43.一例脑梗塞伴舌根后坠的个案护理

一例脑梗塞伴舌根后坠的个案护理

xxxxxxxxx背景1病例介绍2护理程序3心得体会4目录Contents背景Part01背景---大面积脑梗塞单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容

脑梗死面积直径>5cm或梗死波及两个脑叶以上者，或脑梗死波及范围大于同侧1/2或2/3的面积。通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，基底动脉主干梗死。背景---舌根后坠单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容单击此处编辑内容

因病变引起大脑皮层和皮层下结构的高度抑制，导致咽部肌群完全或不完全麻痹，造成喉部和舌部肌张力降低，舌体后坠而影响通气功能，加重脑缺氧，严重危及生命。病例介绍Part02病例介绍姓名：赵XX

性别：男年龄：77岁学历：中学医疗经济：本市医保婚姻：已婚主诉：右侧肢体乏力、言语不能、吞咽困难1小时。【个人资料】【既往史】患有高血压10余年最高收缩压达170mmHg平素服用降压药，血压控制可。曾因脑梗塞住院，治疗后遗留右下肢拖步。病例介绍---一般情况【个人史】吸烟50余年，40支/天。病例介绍---一般情况【现病史】

神志清，右侧肌力0级，左侧肌力5级，混合性失语，双侧咽反射消失，伸舌不能，NIHSS评分15分。→溶栓治疗，右下肢肌力2级，右上肢0级，NIHSS评分14分。病例介绍---一般情况【入院诊断】

大面积脑梗塞高血压病

糖尿病护理程序Part03生命体征T：36.2-38.6℃;P84-100次/分；R24-30次/分；Bp138/76mmHg。神经系统嗜睡，神清，混合性失语；右侧鼻唇沟变浅，不能伸舌，双侧软腭不能上抬；咽反射消失。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力Ⅴ级循环系统心率84-100次/分，窦性心律。心电图大致正常呼吸系统呼吸24-30次/分；间促伴喘鸣音；间可闻及痰鸣音；双肺呼吸音粗，听诊双下肺存在湿罗音。间有刺激性咳嗽。血氧低于95%。消化系统停留胃管，进行肠内营养；无胃潴留；胃液OB（-）。肠鸣音正常

功能及系统评估---10月19日评估吞咽功能口腔、面颊部、舌肌肉协调不佳，活动不灵；不能伸舌，软腭不能上抬，咽反射消失，不能启动吞咽；唾液测试失败（吞咽功能障碍）营养状态脸色蜡黄，NRS-2002评分4分，存在营养风险。排便功能留置尿管，引出黄色尿液，尿量1700-2100ml/d；19/10开始大便5-11次/天，布里斯托大便分类法5-7型），每次量少皮肤评估Braden压疮风险评分10分；肛周皮肤潮红，存在失禁性皮炎；属于高风险皮肤，风险会阴评估工具（PAT）：8分（高危），皮肤状况评估工具（SAT）：4分。活动能力躯体活动障碍，生活需极大帮助，不能主动参与，Morse：35分。自理能力BADL评分15分（大小便、转移），生活完全依赖。

功能及系统评估01020304抗血小板聚集降压、降脂改善微循环

抗感染哌拉西林钠舒巴坦钠厄贝沙坦分散片瑞书伐他汀钙片硫酸氢氯吡格雷片阿司匹林肠溶片阿托伐他汀钙片马来酸氟桂利嗪用药评估05060708化痰、平喘制酸护胃

硫酸沙丁氨醇雾化吸入液盐酸氨溴索片调节肠道菌群注射用奥美拉唑钠复合乳酸菌胶囊用药评估项

目

结

果心电图窦性心律颅脑CT左侧额颞顶枕叶、岛叶及放射冠区脑梗塞范围较前增大颅脑MR左侧额颞顶叶、岛叶及放射冠区脑梗塞；左侧小脑半球头及尾、左侧半卵圆中心多发脑梗塞心脏、颈部血管彩超左侧颈内动脉闭塞，左颈总动脉中度狭窄，右侧颈内动脉重度狭窄辅助检查

实验室检查项目

结果10-19红细胞总数血红蛋白

4.10*10^12/L低

5.8|4.3|120 g/L低

175|130| 10-21降钙素原(PCT)0.09ng/ml高10-21纤维蛋白原D-二聚体定量

6.84g/L 高 2--4 3.56ug/mL

高

0--0.5

10-22PO2氧分压二氧化碳分压 PH62.4mmHg低

85--105 38.9mmHg正常35--45 7.445正常1、舌后坠及咳痰无力2、吞咽功能障碍3、言语功能障碍4、失禁性皮炎：有压疮的风险5、营养低于机体需要护理问题日期

护理问题

护理措施效果评价22/10舌后坠及咳痰无力护理措施与评价预防二次误吸1、重视体位管理；床头抬高45度以上，侧卧位（大于60度），保持口腔位置低于咽腔2、每次转换体位时先清理口腔分泌物：用大棉棒或口腔内吸引；3、有效翻身叩背排痰，每个肺叶叩背2min，一天2-3次；4、指压气管刺激咳嗽排痰，一天3-4次；5、拉舌训练：从舌根往舌尖方向按摩并轻轻向外拉（BID餐前20min）；6、呼吸训练：使用呼吸训练工具。1、痰液较前减少，16--22/10平均4-6次/班1-2次/班0-1次/班；2、唾液口腔滞留减少；26/10后口腔无可见唾液