《胃癌专科护理｜营养支持 + 全套护理措施》

1胃癌专科护理的核心认知演讲人胃癌专科护理的核心认知01胃癌患者全程专科营养支持方案02胃癌全套专科护理措施03目录《胃癌专科护理｜营养支持+全套护理措施》我从事胃癌专科临床护理工作已有12年，在常年的一线工作中我深刻体会到：胃癌作为我国发病率位居前三的消化道恶性肿瘤，不仅治疗方案决定患者预后，专科护理的规范性更是直接影响患者的治疗耐受性与生存质量。临床上我见过不少早期胃癌患者，手术顺利但因术后营养干预不及时，出现切口感染、愈合不良，住院时间延长了3倍；也见过晚期胃癌患者通过规范的症状护理与营养支持，带瘤生存2年多仍维持不错的生活质量。本次课件我将结合临床指南与自身实践经验，围绕胃癌专科护理的核心内容展开阐述，具体如下。01胃癌专科护理的核心认知1胃癌疾病特征对护理的特殊需求1.1.1胃癌病灶原发于消化道，直接干扰患者进食、消化与营养吸收过程，临床数据显示超过60%的胃癌患者入院时已经存在不同程度的营养不良，营养问题是护理需要优先解决的核心问题；1.1.2胃癌治疗以手术、放化疗、靶向/免疫治疗为主，不同治疗阶段带来的生理、心理不良反应差异极大，需要分阶段制定个体化护理方案，不能一概而论；1.1.3胃癌患者术后需要长期调整饮食、生活方式，终末期患者对症状缓解、尊严照护的需求远高于抗肿瘤治疗，延续性护理与人文照护是改善远期预后的关键。2营养支持在胃癌专科护理中的核心地位我曾在2021年管过一名62岁的进展期胃癌患者，术前BMI只有17.2，体重较发病前下降12%，但当时主管医生认为肿瘤可直接切除，未提前进行营养干预，术后患者出现吻合口愈合不良，并发腹腔感染，住院时间从预期的10天延长到42天，治疗花费增加了近10倍，最后虽然康复，但患者的体质远不如同期接受术前营养干预的患者，术后半年仍无法恢复正常活动。这个病例让我始终坚信：营养支持不是“锦上添花”的辅助护理，而是胃癌治疗全程中不可缺少的核心内容，本次课件也将其作为首要内容展开。02胃癌患者全程专科营养支持方案胃癌患者全程专科营养支持方案结合我科多年的临床实践与《中国胃癌营养支持治疗指南（2023版）》的规范要求，胃癌营养支持需要遵循“早期筛查、分层干预、全程贯穿、个体化调整”的原则，具体方案如下：1营养风险筛查与个体化评估2.1.1规范筛查流程：所有胃癌患者需要在入院24小时内完成首次营养风险筛查，术前、术后每周、放化疗每个疗程开始前都需要复评。临床常用的筛查工具为NRS2002营养风险筛查量表，评分≥3分即判定为存在营养风险，需要进一步用PG-SGA（患者主观整体评估量表）进行营养不良程度分级。我在临床工作中习惯让患者自行填写PG-SGA量表，不仅能准确评估营养状态，还能通过沟通过程了解患者真实的饮食困扰，比单纯看检验指标更贴合患者实际需求。2.1.2评估结果分层干预：根据评估结果分为三类干预方案：①无营养不良风险患者：给予常规饮食指导，每周复评营养状态；②轻中度营养不良患者：优先给予口服营养补充，调整日常饮食结构；③重度营养不良患者：尽早启动肠内或联合肠外营养支持，纠正营养状态后再开展抗肿瘤治疗。2不同治疗阶段的营养支持策略2.2.1围手术期营养支持：术前存在营养风险的患者，推荐术前1-2周给予肠内营养支持，只要胃肠道功能完整，优先选择肠内营养，不推荐常规全肠外营养。我们科室近5年按照这个规范执行，术前营养干预的患者术后并发症发生率下降了28%，效果非常明确。