50.一例颈髓损伤伴不完全性瘫痪患者的个案护理

一例颈髓损伤伴不完全性瘫痪患者的个案护理xxxxxxxxxxx一、了解脊髓损伤的概述病情介绍护理问题解决及效果出院计划及随访主要内容二、三、四、五、总结与体会定义

是指由于各种致病因素引起脊髓结构和功能的损伤，造成损伤水平以下的运动、感觉、反射等障碍，使患者丧失部分或全部活动能力、生活自理能力、工作能力，是一种严重性的疾病，是康复治疗的主要对象之一。

病因脊髓损伤概述外伤性（84%）：交通事故、高空坠落、运动损伤等非外伤性（16%）：脊柱病理性骨折、脊髓炎症、脊髓血管栓塞等脊髓受压脊髓震荡脊髓水肿脊髓挫裂伤脊髓内出血脊髓损伤的病理改变运动功能障碍排泄障碍心理障碍感觉障碍自主神经异常肌群功能障碍尿潴留、尿失禁、便秘震惊、否认、抑郁、焦虑浅感觉、深感觉体温异常、低体位性低血压主要功能障碍二、病情介绍基本资料39床，陈镜涛，男，66岁，住院号：295217入院时间2017-7-22，车床入院入院诊断1、颈椎外伤伴不完全性瘫痪2、桡骨骨折主

诉不慎从车上摔伤致四肢活动障碍7天现病史患者于2017-7-15不慎从车上摔倒坠落，当时颈部、肩部疼痛明显，伴颈部以下身体活动受限，伴四肢麻木感，马上送当地医院治疗，上述症状仍存在，于2017-7-22拟“颈髓损伤”入住骨一科。患者双上肢、双下肢肌力Ⅲ级，双手握力0级，双膝关节不能自主屈曲。既往史无过敏史无家族史无老年综合筛查（SPICES）评估表SPICES证据睡眠障碍√难入睡□早醒

□易醒

□多梦□其它进食问题□自主进食√协助进食□吞咽困难□鼻饲

□胃造瘘√其它（进食量少）尿便问题□尿失禁√留置尿管□膀胱造瘘□失禁√便秘

□人工肛门□其它意识障碍□朦胧□嗜睡□昏迷□错觉□幻觉√无跌跤迹象□定向力障碍□幻觉□共济失调□眩晕

□药物□视力障碍□行动不便√其它：卧床皮肤破损□潮湿□活动障碍□营养不良√移动受损□其它护理评估生命体征T：36.5℃，P:59次/，R：20次/分，BP：122/74mmHg神经系统神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2~5mm，对光反射灵敏循环系统心功能正常，深静脉栓塞风险评估（Autar）11分（中度风险）呼吸系统双肺未闻及干、湿啰音，呼吸音清消化系统腹平软，肠鸣音0~2次/分，有肛门排气皮肤情况头部、双上肢、双下肢见散在皮肤挫擦伤，已结痂；Braden压疮风险评估15分（轻度风险）感觉功能听力视力正常。双上肢、双下肢皮肤浅感觉减退伴轻度麻木。剑突以下皮肤浅感觉减退运动功能颈部活动受限，双上肢、双下肢肌力Ⅲ级，双手握力0级。左前臂外固定支具固定。双膝关节不能自主屈曲，可伸，双足、双侧足趾可活动，双下肢膝腱反射正常，跟腱反射正常，Hoffman征等病理反射-，巴氏征-排泻功能大便难解，小便困难，留置尿管营养状况BMI：18.8（体重kg/身高m²），血红蛋白132g/L，进食量少自理能力BADL评分20分（生活需要很大的帮助）心理状态焦虑SAS44分,依从性一般社会关系小学，与儿子同住，家庭和睦，经济状况一般，无宗教信仰专科护理单基本生活活动能力量表外固定护理单预防跌倒/坠床护理单辅助检查颈椎MRI平扫颈3~6颈髓损伤X光术前：颈椎略反弓并倾弯，颈3椎体轻度后移术后：颈椎后路3-6后路单开门椎管成形术后改变心电图1、窦性心动过缓2、V1呈QS型3、r波递增不良（V2）4、怀疑期前间壁心肌梗死实验室检查

