心脏磁共振评估心肌纤维化在扩张型心肌病风险分层和预后评估中的应用进展总结2026

心脏磁共振评估心肌纤维化在扩张型心肌病风险分层和预后评估中的应用进展总结2026扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy，DCM）是一种在排除冠状动脉疾病和容量超负荷的情况下，以左心室扩张为主伴收缩功能降低为特征的心肌病［1-2］。DCM病因可能源于遗传因素（如编码肌节和桥粒结构成分的基因发生突变）或获得性因素（如炎症、毒素作用），但多数患者病因不清［1，3］。由于DCM起病隐匿且临床表现具有异质性，易致诊断延迟，尽管治疗进展显著，患者预后仍较差，确诊后5年心原性猝死（suddencardiacdeath，SCD）发生率高达50%［4-5］。因此，准确评估心脏损伤并优化风险分层对改善预后至关重要［6］。心脏磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）被认为是评价心脏结构和功能的“金标准”，基于心肌延迟强化（lategadoliniumenhancement，LGE）和T1mapping技术可无创定量评估心肌纤维化（包括替代性纤维化和弥漫性纤维化）［7］。而心肌纤维化是DCM的主要病理表现，与心脏功能受损和不良心血管事件的发生密切相关。因此，通过LGE和T1mapping技术检测心肌纤维化可用于DCM风险分层和预后评估。本文旨在讨论LGE和T1mapping在DCM中的最新应用进展，分析总结心肌纤维化与其预后的关联，为临床决策及预后提供支持。01、LGE在DCM中的应用替代性（局灶性）纤维化，是损伤或坏死后的心肌被纤维组织替代而出现明显的修复性心肌瘢痕［8］。LGE是指在钆对比剂注射后10～15min进行CMR扫描，与正常心肌相比，纤维化心肌区域细胞外间隙明显扩大，钆对比剂浓聚、流出缓慢，缩短弛豫时间，从而表现为高信号［9］。研究已证实，LGE观察到的心肌替代性纤维化与组织学改变具有高度一致性［10］。多项研究均显示，LGE存在与否、存在类型及其严重程度在DCM患者危险分层和预后评估中具有重要价值。DCM患者易发生室性心律失常（ventriculararrhythmias，VA）、SCD和失代偿性心力衰竭（heartfailure，HF），临床预后差异显著［11］。2023年欧洲心脏病学会指南指出，除左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）<35%外，心肌纤维化也应作为植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）植入（VA/SCD一级预防）的考量指标［2］。因为多项研究证实LVEF仅反映左心室整体收缩功能，不一定与VA和SCD等的发生直接相关，且无法预测ICD治疗是否获益［12-13］。此外，当前指南已将HF分为4类：射血分数降低的HF（HFrEF）、射血分数改善的HF（HFimpEF）、射血分数保留的HF（HFpEF）和射血分数轻度降低的HF（HFmrEF），更提示LVEF的评估局限性［14］。且研究表明，心肌替代性纤维化是HF关键病理特征［15］。因此，与LVEF相比，LGE技术可准确量化局灶性纤维化，进而预测VA/SCD/HF的发生风险，为优化治疗决策提供依据。1.1LGE的存在与预后2020年一项多中心研究发现，在纳入的DCM患者中LGE的发生率为39%［16］。DiMacro等［17］将DCM患者根据LVEF进行分组发现，初诊时LVEF较低（21%～35%）且LGE阴性的患者发生VA和猝死的风险较低（0.7%）；而初诊时LVEF较高（>35%），但已出现LGE的患者发生上述风险显著增加（3%）。