55.压疮个案护理查房

一例重度压疮的

护理查房xxxxxxxxxxxxxx2016NPUAP更新

压疮的术语与分期系统2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出由美国压疮顾问小组将压力性损伤（压疮）分期中，将压力性溃疡这一术语改为“压力性损伤”。不管完整和溃烂的皮肤损伤，“压力性损伤”该术语更改更能准确地描述其损伤。更新的背景及意义

先前的分期系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤为局部组织损伤，但表皮完整。而其他分期为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为压力性溃疡会导致观念混乱。除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代替罗马数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的"可疑"一词被去除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴。最新“压力性损伤”（压疮）的定义

压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期深部组织损伤不可分期病情简介患者周学鹏，男性49岁住院号160705600诊断:截瘫、压疮、低蛋白血症患者“因骶尾部破溃半年余”于7月5日入院，10年前外伤行腰椎手术截瘫，半年前发现骶尾部皮肤破溃自行在家换药，流脓，伴恶臭味，不思饮食入院既往否认高血压、唐尿病、心脏病史无传染性病史，无家族性遗传病史和过敏史体格检查入院时平车送入，呼之能应，大小便失禁，评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分查体：T36.5℃、P82次/分、血糖4.41mmol/LBP110/70mmHg体格检查骶尾部11.0×12.0cmⅤ期压疮，6cm的潜行辅助检查辅助检查甘油三酯1.61mmol/L总胆固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L治疗方案一级护理半流质抗感染补兖营养清创、换药等大家讨论护理问题及难点?

？？？孔萍：

护理问题及难点1.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L）2.营养失调（Hb61g/L、总蛋白47.5mg/L白蛋白24.3mg/L3.皮肤及皮下组织完整性受损4.排便异常（大小便失禁）5.潜在并发症：静脉血栓

张莉护理措施

护理目标：控制感染护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇报医师（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml（3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内空气新鲜，每日通风1~2次（4）遵医嘱使用抗生素张莉护理措施护理目标：（1）Ⅴ分期压疮得到及时处理护理措施：（1）不可分期压疮处给予清创、换药，负压引流(2)遵医嘱使用抗生素(3）保持皮肤清洁干燥、翻身q2h

（4）适当增加营养（5）给垫海绵张莉护理措施护理目标：在住院期间电解质、血红蛋白维持在正常范围内护理措施：（1）监测电解质（2）遵医嘱补充电解质（3）观察病情

（4）三餐定时定量（5）定期监测血红蛋白、总蛋白

林红护理措施

护理目标：（1）病人不发生血栓（2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食（2）协助床上活动林红护理措施

护理目标：

(1)肛周皮肤保持完整

(2)病人逐渐养成定时排便的习惯护理措施：(1)保持肛周皮肤清洁干燥，局部使用赛肤润

(2)保鲜袋接尿，防止漏尿

林红护理措施

护理目标：病人住院期间生活护理得到满足护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床上活动四肢（2）提供病人安静、舒适的环境，每日为其做好生活护理和基础护理（3）协助病人翻身，并为其拉好栏（4）协助病人家属为病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力

冯柳2016年7月16日

病情变化体温升高冯柳病情变化病情变化病情变化根据药敏加用抗生素留置尿管魏丽屏新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关潜在并发症：肾功能不全潜在并发症：酮症酸中毒魏丽屏护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换尿袋1次（2）协助其多喝开水（3）翻身时防止导尿管折叠脱落等（4）每日观察尿量、尿色并记录（5）做好导管标识，妥善固定导尿管（6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作规程

魏丽屏护理措施

护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇报医师

（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml（3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内空气新鲜，每日通风1~2次（4）予以温水擦浴（5）口腔护理Bid（6）减少探视人员（7）遵医嘱使用抗生素

段丽萍全身评估神志清消瘦大小便不能自控不配合治疗护理段丽萍清创后伤口评估部位：骶尾部大小：11×12cm潜行：3、1、10、12点

潜行5.8、6.5、6、8.5cm伤口基底：90%红色肉芽10%黄色腐肉伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：红肿伤口渗液：大量，有恶臭伤口边缘：不规则皮温：偏高疼痛：0分段丽萍护理措施压疮伤口处理：机械性清创生理盐水冲洗封闭负压闭合治疗压力0.4-0.6KPa饶春艳护理问题及难点

脱管的危险与躁动不安有关创口愈合困难与营养差、大小便失禁、长期卧床、肾功能异常等有关家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力家庭缺乏营养知识家庭照护能力黄锦艳护理措施脱管的危险1.巡视病房QH，检查引流管是否在位2.负压维持在0.4-0.6KPa3.妥善固定引流管4.密切观察引流液色、量并及时记录健康宣教创口愈合困难1.正确评估伤口和全身情况2.采用合理的清创方法3.有效的渗液管理4.伤口潜行和窦道的管理5.合理的营养支持6.合理选择辅料7.家庭配合健康宣教段丽萍8月3日效果评价伤口情况大小：7.X5cm潜行：3、1、10、12点潜行3.5、5.5、4、7.5cm基底：100%红色类型：慢性肉芽生长伤口渗液：少量，无味边缘：上皮开始爬行皮温：正常疼痛：0分段丽萍08-06效果评价全身情况：通过饮食和药物调节，体温和蛋白都控制在正常范围内患者能借助辅助器下床活动患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压患者和家属了解营养调理段丽萍后续创面处理停负压吸引清创换药大量生理盐水冲洗油纱布填充无菌敷料外敷周围皮肤使用皮肤保护膜Prn压疮家庭延续护理指导杨东琼负压伤口治疗目的移除伤口过多的渗