心内科胸痛的梦魇-感染性心内膜炎大发掘学习培训课件

医科大学第二附属医院

心血管内科

心内科探案-IE大发掘Email:案情回顾39岁男性患者，突发心前区疼痛不适3小时。患者因工作劳累突发高热，持续4天，体温39~40℃，并伴有四肢紫红色斑、丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛，皮肤科考虑“带状疱疹，血栓性脉管炎”并给予抗病毒、营养神经及止痛治疗。入院前3小时，患者突发胸部闷痛，伴憋气、出汗，持续不缓解体格检查：律齐，心率80次/分，血压140/56mmHg，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。入院心电图：Ⅰ、AVL、V2-V5导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-段压低。心肌酶谱阳性。该患者的第一诊断是什么？ACS？按图索骥抓获疑犯定罪处理前降支闭塞右冠通畅前降支支架植入噩梦缠身一波三折术中患者TIMI血流不佳，予以替罗非班泵入。术后疼痛有所缓解，ECG示ST段回落大于50%，肌酸激酶（CK）9h达峰值。术后8.5h，患者突发寒战、高热，体温39.5℃首次PCI后13h，患者再次出现胸痛，ECG示Ⅰ、aVL、V2~V6导联ST段弓背上抬0.1~0.8mV。抽取血培养前降支急性血栓形成！患者出现血压下降、气喘加重，IABP支持下进一步治疗床旁心脏彩超感染发热瓣膜损伤皮肤受累案情重组胸痛心电图心肌酶造影急性心肌梗塞突发心前区疼痛不适3小时Ⅰ、AVL、V2-V5导联ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-段压低。心肌酶谱阳性造影前降支闭塞高热，持续4天，体温39~40℃心率80次/分，血压140/56mmHg主动脉瓣区可闻及舒张期杂音四肢紫红色斑、丘疹皮肤针尖样大小血疱伴疼痛急性感染性心内膜炎？心脏彩超血培养LAD反复闭塞大腿肌间脓肿栓塞？抽丝剥茧顺藤摸瓜入院第4天，患者4次血培养的结果均显示对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌感染感染性心内膜炎

InfectiveEndocarditis，IE感染性心内膜炎的定义自体瓣膜心内膜炎的分类、临床表现自体瓣膜心内膜炎的辅助检查自体瓣膜心内膜炎的诊断及治疗其他瓣膜心内膜炎概述感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物经血行途径引起的心瓣膜、心内膜、间隔缺损或临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。IE的发生是一个复杂过程。包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等。IE被认为“致命的感染性疾病综合征”之一。大多数IE发生于有器质性心脏病的患者。流行病学欧洲：每年3-10/10万，平均年龄逐渐增大，老年人群：14.5/10万。我国尚缺乏IE患病率确切的流行病学数据。男女比例：≧2:1本病死亡率高、预后差。目前超声检出率逐渐提高。主要病因由风湿性瓣膜病转为多种原因，最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。美国则以葡萄球菌感染增长率最高。我国从病例报告来看，链球菌和葡糖球菌感染居最前列。近年来，风湿性瓣膜病比例降低，人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多，医源性获得性感染性心内膜炎逐年增加。急性感染性心内膜炎（AIE）中毒症状明显病程进展迅速，数天至数周感染迁移多见金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎（SIE）中毒症状轻病程数周至数月感染迁移少见草绿色链球菌、肠球菌感染性心内膜炎的分类传统的分类依据病情和病程分类易感因素高速射流和湍流的下游：MI的瓣叶心房面，AI瓣叶心室面，室间隔缺损的间隔右室侧高速射流冲击心或大血管腔内膜致局部损伤：MI返流射流面对的左房壁，AI返流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺A壁结节状无菌性赘生物内膜内皮受损，结缔组织胶原暴露，血小板及纤维蛋白聚集，微血栓形成细菌感染无菌性赘生物细菌定居即迅速大量繁殖取决于发生菌血症的频繁程度、循环中细菌的数量及细菌粘附无菌赘生物的能力进一步聚集新的血小板和沉淀纤维蛋白层，使感染的赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖于赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌的生存、繁殖提供良好的庇护所SIE发病机制血流动力学因素感染创伤所致菌血症亚急性感染性心内膜炎(SIE)，至少占2/3AIE发病机制主要累及正常瓣膜，发病机制不清病原菌来源于皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循环中含菌数量大、细菌毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜的能力，有利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累常见。急性感染性心内膜炎(AIE)，至少占1/3病理局部心内感染和扩散可阻塞瓣口，破坏瓣膜结构；形成瓣环或心肌脓肿传导破坏乳头肌断裂室间隔穿孔化脓性心包炎赘生物碎片脱落致栓塞动脉栓塞导致器官梗死及脓肿脓毒性栓子堵塞动脉壁滋养血管或栓塞动脉管腔，破坏动脉壁最终形成动脉瘤血源性播种迁移性脓肿免疫系统激活脾肿大肾小球肾炎关节炎，腱鞘炎心包炎微血管炎病理赘生物形成是本病的特征性病理改变临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热。亚急性：全身不适，乏力，食欲不振，体重下降等非特异症状，弛张热<39℃，午后、晚上高，伴寒战、盗汗、头痛、背痛、关节痛常见。急性：呈暴发败血症过程，高热、寒战，头、胸、背、肌肉、关节痛，突发心力衰竭常见。心脏杂音：见于80-85%患者，且杂音易变，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变。AI的新杂音常见，急性者更常见（杂音改变和新出现的）感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶的韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。感染向邻近组织蔓延，可产生瓣环脓肿。主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远临床表现及体征Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色临床表现及体征Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑皮肤瘀斑甲下出血心脏心衰(首位死亡原因)心肌脓肿，急性常见化脓性心包炎，急性常见心肌炎急性心肌梗塞，动脉栓塞诱发细菌性动脉瘤较少见，约3%-5%。近端主动脉、脑、内脏及四肢病程晚期，无症状发生于外周可扪及搏动性肿块深部动脉，出现出血方可确诊转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)神经系统：约30%;脑栓塞，脑出血，细菌性动脉瘤；脑脓肿，中毒性脑病，化脓性脑膜炎。肾脏：肾动脉栓塞及肾梗死，常见于急性；局灶弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性，肾脓肿不多见常见并发症急性感染性心内膜炎（AIE）感染、高热病史皮肤受