项目时间白细胞10^9/L中性粒细胞总数10^9/L血红蛋白g/L钠mmol/L血糖mmol/L尿白细胞个/ul白蛋白（ALB）g/L7-249.347.42141135.9↓4.0832.4↓7-2713.58↑13.22↑132135.4↓9.72↑7-3017.09↑15.14↑134140.64.758-211.15↑8.60↑132136.5↓4.338-67.004.9138133.1↓5.06001020304治疗过程7-22因不慎从车上摔伤致四肢活动障碍7天，拟“颈髓损伤”入院7-26在静吸复合全麻下行颈椎后路颈3~6后路单开门椎管成形术用药情况护理问题抗感染促进循环促进胃肠蠕动镇痛小牛血清去白蛋白兰索拉唑复方氨基酸丙氨酰谷氨酰胺氟比洛酯用药情况五水头孢唑林钠甲波尼龙粉针改善营养02040103躯体移动障碍排泄障碍三、护理问题—现存恐惧与焦虑有感染的危险02下肢深静脉血栓护理问题—潜在01肺感染0403压疮泌尿系感染护理问题（1）时间护理问题护理依据护理目标护理措施护理效果7-22恐惧、焦虑知识缺乏病程长，担心预后，消除或减轻患者的不良情绪，认识到术后早期康复的重要性，能正确面对现实积极治疗1、护理人员及家属应认真倾听病人诉说，主动与病人沟通，关心体贴病人，不断开导，消除病人顾虑，使其积极配合治疗。2、了解病人的生活习惯，尽量满足病人日常生活需要。3、鼓励病人克服依赖心理，讲述成功案例，增加战胜疾病的信心。4、耐心讲解术后康复知识，如饮食、用药、功能锻炼、佩戴颈围等等。5、示范四肢功能锻炼、双手精细活动训练，并及时跟进患者掌握情况。6、请心理科会诊。情绪稳定，掌握部分知识，能配合家属及护士积极治疗及护理。心理疏导护理问题（2）时间护理问题护理依据护理目标护理措施护理效果7-27

有感染的危险手术伤口、留置尿管住院期间无感染等并发症发生1、密切观察生命体征，注意有无发热症状。2、密切观察伤口引流液的情况，引流液颜色是否变淡，量是否增多，敷料有无渗血渗液。3、定期更换引流瓶和尿袋，严格执行无菌操作，避免交叉感染。4、加强营养支持，进食高蛋白、高维生素饮食，多饮水。5、遵医嘱使用抗生素，抗感染。8-2颈部伤口愈合好，予拆线。患者住院期间无感染等并发症发生。护理问题（3）时间护理问题护理依据护理目标护理措施7-22排泄障碍脊髓神经损伤、体液摄入不足、饮食和活动受限患者能有效排便、排尿1、每天三餐后30min腹部环形按摩15~20分钟，促进肠蠕动，帮助消化。2、手指点穴：中脘、下脘、气海、关元、天枢，每个穴位按30次，以腹腔内出现热感为最佳。3、指力刺激训练，插入肛门3~4cm，环形按摩直肠壁15~20秒，一般少于1分钟。盆底肌训练，每次收缩均维持5s~10s，重复10次~20次，每日7组到8组，促进肠蠕动引起排气排便。4、饮食计划，鼓励每天至少要摄入2L液体（8~10杯水）；建议早餐前30min喝一杯温水，刺激排便。5、确定一个有规律的排便时间（每天上午）。6、小剂量不保留灌肠，必要时使用缓泻剂。7、留置尿管，定时夹闭尿管，训练膀胱功能；简易膀胱容量压力测定。肠道训练计划表腹部穴位指力刺激简易膀胱容量测定护理评价（3）时间护理效果指力刺激缓泻剂（是/否）大便次数肛门括约肌收缩力膀胱容量压力（cmH2o）尿急感7-23√否黄色软便1次弱O无7-25√否黄色软便1次弱0无7-26手术7-29√是黄色软便1次量少弱+无8-1√黄色软便1次量少强-7轻8-3√小剂量不保留灌肠黄色软便1次量少强-14强-8-4√强-14强8-7√强-25强以上护理操作没有诱发心功能异常护理问题（4）时间护理问题护理依据护理目标护理措施7-22躯体移动障碍