Theerasuwipakorn等［18］纳入多项DCM的相关研究发现，与LGE阴性的患者相比，存在LGE的患者发生VA、全因死亡、心血管死亡和HF住院的风险分别升高3.99、2.14、2.83和2.53倍，并且LVEF与上述不良事件发生风险无显著相关性，因此认为存在LGE是DCM患者长期不良结局强有力的预测因素。上述研究表明，无论LVEF如何，DCM患者存在LGE与VA和SCD等的发生相关；同时也表明，DCM患者ICD植入实际选择时不仅要考虑LVEF，还需要通过LGE的评估来识别不太可能从ICD中获益的低风险患者，从而提高患者在ICD植入方面的恰当性。因此，DiMarco等［17］提出了一种基于LVEF和LGE的风险预测模型，对DCM患者的VA和猝死风险进行了重新分类，更有助于DCM患者ICD植入改善一级预防。此外，研究发现与无LGE的DCM患者相比，基线水平存在心肌中层LGE的患者HF再入院发生率显著升高［19-20］，且Purmah等［20］发现LVEF>35%和LVEF≤35%的LGE阳性患者HF再入院发生率相似。表明无论LVEF如何，基线水平存在LGE是DCM患者发生HF再入院的危险因素。此外，Pi等［21］通过进一步研究发现，LVEF<40%且存在LGE的DCM患者死亡、HF住院风险升高4.73倍，尤其对确诊6个月后的预测效能最显著。表明基线水平和随访中LGE的存在均可预测DCM患者发生不良结局的可能性。也提示临床医生在初诊和随访中对患者行CMR-LGE检查具有重要意义，可为患者的预后评估提供有价值的影像学信息。在过去的20年中，由于HF药物和器械治疗的进步，DCM患者的预后有所改善［22］。近年研究显示，约30%～50%的DCM患者经历了明显的左心室逆重构（leftventricularreverseremodeling，LVRR），即LVEF改善，同时左心室容积和舒张末期内径降低［23-24］。LVRR的发生提示DCM患者的预后朝着良好的方向发展。一些研究发现，不存在LGE的DCM患者LVRR发生率较高［19，25］。Masci等［25］研究发现，无论心肌损伤程度如何，基线上不存在LGE的DCM患者2年随访时发生LVRR的可能性升高10.86倍。Becker等［19］研究也发现，缺乏LGE对DCM患者LVRR的预测能力较高（OR=0.15）。1.2LGE的严重程度与预后目前，通常以LGE占左心室心肌质量百分比来计算LGE的严重程度。Gulati等［8］对472例DCM患者随访5.3年发现，心肌中层LGE的存在及严重程度可用于预测恶性心律失常（如快速性VA）的发生，LGE每增加1%，HR值为1.08。Lehrke等［26］通过受试者工作特征（receiveroperatorcharacteristic，ROC）曲线分析发现，LGE>4.4%是心脏复合终点事件（SCD、失代偿性HF住院或适当的ICD放电）的最佳鉴别阈值。Li等［6］通过ROC曲线分析发现，DCM患者LGE>7.9%导致心脏相关原因（如失代偿性HF）死亡比例明显升高，使生存期显著缩短。表明LGE的严重程度是DCM患者多种不良结局的危险因素，且LGE程度高于一定阈值时风险急剧升高。在此基础上，Halliday等［4，27-28］的3项研究根据LGE的严重程度将DCM患者进行分组（如0%～2.55%、2.55%～5.10%和>5.10%），均发现随着LGE严重程度的增加，发生SCD、全因死亡率的估计HR值显著升高。此外，Halliday等［27］通过建立LGE程度与结果之间的非线性关系，发现即使是较低严重程度的LGE，患者SCD和全因死亡风险也大幅度增加。上述研究表明，LGE的严重程度与DCM患者发生SCD、VA和HF相关结局有关，即使是存在较低程度的LGE，对患者预后已有显著影响。提示临床除检测LGE存在与否外，还需要测量LGE的程度来为DCM患者的预后评估进一步提供补充信息。在预测LVRR方面，一些研究证实，较低程度的LGE是预测DCM患者发生LVRR的有效标志物［22，29-30］。