ECMO循环支持的管理措施

ECMO循环支持的管理措施目录一.插管方式二.管道预充三.ECMO启动四.ECMO的运行五.减少容量负荷六.呼吸管理七.氧代谢平衡八.抗凝管理九.血液破坏十.血压管理十一.温度管理十二.水电解质十三.管道管理十四.出血处理十五.肢体并发症十六.ECMO护理十七.预防感染十八.能量补充十九.膜肺更换二十.血流动力学管理插管方式循环支持患者均采用静脉－动脉(V－A)ECMO方式。静脉插管的途径有:①右房

②股静脉

③颈静脉

④其他插管方式动脉插管的途径有:

①主动脉

②股动脉

③腋动脉④颈动脉⑤其他插管方式成人尽量多采用外周血管插管，股动静脉插管最为常见。新生儿颈内静脉插管型号一般为12-14F，颈总动脉一般为8-10F。已开胸手术后的婴幼儿一般采用经原手术切口右心房和升主动脉插管(此方法也使用于成人患者)，以保证充分转流。若静脉引流不充分，可考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。插管方式对于严重左心功能不全者，可增加左心引流管，或房间隔造孔术，减轻左心前负荷。合并有呼吸功能障碍的患者，可将部分氧合血通过上半身血管(如颈动脉，腋动脉，颈静脉)注入，以缓解上半身器官缺血。管道预充ECMO系统预充通常使用晶体预充液。为保证合理的血红蛋白浓度，小儿

ECMO系统预充可加入适当的库存红细胞、蛋白或血浆，时间允许的情况下可以对预充液进行适当调整，减小其对机体内环境的影响。ECMO启动动、静脉插管与动、静脉管道连接完成后，台上、台下分别检查核对管道，确保无误后，先打开静脉管道钳，启动ECMO泵至转数在1500r/min以上，再打开动脉管道钳(以防止血液逆流)，ECMO开始运转。心脏术后不能脱离体外循环直接过渡为ECMO的患者需要维持机体有效血容量的稳定。中心静脉插管患者要注意右心房的密封状态，以免ECMO静脉引流管负压进气。ECMO的运行药物调整逐渐降低正性肌力药物用量至维持量水平，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等，保持心脏一定的兴奋性并让心脏得到充分的休息。减少容量负荷应结合患者心功能状态、循环状态和组织灌注情况等因素综合考虑，进行容量管理。严格限制液体入量，并积极处理容量超负荷已成为ECMO管理主要内容。VA-ECMO维持容量相对较欠，满足ECMO引流，尽量降低心脏前后负荷，减轻静脉系统内压，改善脏器灌注；VV-ECMO，在循环稳定的前提下，维持液体负平衡，有利于减轻肺脏渗出，改善预后。必要时联用持续性肾替代治疗。减少容量负荷维持中心静脉压低于8mmHg，左房压低于10mmHg较为理想。中心静脉压(CVP)过高可用利尿剂增加尿量，也可用肾替代治疗加速液体的排出。对于严重左心功能不全患者，经左房放置引流管，可有效降低左室前负荷，使左室得到充分休息。呼吸管理包括保证呼吸通畅，避免肺泡痿陷，减少肺泡渗出，避免氧中毒。持续机械通气应该采用同步间歇指令通气模式，采用保护性肺通气方法，运行过程中采取保护性肺通气策略（平台压<30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；呼气末正压5~15cmH2O；吸入氧浓度<50%；呼吸频率小于10次/min和总潮气量<100ml）。ECMO通气：血流比=1:1.5~2.0，维持二氧化碳分压35~45mmHg，氧分压200mmHg左右。呼吸管理定时监测动脉血气，保持动脉二氧化碳分压在40mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右；持续监测中心静脉血氧饱和度，以维持在70%~75%为宜。VA-ECMO动脉氧饱和度维持在95%以上，VV-ECMO稳定状态下动脉血氧饱和度一般保持在85%~90%之间。氧代谢平衡掌握好氧供和氧耗的平衡。静脉饱和度尽量＞60%。在ECMO开始的8h内每小时进行一次动脉血气监测，一旦病情稳定，可以延长至2h一次。通常为保证ECMO期间充足的氧供，需要维持红细胞比容35%左右，胶渗压15～20mmHg。抗凝管理ECMO辅助时必需使用抗凝措施以预防血栓形成，肝素是ECMO运行期间最常用的抗凝剂。通常在ECMO插管前先首次给予肝素100U/kg，使得激活凝血时间（ACT）维持在140~220s范围内。运行过程中持续泵注肝素，维持适当的ACT水平，并结合活化部分凝血酶原时间、抗-凝血因子Xa、血栓弹力图测定结果以及患者病情等综合判断所需的抗凝强度，在血栓栓塞风险与出血并发症之间进行适宜平衡。在ECMO辅助过程中还需要维持机体适当的凝血功能，防止发生出血，保持血小板数目≥50×109/L，如有必要及时补充凝血物质。血液破坏一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血严重，出现血红蛋白尿，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。严重者应更换ECMO系统。血压管理ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。成人ECMO平均动脉压不宜太高，维持在50～60mmHg即可，小儿可以低至40mmHg左右。静脉饱和度应为＞60%、脉搏氧饱和度(SpO2

)＞95%。乳酸＜2mmol/L或逐渐下降提示组织灌注良好。温度管理ECMO时注意保持体温在35～36℃。温度太高，机体氧耗增加。温度太低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱。ECPR可采用适当低温，维持中心温度32～35℃，有利于保护大脑，减少神经系统并发症的发生。水电解质ECMO期间保护肾脏功能，使用药物促进肾脏排水。也可用肾替代治疗排除过多水分。同时也应重视水的过度丢失，可依据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。保持正常的水电解质平衡，为机体恢复提供相对正常的内环境。管道管理监测静脉管路判定静脉引流，负压不宜过高（＜30mmHg），否则容易产生溶血。监测氧合器出入口压力，判定氧合器有无阻塞，持续监测动脉管路压力，避免打折、灌注不畅。出血处理出血应积极止血。渗血可通过检查各项凝血指标（ACT、APTT、血栓弹力图TEG、凝血因子等）发现问题，根据结果补充相应的凝血物质。适当应用止血药物可明显减轻渗血。ECMO中血小板需要维持在（50～70）×109/L以上，低于此水平应补充新鲜的血小板。肢体并发症对于股动脉插管患者，插管部位远端肢体缺血是常见的并发症。为了避免发生，可采用以下方法:①比较观察双侧肢体情况，如温度、颜色、周径等。②用适当的灌注管供血给远端下肢，建立远端灌注。③从肢体远端的灌注管泵入肝素，减少血栓发生。ECMO护理ECMO可使口腔、鼻腔出血，对上述部位进行清洗，应注意操作轻柔，避免皮肤、黏膜的损伤。患儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。预防感染ECMO患者建议在层流病房监护，并常规给广谱抗生素预防感染，管路置入易导致血行感染，严格执行无菌操作。能量补充ECMO中应重视能量的补充，可通过CO2产生量计算出能量的消耗，成人平均每天补充的热量为57kcal/kg。膜肺更换如膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良时，应更换膜肺。