《急性肾小管坏死专科护理｜肾脏替代治疗 + 全套护理措施》

1急性肾小管坏死的核心临床认知演讲人急性肾小管坏死的核心临床认知01急性肾小管坏死肾脏替代治疗的专科护理02急性肾小管坏死的全套专科护理措施03目录《急性肾小管坏死专科护理｜肾脏替代治疗+全套护理措施》我从事肾内科临床专科护理工作已经11年，经手护理过的急性肾小管坏死（以下简称ATN）患者超过180例，其中既有院外药物中毒诱发的轻症患者，也有重症监护室转出的多器官功能衰竭合并ATN的危重患者。在临床工作中我最深的体会是：ATN的救治效果，不仅取决于病因去除和肾脏替代治疗（以下简称RRT）的时机，更依赖于全程规范的专科护理干预——很多时候，护士对早期征象的识别、对RRT过程的精细化监护，直接决定了患者的预后。今天我将结合临床实践，从疾病认知、RRT专科护理到全程全套护理措施做系统分享。首先我们先明确ATN的核心临床特点，为后续护理措施的开展建立基础。01急性肾小管坏死的核心临床认知1定义与临床特点ATN是各种病因导致肾小管上皮细胞急性损伤坏死、肾小管功能障碍的一类疾病，是目前临床最常见的急性肾损伤类型，占全部急性肾损伤病例的70%以上。ATN的病因主要分为两大类：一类是肾缺血性损伤，多继发于失血性休克、感染性休克、心输出量下降等导致的肾脏灌注不足，我去年曾护理过一例68岁消化道大出血的患者，休克纠正后3天出现少尿、肌酐进行性升高，最终确诊为缺血性ATN；另一类是肾毒性损伤，包括外源性毒素（氨基糖苷类抗生素、造影剂、重金属等）和内源性毒素（肌红蛋白、血红蛋白等），临床中药物诱发的ATN占比逐年升高，需要我们护理人员格外警惕。2典型临床分期ATN的病程进展有明确的规律性，不同分期的护理重点差异极大，我们必须准确识别分期才能落实对应干预：2典型临床分期2.1起始期指从病因作用到肾小管损伤发生的阶段，一般持续数小时到1-2天，这个阶段肾功能损伤还可逆，护理的核心就是早期识别预警征象，配合临床干预阻止病情进展。2典型临床分期2.2维持期（少尿期）典型ATN患者会出现少尿（24小时尿量<400ml）甚至无尿（24小时尿量<100ml），这个阶段一般持续1-2周，是氮质血症、电解质紊乱、容量超负荷等致死性并发症的高发期，也是护理难度最大的阶段。我刚工作的时候曾遇到过一例少尿期ATN患者，家属私自给患者喂了一整根香蕉，诱发严重高钾血症心跳骤停，虽然抢救成功，但这件事让我深刻意识到少尿期健康教育和管控的重要性。2典型临床分期2.3恢复期（多尿期）肾小管上皮开始修复再生，患者尿量逐渐恢复，甚至出现多尿（24小时尿量超过2500ml），这个阶段很多医护和家属都会放松警惕，实际上多尿期容易出现脱水、低钾血症等并发症，我曾参与抢救过一例多尿期ATN患者，因为没有及时监测血钾，血钾降到2.1mmol/L诱发室性心动过速，后续经过补钾和电复律才转危为安，因此多尿期的护理同样不能松懈。当ATN进展到维持期，出现严重高钾血症、重度代谢性酸中毒、容量超负荷诱发急性左心衰等指征时，RRT是挽救患者生命的核心支持手段，RRT的护理质量直接影响治疗的安全性和有效性，接下来我们具体阐述ATN肾脏替代治疗的专科护理要点。02急性肾小管坏死肾脏替代治疗的专科护理1RRT治疗前的护理准备1.1治疗指征的术前评估作为专科护士，我们需要提前掌握ATN的RRT绝对指征：包括血钾≥6.5mmol/L、pH≤7.2、急性肺水肿、尿毒症脑病、氮质血症（血尿素氮>30mmol/L）等，术前要核对患者的凝血功能、近期肾功能电解质结果，提前识别高危出血风险患者，为医生选择抗凝方式提供参考。1RRT治疗前的护理准备1.2血管通路准备ATN多为一过性肾功能损伤，临床常规选择临时中心静脉导管建立血管通路，首选右侧颈内静脉，次选股静脉。我们护理人员术前需要完成穿刺部位备皮，协助医生完成超声定位（我科室现在常规术前超声定位，置管一次成功率从原来的82%提升到98%，明显降低了血肿等并发症），术前建立外周静脉通路，准备好监护设备、透析管路、滤器、抗凝药物、抢救药品，确保置管后可以立即开始治疗。1RRT治疗前的护理准备1.3术前知情告知ATN起病急，多数患者和家属对RRT存在认知误区，认为“一旦透析就要终身透析”，因此术前我们需要结合患者的病情，用通俗严谨的语言解释RRT的作用：ATN是可逆的，RRT只是帮患者度过肾功能损伤的急性期，等待肾小管修复后就可以脱离透析，同时告知治疗过程中可能出现的并发症，缓解患者的焦虑情绪，获得知情同意。