44.一例脑梗塞合并股骨头置换术后康复期患者的个案护理

一例脑梗塞合并股骨头置换术后康复期患者的个案护理以护理结局为导向之xxxxxxxxxxxxx主要内容1

前言2病史介绍3护理评估4护理措施和结局5总结死因常为长期卧床所致的肺部感染等并发症

后循环20%骨折30.24%50%跌倒意义下肢（28.77%）一.前言脑梗塞约30-50%骨折30%-50%跌倒30.24%骨折28.77%下肢骨折20%髋部骨折后3个月病死率股骨关节置换术后的康复护理，已有确切疗效的手段是进行有效地功能锻炼。老年人术后康复慢、病情复杂，专科护士如何让老年人实施快速康复，提高患者生活质量，减轻家庭负担，减少住院天数呢？协同护理模式护理结局2个或以上多学科团队进行合作专科(老年、骨科、康复科），为病人和家属提供跨学科的独特技能和知识，制订个性化康复处方，帮助病人和患者处理各种健康问题个案运用工具是一种能用于全面评价护理措施效果的标准化系统。护理结局评价尺度是对患者的护理问题是否改善作出动态评价。难点二.案例介绍姓名：陈XX，性别：男，年龄：77岁，信仰：无诊断

1.左侧股骨头置换术后2.脑梗塞恢复期主诉跌倒致左髋部疼痛、活动受限2月、左侧人工股骨头置换术后7天现病史5-13在洗手间沐浴后穿裤时不慎跌倒，当时臀部着地，即出现左髋部疼痛，左下肢活动障碍及畸形。7-27予左人工股骨头置换术，8-2左下肢活动受限，日常生活活动能力严重受限，入院继续治疗既往史高尿酸血症半年，多发性腔隙性脑梗塞1年、胃部分和阑尾切除术后40年和6年。辅助检查DR1.左侧股骨颈骨折；2.左人工股骨头置换术后CT1.多发性腔隙性脑梗塞2.双侧脑室旁脑白质病变性改变3.脑萎缩ECG正常心电图彩超双下肢静脉彩超结构及血流未见异常红细胞计数（10-12/L）红细胞压积（%）血红蛋白（g/L）血小板计数（10-9/L）3.8↓31↓100↓353↑总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血清前白蛋白（mg/L）估算肾小球滤过率血清钙（mmol/L）55.3↓30.4↓83↓92.972.03↓8-2（mg/L）8-58-82.63↑3.74↑3.14↑化验检查血常规D-二聚体生化途径作用药名口服抗血小板聚集阿司匹林（拜耳）第二代质子泵抑制剂雷贝拉唑钠肠溶胶囊（再普乐）抗精神类奥氮平（再普乐）营养骨骼骨化三醇软胶囊（丽倍乐）碳酸钙D3片（钙尔奇D)化痰盐酸氨溴索片（安普索）降压苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）静脉活血止痛、清热祛瘀苦碟子注射液药物治疗生理功能评估三.护理评估生命体征T：36.7℃，P71次/分，R20次/分，Bp123/72mmHg神经系统神志清，伸舌居中，双侧咽反射减弱，构音欠清，左上肢肌力Ⅳ级、左下肢肌力Ⅱ级+，右侧肢体肌力正常；左侧肢体深浅感觉减退，左侧巴氏征（+）。呼吸系统呼吸音清，呼吸频率、节律正常，咳嗽、咳白色粘液痰（100ml/日）循环系统ECG:正常，HR71次/分，率整消化系统腹软，肠鸣音4次/分，大便次数1次/日排泄系统大小便量正常，使用尿壶自解淡黄色尿液生理功能评估骨科专科系统双下肢等长，左髋部和膝关节活动受限；左/右大腿周径：42/36.5cm;左/右小腿周径34/31.5cm；双下肢皮温、血运良好,无疼痛，无关节畸形，homan’s征（—），DVT评估17分（高危）吞咽功能洼田饮水Ⅳ级，V-VST测试：液体不安全吞咽，一口量为稀稠液体5-7ml，血氧饱和度95%营养状态前白蛋白↓，白蛋白↓，总蛋白↓

，RBC↓，HGB↓，NRS2002评分：5分，BMI20.5皮肤情况Braden评分：16分（轻度风险）自理能力ADL评分：15分，重度依赖活动能力左上肢肌力Ⅵ级、左下肢肌力Ⅱ级+，跌倒风险因素评分为8分（高风险）认知状态简易智能状态检查表（MMSE）：25分（正常）言语活动言语稍欠清，无失语个性特点外向，能配合应付压力一般住院态度积极配合治疗和护理不良生活习惯无

心理精神评估家庭支持育有一女一儿，配偶健在，关系和睦社交活动局限于亲戚、邻里人际关系家庭和睦，家属关心居住情况籍贯深圳，长期在广州居住，与老伴同住经济状况有社保和房屋出租，经济良好社会功能评估四.护理问题

