示。签署后即对承诺人具有法律约束力。4.医疗机构责任：提供注射服务的医疗机构/医护人员仍需尽到合理的注意义务，包括核对药品信息、询问过敏史、规范操作等。本承诺书不免除其因自身过错（如操作不当）应承担的法律责任。5.留存备查：请妥善保管此承诺书，以备后续可能之需。---结语：生命健康至上，用药安全第一。恳请每一位患者在