2RRT治疗过程中的监护要点2.1血流动力学监护ATN患者多存在血流动力学不稳定，尤其是缺血性ATN患者本身就有休克病史，因此治疗过程中我们需要每15-30分钟监测一次血压、心率、血氧饱和度，根据患者的基础血压调整超滤速度。我曾遇到过一例72岁感染性休克合并ATN的患者，超滤速度设置为200ml/h后半小时，血压从110/65mmHg降到75/40mmHg，心率升到118次/分，我立即暂停超滤，快速输注100ml生理盐水，10分钟后血流动力学就恢复稳定，因此RRT中一定要个体化调整超滤速度，不能一概而论。2RRT治疗过程中的监护要点2.2体外循环与凝血功能监护密切观察滤器的颜色、静脉壶有没有血凝块形成，对于使用局部枸橼酸抗凝的高危出血患者，每2小时监测一次体外循环和体内的游离钙浓度，维持体外游离钙在0.2-0.4mmol/L，体内游离钙在1.0-1.2mmol/L，既保证抗凝效果，又避免出血风险。2RRT治疗过程中的监护要点2.3容量与电解质监护严格每小时统计出入量，准确记录超滤量、置换液输入量，每4-6小时监测一次血气和电解质，重点关注血钾、碳酸氢根浓度，根据结果及时调整置换液的配方，保证内环境稳定。2RRT治疗过程中的监护要点2.4不良反应观察治疗过程中密切观察患者有没有畏寒、发热、皮疹等过敏反应，有没有胸闷、咳嗽等空气栓塞征象，维持置换液温度在36.5-37℃，避免低体温诱发的凝血功能异常和心律失常。3RRT治疗后的导管维护与并发症护理3.1日常导管维护ATN患者的临时导管需要长期留置，我们严格执行无菌操作原则，每次接触导管前后严格手卫生，每2-3天更换一次穿刺部位敷料，渗血渗液时随时更换，消毒导管接头时要用力摩擦至少15秒，最大限度降低导管相关性血流感染（CRBSI）的风险。我科室近5年ATN临时导管CRBSI发生率一直控制在2%以下，远低于国家要求的10%以下的标准，核心就是坚持规范维护。3RRT治疗后的导管维护与并发症护理3.2常见并发症的识别与处理对于导管血栓形成，如果抽吸导管不通畅，禁止强行推注凝血块，避免血栓脱落引发栓塞，我们常规采用5000U/ml尿激酶封管溶栓，12小时后回抽，多数血栓可以溶解；如果确诊CRBSI，立即留取导管血和外周血培养，拔出导管送导管尖端培养，根据药敏结果应用抗生素，多数患者感染可以控制。3RRT治疗后的导管维护与并发症护理3.3非治疗日的导管护理非透析日保持导管管路密闭，按照导管容量规范进行肝素锁封管，告知患者避免剧烈活动，不要牵拉导管，洗澡时避免穿刺部位沾水，如果出现导管脱出、穿刺部位出血及时告知护士处理。肾脏替代治疗只是ATN救治过程中的支持性手段，要实现肾功能完全恢复、降低病死率，还需要覆盖ATN全病程的系统化全套专科护理，接下来我将介绍ATN的全程全套护理措施。03急性肾小管坏死的全套专科护理措施1分阶段差异化护理根据ATN的不同临床分期，我们落实差异化的护理策略：1分阶段差异化护理1.1起始期护理核心目标是阻止肾功能损伤进一步进展，我们每小时记录一次尿量，观察尿色和尿量变化，每12小时监测一次肾功能，对于肾缺血性ATN，遵医嘱快速补充容量，观察补液后尿量有没有增加；对于肾毒性ATN，立即停用可疑肾毒性药物，遵医嘱落实水化利尿。我曾护理过一例冠脉造影后造影剂肾病诱发ATN的患者，术后我们按照1ml/kg/h的速度持续水化，24小时后患者尿量从30ml/h升到80ml/h，肌酐没有进一步升高，最终避免了RRT治疗，可见起始期的早期干预效果十分显著。1分阶段差异化护理1.2维持期（少尿期）护理核心目标是防治致死性并发症，等待肾小管修复，我们严格执行“量出为入”的入量控制原则，每天入量为前一天24小时总出量加500ml不显性失水量，所有进入患者体内的液体都要准确计量，包括口服进水、静脉补液、药物输注液体都不能遗漏。1分阶段差异化护理1.3恢复期（多尿期）护理核心目标是纠正水电解质紊乱，促进肾功能恢复，这个阶段不能再坚持量出为入，每天入量补充前一天尿量的1/2-2/3即可，避免过度补液延长多尿期，同时每天监测电解质，及时补充钾钠，避免低钾低钠血症，鼓励患者逐渐下床活动，促进体力恢复。