创伤性凝血病患者的止血复苏总结2026

创伤性凝血病患者的止血复苏总结2026创伤仍是主要死亡原因，尤其在经济活跃年龄段，出血是早期死亡的首要因素。因此，创伤救治的核心是有效止血。随着时间推移，止血复苏策略不断完善以应对这一关键问题。直接压迫始终是最有效的止血方式，让

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路易・珀蒂发明的止血带至今仍在使用。但对于躯干损伤等不可压迫性出血，通常需要外科干预。为此，临床已建立液体输注、输血、止血药物等多种复苏策略，维持患者生命直至完成外科止血。现代损伤控制复苏以允许性低血压（减少出血）、损伤控制手术（实现外科止血）、早期输血（纠正凝血病）为核心原则。尽管对创伤性凝血病的认知不断深入，但输血时机、血制品与药物选择仍存在争议。本文就创伤止血复苏的最新策略进行综述。创伤性凝血病严重创伤出血患者常出现凝血病，纠正凝血病、代谢性酸中毒、低体温这一死亡三联征对改善预后至关重要。该病症曾被称为“严重出血倾向”“去纤维蛋白综合征”“急性创伤性凝血病”

等。2010

年，美国国立卫生研究院主办的创伤性凝血病跨机构联盟研讨会正式确立创伤性凝血病（TIC）

这一术语。其发病机制包括蛋白

C

激活、组织因子释放、内皮功能障碍、血小板功能异常、凝血酶生成不足、纤维蛋白原耗竭、纤溶亢进等，提示相似出血表现可由不同机制或耗竭表型引发。另一方面，创伤后细胞损伤也可能表现为高凝状态，这是创伤后早期血栓预防的理论依据。由于创伤性凝血病由急性失血或严重组织损伤引发的休克所致，高凝并非初始表现。因此，临床将其分为早期创伤性凝血病（受伤后

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小时内，以出血倾向为特征）与晚期创伤性凝血病（受伤

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小时后，以高凝为特征），病程进展可从数分钟至数天不等。综上，尽管临床表现多样、尚无统一诊断定义，创伤性凝血病通常指创伤引发的凝血功能改变。因其涉及多种潜在机制，出血表现相似的患者需采取个体化治疗。相关研究仍在推进，当前认知与管理策略将持续更新。院前出血管理失血性休克是创伤的核心问题，也是创伤性凝血病发生的关键因素。因此，初始救治的核心目标是止血、维持灌注、纠正低凝，且应在受伤后立即启动。出血部位的止血带或手动压迫是经典且有效的机械止血手段。为提升急救人员到达前的旁观者干预生存率，美国“停止出血”

运动倡导将止血包与自动体外除颤器配套放置。维持灌注优先使用晶体液，而非胶体液；部分情况可使用白蛋白，但禁止使用羟乙基淀粉。然而，院前大量输注晶体液与不良预后相关，近年使用量显著下降。因此，院前救治中长期被关注的血制品输注重新受到重视。创伤性凝血病的院前管理院前场景缺乏识别创伤性凝血病表型的手段，血制品与药物使用多为经验性，不同研究中院前干预的疗效差异较大。一项大型随机对照试验证实，创伤患者使用氨甲环酸可显著降低死亡率，且不增加血管闭塞并发症风险；氨甲环酸也可改善创伤性脑损伤患者生存率。近期一项随机研究显示，与安慰剂相比，氨甲环酸未改善

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个月功能结局，但可提升受伤后

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小时与

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天生存率。因此，院前使用氨甲环酸已成为全球创伤患者救治的标准方案，但韩国急救医疗服务尚未普及。全血输注最早应用于战时，自然融入军事医学。后续成分输血成为标准，但全血输注重新受到关注，尤其在院前场景中展现出良好预后。因此，将其从军事推广至平民创伤救治具备合理性。尽管全血输注存在潜在获益，受物流与监管限制，多数国家尚未广泛应用。但其临床价值逐渐被认可，相关研究持续拓展至院前与院内创伤复苏。院前其他输血策略与血制品的疗效均不及传统方案。2017

年一项系统综述显示，院前输注红细胞未带来生存获益；后续回顾性研究提示，院前输注红细胞可降低院前死亡率与贫血发生率，但未显著改善总生存。一项随机对照试验证实，航空医疗转运中输注新鲜冰冻血浆可提升生存率，但地面转运的同类研究未得出相似结论。有学者提出，转运时间超过

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分钟时，院前输注新鲜冰冻血浆可能获益。另有研究显示，院前联合输注新鲜冰冻血浆与红细胞，较单纯输注红细胞可改善

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小时死亡率，尤其在穿透伤患者中。但一项随机对照试验显示，与

0.9%

生理盐水相比，院前联合输注红细胞与冻干血浆未带来生存获益。因此，院前输血的疗效尚无定论。纤维蛋白原浓缩剂的院前使用也在探索中。院前输注纤维蛋白原可提升血栓稳定性，但一项荟萃分析未证实早期补充纤维蛋白原可降低死亡率。不过，早期输注纤维蛋白原可显著纠正低纤维蛋白原血症（与死亡率升高相关），仍需进一步研究。院内出血管理根据高级创伤生命支持（ATLS）指南，复苏需优先控制致死性外出血，遵循气道、呼吸、循环、残疾、环境评估流程。休克患者需保障气道与通气支持，建立大口径静脉通路。损伤控制复苏中提出允许性低血压，因提升血压常需大量液体复苏或血管活性药物，且血压过高可能冲脱早期血栓、加重出血。高级创伤生命支持第