潜在问题

入院急需解决的问题有误吸的风险与洼田饮水试验：Ⅵ级双侧咽反射减弱，喉上抬反应延长有关

躯体活动障碍与左下肢肌力Ⅱ+级左髋部和膝关节活动受限有关已发生的问题自理能力下降与左下肢无力、长期卧床有关营养失调低于机体需要量与手术消耗和摄入不足有关潜在问题有摔倒的风险与脑梗塞导致肌力下降，下肢乏力有关

有深静脉血栓形成的风险与下肢大手术静脉壁损伤、卧床有关长期需解决的问题家庭执行治疗方案无效与家居环境有关如何解决护理问题：误吸的风险吞咽测试V-VST测试（治疗师指导）洼田饮水测试Ⅳ级，固体食物不呛安全吞咽为糖浆稠度液体一口量是3-4ml；?治疗师进一步评估?双侧咽反射减弱，喉上抬反应延长咽缩肌收缩乏力，针对性训练、改善重点日期依据目标护理措施（护士、治疗师、患者、家属）护理评价8-2与洼田饮水试验：Ⅵ级、双侧咽反射减弱，喉上抬反应延长有关；V-VST测试：安全吞咽为糖浆稠度液体，一口量是3-4ml；液体不安全吞咽，双侧咽反射减弱，喉上抬反应延长，咽缩肌收缩乏力，咳嗽咳痰，量多。杜绝患者住院期间发生误吸8-2安全进食指导（重点改善内容）：1、进餐前准备：清理呼吸道分泌物，佩取前倾坐位，拉布帘，减少环境刺激；2、进餐时：不能交谈，注意力要集中，家属专人陪伴；3、食物选择、进食技巧：选择爽滑、形状均一，易于吞咽食物。细嚼慢咽，每口饭至少咀嚼20下，3-4勺固体食团进食1汤勺稀稠状液体。每次低头吞咽，待完全咽下后再进食下一口；4、进食入口量：选用5ml-7ml勺子，先从3-4ml开始，酌情增加至7ml一汤勺为宜；5、进食后：不要立即进行刺激咽喉部，如刷牙、取坐位至少30分钟），予漱口，保持口腔清洁。8-3治疗师进一步认知及吞咽功能评估，制定针对性训练：运动处方8-4口腔操、腹式呼吸、缩唇发u和f，呼吸比1:2后有效咳嗽1次为一组、shaker训练法、电肌肉刺激和冰刺激，每日两次，每次20-30分钟8-2患者坐位大口进食普食，间有呛咳，1分8-5患者洼田饮水试验：3级，仍有咳嗽，痰少，患者能主动进行大部分吞咽功能和呼吸肌训练；8-7患者能运用安全进食和药物的技巧5分8-8患者能按要求进行安全进食（进餐前中后），咳嗽和咳痰明显减少。4分8-9患者洼田饮水试验：Ⅱ级。4分护理问题一：有误吸的风险干预过程

稀稠液体

下午茶安全进食—指导

午餐针对性训练口腔操（专用方法）唇涂番茄酱自我管理小丑操针对性训练呼吸肌锻炼胸廓运动缩唇式呼吸针对性训练张口发“啊”扁口发“依”