刘涛等［31］进一步研究发现，基线水平LGE严重程度是DCM经标准化抗HF药物治疗后发生LVRR的独立预测因素，其最佳鉴别阈值为LGE＜2.35%。提示在后续研究中可进一步关注LGE的严重程度与LVRR发生与否之间的相关性。1.3LGE的定位和类型与预后在DCM患者中最常见的LGE类型为心肌中层线状LGE（发生率21.1%～31%），此外，可能还存在以下几种类型：局限斑点状（2.5%～9%）、心外膜下线样（2.5%～7.9%）、心内膜下（8.6%）和透壁性LGE；最常见的部位为间隔壁（16.2%），其他心脏受累部位还包括游离壁（4.8%）等［16-17，19，27］。DiMacro等［17］发现，无论LVEF发生恶化还是保留，除外间隔壁心肌中层LGE在DCM患者预后方面已显示出较高的预测价值（HR=9.7），同时发现心外膜下LGE、透壁性LGE和游离壁LGE均与DCM患者恰当的ICD治疗、持续性室性心动过速、心搏骤停复苏和猝死的发生相关，据此为34%的DCM患者重新进行了危险分层。同样，在Halliday等［27］的研究中，DCM患者存在间隔壁LGE（发生率16.2%）和游离壁LGE（4.8%），其中两者同时存在（13.3%）预测SCD的风险最高；存在心外膜下LGE或多种类型LGE使SCD事件风险升高。该研究还提示，LGE发生部位较LGE严重程度更具风险预测效能。此外，Alba等［16］研究包括650例（39%）LGE阳性的DCM患者，将LGE分为心肌中层线状（23.2%）、心肌中层斑片状（9.0%）、心外膜下（8.0%）和心内膜下（8.6%）4种类型，其中7.1%的患者伴有≥2种LGE类型。研究发现，随着LGE类型数量的增加，心血管终点事件（心脏移植、左心室辅助装置植入、各种原因死亡）风险呈阶梯状上升（1种类型的HR值为1.24，2种类型的HR值为2.07，>2种类型的HR值为4.76）。上述研究表明，DCM患者可能存在不同类型和定位的LGE，并且与患者预后显著相关，值得临床引起关注。此外，LGE的出现表明局部心肌发生了不可逆性损伤，纤维组织导致心肌节律和电活动异常，最终引起心律失常。在后继的研究中可关注不同LGE部位与不同心律失常类型的相关性，为心律失常的射频消融治疗提供影像靶点。Ota等［30］也发现，存在多种类型LGE与DCM患者HF住院等显著相关，且多种类型LGE的患者LVRR发生频率显著低于LGE阴性组和LGE阳性组（无LGE∶心肌中层LGE∶多种类型LGE=49%∶52%∶19%）。上述研究表明，存在多种类型LGE的DCM患者发生各种心血管事件风险较高，LVRR发生率较低。LGE技术对DCM患者的风险分层和预后评估具有重要价值，能有效预测HF等不良事件和LVRR的发生。在临床实践中应综合分析LGE的程度、类型和定位，以指导个体化治疗。但需注意替代性纤维化已是心脏病理性改变的晚期表现，早期心肌损伤主要表现为胶原沉积［32］，是否能在更早时期检测胶原沉积,提示心肌发生弥漫性纤维化,将有助于DCM的早期干预。02、T1mapping在DCM中的应用DCM可引起心肌细胞死亡，导致心脏成纤维细胞功能过度激活并引起胶原蛋白异常沉积在心肌中，引起细胞外基质扩张，最终形成弥漫性纤维化［33］。由于缺乏正常心肌的参照以及LGE图像空间分辨率对微观间质纤维化识别有限,DCM患者心肌的弥漫性纤维化无法被CMR-LGE技术识别［8］，而心内膜活检又因侵入性和取样误差而很少进行［34］，T1mapping技术通过量化心肌组织的纵向弛豫时间（T1值），来对心肌组织的弥漫性纤维化进行可靠的定量评估［9］。并且研究已发现,T1值及其相关衍生的细胞外容积（extracellularvolume，ECV）与弥漫性纤维化的组织学定量测量之间具有良好的相关性［10］，从而解决了LGE和心内膜活检测量弥漫性纤维化的局限性。