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版建议，在彻底止血前，收缩压维持在

90mmHg

左右为宜；合并脑损伤、脊髓损伤或高血压病史的患者，可适当提高收缩压。允许性低血压期间需频繁评估器官灌注，结合生命体征、实验室指标、尿量、皮肤灌注（如毛细血管再充盈时间）综合判断。常用检查包括胸、骨盆、长骨

X

线与腹部超声（重点创伤超声评估）明确出血源；计算机断层扫描可提供详细信息，但可能延误治疗，不适用于血流动力学不稳定患者。明确出血源后，应及时实施止血操作，同时根据失血量与血流动力学状态尽早启动输血。大量输血方案大量输血定义为

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小时内输注红细胞超过

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单位。大量输血方案旨在快速、均衡地输送血制品，通过预设固定比例血制品包实现标准化、快速输血。一项大型多中心研究提示，血小板、新鲜冰冻血浆与红细胞比例不低于

1:2

可改善预后。另一项随机研究对比

1:1:1

与

1:1:2

的血小板、新鲜冰冻血浆、红细胞输注比例，两组总死亡率相近，但

1:1:1

组因失血致死的死亡率更低。因此，大型创伤中心推荐使用

1:1:2

或更高比例。大量输血方案有多种启动标准，终止时机通常以确认止血、复苏后患者稳定为准。小型医院无论实验室结果如何，常采用

1:1:1

固定比例输血策略。荟萃分析证实，大量输血方案可显著降低死亡率，推荐用于严重创伤救治。1:1:1

比例接近全血成分，推动全血直接输注的研究与应用，多项研究证实其有效性，全血输注成为大量输血方案的发展趋势。目标导向复苏标准化固定比例输血的大量输血方案存在过度输血风险，过度输血可引发严重并发症，因此精准确定输注量至关重要。传统凝血检测应用广泛，但存在结果延迟（最长

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分钟）、仅反映早期血栓形成、无法评估血栓质量与血小板功能等局限。因此，实验室指导的纠正仅适用于患者稳定后，不适用于复苏早期。在此背景下，血栓弹力图（TEG）、旋转式血栓弹力测定（ROTEM）

等黏弹性检测成为实用工具，可快速、动态评估凝血状态，指导靶向输血策略。观察性研究显示，黏弹性检测较传统凝血检测更能改善预后、精准预测输血需求，还可降低大量输血发生率与总输血量，已被广泛应用于创伤复苏。既往综述证实黏弹性检测可更精准诊断创伤性凝血病，但近期一项系统综述显示，其与传统检测在死亡率、血栓事件发生率上无显著差异。目标导向治疗的普及，推动凝血因子浓缩剂成为传统成分输血的靶向替代方案。有研究证实，使用凝血因子浓缩剂可有效纠正凝血病、减少输血量。纤维蛋白原是血栓稳定性的关键，单纯新鲜冰冻血浆无法充分补充，多项研究探索早期使用纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀，但结论仍存争议。尽管如此，欧洲最新指南推荐救治早期使用纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀。一项探索早期输注四因子凝血酶原复合物浓缩剂的随机研究备受关注，但未显著降低

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小时血制品用量，且血栓事件发生率升高。未来方向随着目标导向治疗关注度提升，临床核心问题变为选择大量输血方案还是目标导向治疗。一项随机对照试验对比黏弹性检测与传统凝血检测在大量输血方案中的应用，结果显示目标导向复苏组生存率更高、血制品用量更少。但后续一项多中心随机试验未显示其可降低

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天死亡率。该研究的二次分析显示，许多出血创伤患者未接受规范目标导向治疗，而接受规范治疗的患者死亡率更低。一项回顾性研究显示，血栓弹力图指导的目标导向输血较传统大量输血方案，可减少血制品使用、纠正凝血病、提升生存率。但另一项研究显示，目标导向治疗可减少输血量，但未改善生存率。目前，固定比例输血与目标导向治疗的最优策略仍存争议，两者各有优劣。欧美相关指南均强调目标导向治疗的重要性，但实施路径存在差异：美国倾向早期输注全血，再结合临床评估补充因子浓缩剂或调整输血；欧洲更倾向早期输注红细胞与纤维蛋白原，再依据黏弹性检测结果指导输血。策略选择取决于机构资源、血制品可及性、床旁检测条件。欧洲临床并未完全摒弃大量输血方案，可结合黏弹性检测明确缺乏的凝血因子，指导靶向补充。因此，目标导向治疗仍将是创伤复苏的核心手段。未来需进一步研究明确，初始全血

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大量输血方案，与早期启动红细胞联合目标导向治疗，哪种更具优势。其他考量随着新型抗血栓药物的发展，阿司匹林、华法林等传统药物逐渐被替代，这类药物可能增加出血风险，需仔细核对患者用药史。部分药物有特异性逆转剂，但受成本与可及性限制，此时黏弹性检测指导下的纠正可作为替代方案。韩国部分凝血因子供应有限，给规范救治实施带来挑战。原发组织损伤直接引发创伤性凝血病，继发效应会加重病情，因此需积极纠正传统“致命三联征”（低体温、酸中毒、凝血病）。大量输血时常见的低钙血症与不良预后相关，因此死亡四角概念被提出，在致命三联征基础上增加低钙血症。创伤患者（尤其大量输血者）需快速