术后按照快速康复外科理念，主张术后6小时即可给予少量清流质饮水，无不适后逐渐增量，术后第1-2天即可过渡到流质饮食，保留空肠造瘘管的患者可以早期通过造瘘管给予肠内营养，补充经口进食不足的部分。2.2.2放化疗阶段营养支持：放化疗会导致胃肠道黏膜损伤、食欲下降、恶心呕吐，约40%的患者会在放化疗过程中出现超过5%的体重下降。对于能经口进食的患者，推荐每天给予400-600kcal的口服肠内营养补充，放在两餐之间分次服用，避免影响正餐进食。2不同治疗阶段的营养支持策略对于存在严重口腔黏膜炎、吞咽困难无法经口进食的患者，给予鼻饲或造瘘管肠内营养支持，维持能量摄入，保证放化疗顺利完成。我去年管过一名局部晚期胃癌放化疗的患者，治疗第2周出现3级放射性食管炎，完全无法经口进食，我们通过鼻饲肠内营养支持维持了整个疗程，患者没有因为营养问题中断治疗，疗程结束后拔出鼻饲管，3个月后就逐渐恢复了经口正常进食。2.2.3终末期胃癌营养支持：终末期胃癌患者的营养支持目标不是纠正营养不良、延长生存，而是缓解症状、提高生活质量，需要充分尊重患者的自主意愿。我前年管过一名78岁的终末期胃癌患者，家属强烈要求插鼻饲管维持营养，但患者本人清醒状态下明确表示拒绝，不愿意身上带管度过最后时间，我们和家属充分沟通后，给予静脉补充适量液体和能量，同时加强止痛等症状护理，患者最后平静离世，家属也对我们以人为本的处理方式表示认可。所以终末期营养支持一定不能只看检验指标，要兼顾患者的意愿和生活质量。3营养支持常见并发症护理2.3.1肠内营养相关并发症预防与护理：最常见的是误吸、腹胀、腹泻。预防误吸需要做到：管饲患者床头抬高30-45度，滴注速度从慢到快，初始速度20-30ml/h，逐渐增加到100-120ml/h，每4小时监测一次胃潴留，胃潴留液超过150ml时暂停滴注2-8小时。腹泻多因为营养液温度过低、速度过快或者菌群失调，所以营养液温度要维持在38-40度，循序渐进增加速度，严重腹泻时可以给予益生菌调整肠道菌群。2.3.2肠外营养相关并发症预防与护理：中心静脉肠外营养需要严格无菌操作，预防导管相关性感染，定期监测血糖、电解质、肝肾功能，及时调整营养配方，避免出现高血糖、电解质紊乱等代谢并发症。03胃癌全套专科护理措施胃癌全套专科护理措施营养支持是胃癌专科护理的核心，但要实现全程规范管理，还需要覆盖全治疗周期的全套护理措施配合，接下来我从五个维度详细介绍具体护理内容：1围手术期专科护理3.1.1术前护理：①心理护理：胃癌患者确诊后普遍存在焦虑、抑郁情绪，我临床工作中每天都会抽10-15分钟和新入院患者沟通，用通俗易懂的语言解释治疗方案，介绍同病种术后康复的病例，缓解患者的恐惧情绪。上周我刚管过一名42岁的中年胃癌患者，刚确诊的时候连续3天失眠落泪，放心不下上学的孩子，我每天抽时间陪她聊天，帮她联系了一位术后2年已经恢复正常工作的同年龄患者视频沟通，她很快调整了心态，顺利接受了手术，术后恢复也比预期快很多。②术前准备：指导患者术前1周戒烟，练习腹式呼吸、有效咳嗽，预防术后肺不张；术前1天给予流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁水，存在胃排空障碍的患者提前用生理盐水洗胃，避免术中误吸。1围手术期专科护理3.1.2术后常规护理：①生命体征监测：全麻术后返回病房后，给予心电监护、吸氧，每30分钟监测一次血压、心率、血氧饱和度，平稳后改为1-2小时一次，密切观察患者的意识状态。