2容量异常的专科护理2.1容量超负荷护理少尿期患者容易出现容量超负荷，我们指导患者每天同一时间、同一体重秤、同一衣着测量体重，理想状态下每天体重下降0.3-0.5kg，对于双下肢水肿患者，抬高患肢15-30度，做好皮肤护理，每2小时翻身一次，避免水肿部位压疮，对于出现急性肺水肿的患者，立即协助患者取半卧位，给高流量吸氧，配合医生进行紧急超滤脱水。2容量异常的专科护理2.2容量不足护理多尿期患者容易出现容量不足，我们观察患者有没有口干、皮肤弹性下降、体位性低血压、心率增快等表现，一旦出现异常及时调整补液量，避免容量不足加重肾功能损伤。3电解质酸碱失衡的专科护理3.1高钾血症护理高钾血症是ATN最常见的致死原因，我们要掌握高钾的早期临床表现：肢体麻木、乏力、胸闷、心率减慢，心电图会出现T波高尖、PR间期延长，一旦发现可疑表现，立即急查电解质，遵医嘱停止一切含钾的食物和药物，给予葡萄糖酸钙静推保护心肌，配合胰岛素、碳酸氢钠降钾，安排紧急RRT。我值夜班时曾遇到一例ATN患者诉手脚发麻，我立即查看患者心电图发现T波高尖，急查血钾提示7.3mmol/L，立即推注葡萄糖酸钙，联系血透室紧急上机，1小时内就开始透析，避免了心跳骤停，可见护士对高钾的早期识别能力至关重要。3电解质酸碱失衡的专科护理3.2其他电解质酸碱失衡护理对于低钠血症，区分稀释性低钠和缺钠性低钠，调整补钠速度，避免纠正过快引发渗透性脱髓鞘；低钙血症患者出现手足抽搐时，立即给予葡萄糖酸钙静推；重度代谢性酸中毒患者出现深大呼吸、意识改变时，及时配合医生纠酸或者安排RRT治疗。4感染防控护理感染是ATN患者第一位的死亡原因，占ATN病死病例的40%以上，因此感染防控是护理的核心重点：4感染防控护理4.1环境管理病房每日通风2次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭地面和物体表面，限制不必要的探视，对于免疫力低下的患者落实保护性隔离，避免交叉感染。4感染防控护理4.2侵入性操作管理所有侵入性操作严格执行无菌原则，坚持手卫生，每日评估所有留置导管的必要性，尽早拔出不必要的导管，比如留置导尿管，患者可以自主排尿后立即拔出，降低尿路感染风险。4感染防控护理4.3感染征象监测每日测量体温4次，观察患者有没有咳嗽咳痰、尿路刺激征、穿刺部位红肿疼痛，监测白细胞和C反应蛋白变化，一旦出现不明原因发热，及时留取标本送检，早期干预感染。5营养支持专科护理ATN患者处于高分解代谢状态，营养不良会明显延缓肾小管修复，增加感染风险，因此营养支持护理十分重要：5营养支持专科护理5.1营养方案落实对于不需要RRT的ATN患者，早期给予0.6-0.8g/(kgd)的优质蛋白质，避免过多蛋白质摄入加重氮质血症；对于接受RRT治疗的患者，蛋白质摄入量提升到1.0-1.5g/(kgd)，补充RRT过程中丢失的氨基酸和蛋白质，促进肾小管上皮修复。5营养支持专科护理5.2饮食护理少尿期严格限制水和钾的摄入，我们会给患者和家属发放常见高钾食物对照表，明确告知香蕉、橙子、土豆、紫菜、坚果等高钾食物禁止食用，所有食物都需要称重控水，避免入量超标。5营养支持专科护理5.3肠内肠外营养护理对于不能经口进食的患者，优先给予肠内营养，匀速输注，监测胃残余量和血糖，控制血糖在7.8-10mmol/L之间，肠内营养不耐受的患者给予肠外营养，严格无菌配置营养液，24小时内输注完毕。6心理护理与出院健康指导6.1心理护理ATN起病急，病情重，多数患者存在明显的焦虑恐惧情绪，我们每天主动和患者沟通，告知病情进展，明确告诉患者多数ATN是可逆的，肾功能可以完全恢复，分享同类型康复案例，缓解患者的不良情绪。我曾护理过一例28岁外伤后休克合并ATN的年轻患者，一开始坚决拒绝透析，说“透了就一辈子离不开了”，我给他看了之前一个同年龄外伤后ATN患者的随访记录，那个患者现在已经正常工作结婚，他才同意接受治疗，后续3周就脱离透析，肾功能完全恢复正常出院。6心理护理与出院健康指导6.2出院健康指导出院后告知患者1年内避免劳累和感染，避免自行使用肾毒性药物，比如氨基糖苷类抗生素、不明成分解热镇痛药等，定期监测肾功能和尿量，出院后前3个月每个月复查一次，后续每3个月复查一次，逐步恢复正常饮