因此,T1mapping具有无创、准确检测心肌弥漫性纤维化的优势。研究表明，心肌弥漫性纤维化改变了肌细胞之间的电传导，可能导致DCM患者心律失常［35］。Li等［5］对858例DCM患者进行了33个月的随访，发现nativeT1值（每增加10ms，HR=1.07）和ECV（每增加3%，HR=1.26）可用于预测SCD相关事件，包括SCD、恰当植入ICD和心搏骤停后复苏。此外，Li等［5］还进一步对DCM患者的SCD分层算法进行了探索，发现nativeT1值>1382ms的患者SCD相关事件年发生率最高，为9.3%；nativeT1值＜1112ms和LGE阴性的患者SCD相关事件年发生率最低，为0.6%。该算法对DCM患者预后显示出了良好的预测能力，并且可用于区分SCD和HF风险。类似地，Nakamori等［36］进一步对需要ICD植入的DCM患者进行前瞻性研究，发现nativeT1值＜1113ms的患者无心血管事件发生的生存率提高；而在预测VA（主要为室性心动过速和心室颤动）发生风险方面，整体nativeT1值显示出了与LGE相当的能力。Rubis等［37］将DCM患者分为有VA和无VA（主要为室性期前收缩和室性心动过速）两组，分析发现有VA的患者几乎所有心肌节段的ECV和心肌整体的ECV均较高（P<0.02）。然而，两组在LGE的存在和程度上无统计学差异（P=0.27）。较高的ECV使DCM患者VA发生风险升高1.12倍，ECV=31.05%可作为区分患者是否发生VA的临界值。综上所述，DCM患者nativeT1和ECV均升高。与LGE不同的是，nativeT1和ECV能区分DCM患者SCD或HF风险及发生VA的高/低风险；提示在预测患者预后上，nativeT1与ECV已显示出与LGE相当甚至是超过LGE的能力。Cadour等［38］研究发现，nativeT1和ECV与DCM患者发生HF相关结局有关，ECV>32.1%为最佳阈值（HR=2.15）。此外，Vita等［39］发现，心肌各位置（包括前壁、后壁和侧壁等）的ECV升高与DCM患者发生主要不良心血管事件相关性均较强，尤其是间隔壁（P<0.0001）；ECV升高的心肌范围与主要不良心血管事件年发生率呈直线相关，ECV每增加10%，主要不良心血管事件发生风险增加2.8倍。因此，使用nativeT1和ECV检测心肌弥漫性纤维化可增加对DCM患者结局的预测证据。也提示未来可参考LGE的存在、程度、类型及定位在DCM患者预后评估中的应用，进一步研究nativeT1和ECV的程度、定位与患者预后的相关性。目前，基于T1mapping和ECV对LVRR预测的研究尚少。Tao等［40］研究发现，与治疗效果较好的DCM患者相比，治疗效果较差且不发生LVRR的DCM患者nativeT1和ECV显著升高（均为P<0.01）。Xu等［41］研究发现，ECV基线水平较低是DCM患者发生LVRR的重要预测因素；随访期间，在经指南指导的药物治疗后，LVRR的患者均显示nativeT1和ECV显著降低。因此，有研究显示，通过T1mapping早期检测心肌纤维化，可早期中断DCM疾病进展，从而增加心脏功能改善和发生LVRR的可能性；也表明其在LVRR预测方面具有巨大潜能，这有待后续的进一步探索［42］。值得注意的是，在LGE阴性的DCM患者中，T1mapping也显示出明显的预测优势。Gao等［43］发现，尽管DCM患者LGE阴性，但DCM组的平均nativeT1和ECV显著高于对照组，升高的平均ECV可有效检测DCM早期的心肌纤维化（ROC曲线下面积为0.88）。此外，Li等［6］研究多个变量后发现，在LGE阴性患者中，平均nativeT1（HR=1.13）和ECV（HR=1.32）是仅有的与心脏相关死亡和心脏移植有很强相关性的两个变量。ROC曲线显示，ECV>27%使LGE阴性患者生存期明显缩短。上述研