②引流管护理：所有引流管做好清晰标识，妥善固定，我科室常规采用思乐扣固定引流管，避免牵拉脱出，每班准确记录引流液的量、颜色、性状，发现异常及时报告医生，比如术后短时间内引流液出现大量鲜红色血性液体，每小时引流量超过100ml，提示存在活动性出血，需要立即处理。③切口护理：定期更换切口敷料，观察切口有没有红肿、渗液、皮下气肿，预防切口感染。3.1.3术后早期康复指导：按照快速康复理念，术后6小时协助患者翻身活动，术后第一天协助患者坐起，术后第二天下床站立、缓慢行走，活动量循序渐进，逐渐增加，预防深静脉血栓、肠粘连等并发症。2常见症状专科护理3.2.1癌痛护理：按照WHO三阶梯止痛原则给药，教会患者按时服药，不要等到疼痛剧烈再服药，纠正患者“吃止痛药会成瘾”的错误认知。我临床中碰到超过一半的患者会抗拒止痛药，我都会反复给他们解释，规范使用阿片类止痛药成瘾发生率不到1%，完全不需要担心，让患者敢于用药，有效控制疼痛。3.2.2术后并发症护理：①吻合口漏：是胃癌术后最严重的并发症之一，护理中要注意观察患者有没有发热、腹痛、引流液浑浊带粪臭味，一旦怀疑吻合口漏，要保持引流管通畅，负压引流装置维持合适负压，遵医嘱给予抗感染、营养支持，做好口腔护理，监测患者体温变化。②深静脉血栓：观察患者有没有下肢肿胀、疼痛、皮温升高，术后指导患者穿梯度压力弹力袜，早期活动，高风险患者遵医嘱给予低分子肝素预防，一旦发生血栓，嘱患者绝对卧床，避免按摩，防止血栓脱落引起肺栓塞。2常见症状专科护理3.2.3放化疗不良反应护理：①骨髓抑制：放化疗期间每周监测血象，白细胞下降的患者嘱患者卧床休息，避免去人多的公共场所，戴口罩，做好手卫生，预防感染。②放射性食管炎：指导患者进食温凉流质或半流质饮食，避免辛辣、粗糙、过烫的食物，疼痛明显者可以给予利多卡因凝胶餐前含服，缓解疼痛。3造口与带管居家护理指导3.3.1造口日常护理：对于留置胃造口、空肠造口的患者，指导患者每天观察造口周围皮肤，每次更换敷料时观察有没有红肿、破溃、渗液，造口底盘裁剪大小合适，边缘比造口大1-2mm即可，避免刺激造口周围皮肤，出现湿疹或者破溃时及时用皮肤保护粉处理。3.3.2居家带管指导：对于出院带管的患者，教会家属更换敷料的方法，指导每次输注营养液后用20-30ml温水冲洗管道，避免堵塞，告诉患者如果出现造口出血、脱出、腹痛、发热等异常情况，立即返院处理。4心理与社会支持护理3.4.1分阶段心理干预：术前阶段主要缓解患者对手术、癌症的恐惧，术后阶段帮助患者适应身体结构的改变（比如造口），纠正病耻感，终末期阶段帮助患者和家属接受病情，完成心愿，平和度过终末期。3.4.2家庭支持指导：鼓励家属多陪伴患者，倾听患者的情绪，指导家属观察患者的情绪变化，发现严重抑郁及时寻求专业帮助，很多患者的心理问题都和家庭支持不足有关，做好家属的工作比只做患者的工作更有效。5出院延续性护理3.5.1饮食指导：术后指导患者遵循少量多餐的原则，从流质、半流质、软食逐渐过渡到正常饮食，术后1年内避免进食辛辣、刺激、腌制、过烫的食物，戒烟戒酒，避免暴饮暴食，多吃新鲜的蔬菜水果，保证蛋白质摄入。3.5.2复查与随访指导：告诉患者术后2年内每3个月复查一次，2-5年内每半年复查一次，5年后每年复查一次，出现腹痛、呕血、黑便、体重下降等异常情况及时就诊。3.5.3生活指导：指导患者规律作息，避免过度劳累，适度进行散步、太极等轻体力运动，保持情绪稳定，逐渐回归正常生活和工作。总结5出院延