脊髓损伤导致肌力与耐力降低最大限度提高患者运动功能患者安静休息时安置舒适体位，保持良肢位的摆放。颈部予颈围固定、制动。3、进行瘫痪肢体的被动运动，每天3次，每次15~20分钟。进行肌肉按摩，促进血液循环，有利于功能恢复。8-2始练习双上肢主动伸屈运动，手指被动握球运动，肱二头肌、肱三头肌舒缩运动；双下肢主动练习直腿抬高运动，踝泵运动，足趾背伸运动，股四头肌舒缩运动，以上练习每天3次，每次15-20分钟。6、多学科合作：结合理疗康复功能锻炼护理评价（4）时间护理效果体位上肢肌力（左/右）下肢肌力（左/右）左手指活动（第1~5指）右手手指活动（第1~5指）四肢感觉腕关节活动（左/右）膝关节活动感觉平面（麻木感减弱）7-25卧床Ⅲ/ⅢⅢ/Ⅲ麻木不自主剑突以下7-26手术7-28卧床Ⅲ/ⅢⅢ/Ⅳ麻木不能/轻活动轻度自主剑突致脐周8-2颈围半坐卧位Ⅳ/ⅣⅣ/Ⅳ1、2、31手指麻木轻活动/轻活动自主脐下8-4颈围半坐卧位Ⅳ/ⅣⅣ/Ⅳ1、2、3、41、2手指麻木轻活动/轻活动自主耻骨联合下8-7颈围半坐卧位Ⅳ/ⅣⅣ/Ⅳ1、2、3、41、2手指轻麻轻活动/轻活动自主会阴部以下以上运动训练没有诱发心功能异常个案计划治疗情况入院护理措施手术治疗8-2拆线8-7病人出院7-26在静吸复合全麻下行颈椎后路颈3~6后路单开门椎管成形术7-22因不慎从车上摔伤致四肢活动障碍7天，拟“颈髓损伤”入院出院心理护理、功能锻炼、膀胱训练、肠道训练、个案计划小结四、出院宣教一般情况：病情稳定，伤口愈合好，已拆线，双上肢、双下肢肌力Ⅲ级→Ⅳ级；感觉平面：剑突以下→会阴部以下；双膝关节不能自主屈曲→自主活动；排泄障碍，留置尿管。家居指导避免颈部剧烈运动，禁止做过度屈伸、旋转等动作，轴线翻身，保持颈部功能位。康复训练制定康复训练计划，佩戴颈围，四肢主被动功能锻炼，加强精细活动训练，循序渐进。尿管护理保持会阴部清洁，避免管道受压和反折，定期回院更换尿管和尿袋。多饮水，2000ml/天。建议复查尿液分析，如白细胞正常，根据简易膀胱容量测定，了解膀胱情况，尝试拔尿管，制定饮水计划，进行间歇导尿。排便指导坚持每天指力刺激训练，腹部环形及穴位按摩，必要时人工取便或使用缓泻剂。饮食指导制定饮食计划，加强营养，养成规律的饮食习惯。多进食高维生素、高蛋白含粗纤维饮食。用药指导出院后按医嘱服药；定期回医院复诊，如出现异常症状立即就诊。跟踪随访出院前与病人及家属沟通，交换联系方式，随时了解病人情况。日期

项目时间

次数频率（分钟）深呼吸、扩胸运动上肢关节活动手指（趾）/腕关节活动握力训练下肢直腿抬高活动膝关节屈伸活动踝关节活动颈部肌肉锻炼（术后一个月开始）坐起站立行走日期/时间腹部按摩指力刺激有否使用缓泻剂有否人工取便是否自排便次数大便性状是否是否是否康复训练计划表肠道训练记录表出院后自理生活能力评价表

时间内容出院时

出院后

1月出院后

2月出院后

3月进食需照顾部分协助独立完成沐浴完全依懒部分协助独立完成穿衣服完全依懒部分协助独立完成括约肌管理（膀胱）留置尿管无规律导尿协助进行间歇导尿自我间歇导尿正常排尿括约肌管理（肠道）使用指力刺激使用缓泻剂失禁自控排便移动床上移动床-轮椅转移室内移动室外移动上、下楼梯出院随访电话随访1、患者出院一天后转当地康复医院再进一步康复治疗

2、指导病人及家属继续进行肢体的康复运动、膀胱训练、肠道训练,配合物理治疗3、按制定的饮食计划，改善营养状况出院后自理生活能力评价表

时间内容出院时

出院后

1月出院后

2月出院后

3月进食需照顾√部分协助√独立完成√√沐浴完全依懒√部分协助√√独立完成√穿衣服完全依懒√部分协助√√独立完成√括约肌管理（膀胱）留置尿管√无规律导尿协助进行间歇导尿√自我间歇导尿√正常排尿√括约肌管理（肠道）使用指力刺激√√√√使用缓泻剂√√√√失禁自控排便移动床上移动√床-轮椅转移√√√室内移动√√室外移动√√上、下楼梯√1、运用临床护理全过程的思路，让我更全面、详细的了解病人情况，与医生一体化护理，使患者得到有效的治疗，增进医患关系，提高满意度。2、脊髓损伤是一个很严重的疾病，病程长，我们必须关注患者及家属的感受，提高患者的依从性，积极配合治疗，从而提高患者的生活质量。3、通过实施整体护理，我对护理工作更有计划性和预见性，利用评判性思维，针对患者的护理问题采取前瞻性的个性化护理措施，临床护理能力得到提升。五、总结与体会护理总结五、总结与体会

体会1、通过实施个案管理，多学科合