圆口“呜”吞咽训练—发音训练针对性训练

呲牙

鼓腮吞咽训练—唇肌训练（喜怒乐）

BB吹针对性训练步骤1：步骤2：shaker训练法—有助于上食管括约肌力量、减少下咽腔食团内压力，改善吞咽后食物残留和误吸。去枕平卧抬头看脚趾护理结局

吞咽状态结局评价极度受损1重度受损2中度受损3轻度受损4没有受损5日期对食物的容受

咳嗽食团运送至咽下部时做出吞咽动作吞咽次数适合于食团的大小/质地吞咽测试的结果8-2122128-4333338-954454日期依据目标护理措施（骨科、康复专科护士、患者、家属）护理评价8-3与左下肢肌力Ⅱ+级左髋部和膝关节活动受限有关使用助行器能行走8-2与医生、治疗师、骨科专科护士、陪护者共同制订个性化康复训练计划，预防DVT防止髋关节脱位8-2卧位训练：两腿间置三角枕，维持左下肢外展中立位，指导避免交叉腿、左右摆动，正确翻身：伸直患侧髋关节，保持外展中立位8-3踝泵运动、股四头肌等长收缩活动，每个动作维持10秒，放松2秒为1套动作，20-30个/次，每日2-3次，循序渐进；8-4在上述运动基础上，左侧协助屈膝屈髋及平卧位行引体向上运动，每天5-10个/次，每日2-3次，每天增加髋关节屈曲角度5-10º，最大不超过90º；以床边康复为主；8-5坐位训练指导侧身正确坐起的方法。8-6指导患者及陪护转移技巧，床上直腿抬高训练10º1-2分钟/下，10-20下/次，2-3次/日及乘轮椅至康复理疗室行器械下肢抗阻训练如智能运动控制训练器、斜床站立共2小时；8-4夜间20:00至明早8:00穿着弹力袜，促进下肢血液循环；8-7训练床旁坐位及转移技巧，从患侧下，健侧上。指导站立伸屈髋练习，最大不超过90º结局评价：人体力学执行能力8-6患者能按要求肢体锻炼；床边坐起左上肢肌力Ⅴ级、左下肢肌力Ⅲ级。3分8-10可站立，左下肢肌力Ⅲ级+,双下肢：左/右大腿周径：38/36cm左/右小腿周径31/31cm，左髋部和膝关节活动受限，分别为20º、135º4分护理问题二：躯体移动障碍干预过程协同护理模式肢体康复治疗计划作业治疗干预过程股四头肌等长收缩踝泵运动直腿抬高运动干预过程物理治疗干预过程智能运动控制训练器痉挛肌低频治疗仪间歇性充气压力泵斜板站立床护理干预测量膝关节活动度入院时30°出院时135°肌力的变化体位的变化入院时训练中出院前终于能坐起来竟然能站护理结局人体力学的执行能力结局评价从未显示1极少显示2有时显示3经常显示4始终显示5日期采取正确站姿采取正确坐姿采取正确卧姿正确使用支持器械表现出肌力良好8-2112118-4125328-6135438-8145548-945554日期依据目标护理措施（医师、治疗师、护士、病人、家属）护理评价8-8与肌力下降、ADL15分、长期卧床有关能完成生活自理8-5起坐训练，乘轮椅至康复理疗室行器械下肢抗阻训练和模拟步行及作业治疗共2+小时；8-9患者予站立平衡训练每日2-3次，每次5-10分钟，以病人的耐受程度为宜；8-10在助行器协助下行走训练1-10米/次，每日2-3次，先迈健腿，患腿不负重，指导正确步态，以不疲倦、无肌肉酸痛为宜；8-12指导使用辅助器具在监护下，坐位练习穿脱鞋和裤子，先穿患侧再健侧，脱由健侧开始；8-12患者在治疗师协助下进行模拟楼梯踏版训练。8-13患者在家属或陪护陪同下能使用助行器站立20-30分钟/日，行走10-20米/次，每日2-3次；以循序渐进，以不引起患者疼痛等病情恶化为原则。8-10陪人协助转移，协助患者穿衣、卫生2分8-13陪人用物准备好，患者自行穿衣、卫生、用轮椅活动ADL70分4分护理问题三：自理能力下降干预过程协同护理模式治疗师会诊肢体康复治疗计划作业治疗预防跌倒行为的工具护理干预提高自理能力轮椅活动剃胡须生活自理

护理结局三：自理:日常生活活动极度受损1重度受损2中度受损3轻度受损4没有受损5日期穿衣身体转移走路用轮椅活动卫生8-9111118-10211118-11333128-12343138-1344424护理结局护理问题入院时/住院期间出院时有误吸危险洼田饮水试验：Ⅳ级；咳嗽，咳痰大量白色痰、间有食物；吞咽反射减弱；洼田饮水试验：Ⅱ级；咳嗽减少，无呛咳，仍咳少量白色粘液痰；吞咽反射减弱；营养失调：低于机体需要量NRS20025分，BMI20.2,血红蛋白、前白蛋白等检验指标均低于正常NRS20024分,BMI22，血红蛋白、前白蛋白等检验指标均有所上升躯体活动障碍左上肢肌力Ⅳ级、左下肢肌力Ⅱ+级左上肢肌力Ⅴ级、左下肢肌力Ⅲ+级。ADLADL评分为15分，重度依赖局限于床上活动；膝关节活动度30º，髋关节活动度0ºADL评分为70分，轻度依赖在家属和器具辅助下能体位更换、转移，能坐、站、走，膝关节活动度135º，髋关节活动度前屈30º，不能后伸有摔倒的风险防跌倒-坠床风险评估为8分（高风险），错误认识跌倒防跌倒-坠床风险评估为10分，知晓跌倒发生危险因素，预防措施，离床时能采用合适的辅助工具及措施家庭执行治疗方案无效进一步转院治疗，未解决该护理问题疾病转归出院健康处方介入时间出院前1天、出院当天参与者病人、家属、护士、治疗师、医师方式讲解指导、操作示范、个性化康复手册主要内容症状观察心理饮食自我管理1.吞咽与营养的观察：进食记录表2.肢体康复：个性化康复手册3.预防跌倒：辅助器具的使用和起床三部曲的落实情况保持良好的心态，鼓励自我管理模式，看书提升疾病的相关知识

低脂、低嘌呤、高蛋白爽滑饮食，根据饮食计划表分类进食，进食液体需使用凝固粉调成稀稠状1.每天按时、按量服药，并使用少量温