64.脑梗死合并肺炎个案护理

综合护理干预在一例脑梗塞长期鼻饲合并肺炎病人的应用xx市南海区第四人民医院主要内容03010204前前言个案护理护理体会与文献病情介绍背境

吸入性肺炎（AP）：指口腔或鼻腔分泌物、食物、胃内容物等经喉部进入气管，支气管而引发的肺部炎症，可表现为化学性损伤或合并细菌性感染。脑梗死并发吸入性肺炎对患者的生命和康复存在严重的威胁，有调查显示吸入性肺炎病死率高达40-60%。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征误吸口咽部定植菌是AP最主要发病机制。AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3。70%有意识障碍患者和老年人在睡眠时可发生口咽分泌物的隐性误吸[1].张丽梅,老年脑梗死后遗症期患者肺炎危险因素分析.中国药物经济学,2017(07):第128-130页.[2].李利华,脑梗死后吸入性肺炎的临床特点分析.中国实用神经疾病杂志,2012(16):第39-41页.

病人基本情况姓名：谭叔叔男66岁住院号：130136学历：文盲入院时间2017年11月3日16：25入院主诉肢体乏力14个月，反复咳嗽、咳痰、发热7月余既往史阵发性室上性心动过速；高血压病；脑梗死。吸烟30年，1包/日现病史2016年4月因急性脑梗死住院，遗留构音欠清，2016年8月份再出现言语不清加重，并左侧肢体乏力，行走困难，反复发作性神志不清、四肢抽搐，诊断为再发脑梗死、继发性癫痫，治疗后遗留混合性失语，吞咽障碍，行走困难，长期停留胃管，间有癫痫发作。7个月前因反复出现呛咳、发热，多次住院诊断为“肺炎”，治疗后症状好转，1个月前又开始出现反复低热在外院治疗，今因医保问题转我院治疗诊断1、脑梗死后遗症；2、肺炎过敏史无病例介绍SPICES证据睡眠障碍□难入睡早醒易醒□多梦□其它进食问题□自主进食□协助进食□吞咽困难□鼻饲□胃造瘘□其它尿便问题□尿失禁□留置导尿□膀胱造瘘□失禁□便秘□人工肛门

□其它意识障碍□朦胧□嗜睡□昏迷□错觉□幻觉□其它跌跤迹象□定向力障碍□幻觉□共济失调眩晕药物□视力障碍行动不便其它：四肢乏力皮肤破损□潮湿□活动障碍□营养不良□移动受限□其它入院时老年综合征筛查入院护理评估（11-3）生命体征T36.5℃，P66次/分，R19次/分，BP162/90mmHg呼吸系统双肺呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音神经系统GCS评分E4V1M6，检查欠合作，混合性失语，反应稍迟钝。四肢肌力Ⅲ级，肌张力增高，深浅感觉检查不配合，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性消化系统经鼻胃管管饲3餐自制匀浆膳，每餐500ml，饲水3次/日，每次约40ml。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音5次/分循环系统心率66次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻病理性杂音排泄功能小便失禁，使用保鲜袋接尿；大便：次/2天，布里斯托3级入院护理评估（11-3）吞咽与营养糊餐试验不通过，存在口咽期吞咽困难，长期停留胃管鼻饲；上臂围：23cm，身高173cm，体重50kg，BMI16.7，NRS2002：4分，ALB：33.1，HBG：111g/L皮肤粘膜皮肤完整，稍干燥；口腔较多口水，舌苔厚白，软腭可见痰痂，口腔粘膜无溃疡、白斑（清洁度Ⅲ°）活动与自理能力BADL评分：0分，Braden压疮风险评分14分心理睡眠患者混合性失语，故未能评估心理状态及MMSE。睡眠：6-7小时/晚社会支持退休，享受职工医保和特殊病种医疗保险，经济较好，一子一女，家庭关系良好。近半年大多数时间以院为家，两家医院轮转照顾者妻子照顾，60岁。照顾者胃管相关知识缺乏DVTAutar评分：13分（中风险）诊疗经过时间症状与处理3/11患者咳嗽、咳痰，经常咬牙（考虑局限性抽搐），口腔口水较多。予抗感染、化痰、抗癫痫、改善循环、稳定脂质斑块。使用吸球及时抽吸口水，氯已定口腔护理Bid，协助并指导翻身拍背，对家属进行体位宣教，吸球使用6/11腋温39.3℃，痰鸣音较前增多。继续予哌拉西林舒巴坦钠抗感染，利美舒利退热，化痰，加强协助拍背排痰，必要时吸痰。发热期间Q2h鼻饲温开水100-200ml12/11患者仍反复发热，高峰为39.5℃，痰培养有细菌，改用亚胺培南抗感染及加用白蛋白治疗15/11患者无发热，咳嗽、咳痰、口水明显减少，口腔局限性抽搐次数减少21/11患者偶有咳嗽，痰难咳出，无发热。双肺呼吸音稍粗，双肺闻少许湿罗音。四肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力增高。因医保问题予转院继续治疗实验室检查

日期项目3/119/1117/11正常参考值结果结果结果白细胞（10e9/L）13.5↑7.810.94.0-10.0C反应蛋白（mg/L）14.3↑88.4↑16.80-30天：0.1-0.6降钙素原测定(ng/ml)0.45↑<0.10-0.1痰培养铜绿假单胞菌ESR(mm/h)80↑70↑0-20血红蛋白（g/L）111↓130-175总胆固醇（mmol/L）2.26↓3.1-5.7白蛋白(g/L)33.1↓35-55辅助检查日期项目结果4/11心电图诊断1.窦性心律2.左心室高电压3.T波改变12/11胸部CT与2017-09-20日胸部CT比较：1、双肺多发炎症较前明显增多，建议治疗后复查2、右肺下叶后基底段局部膨胀不全较前大部分复张3、右侧少量胸积液较前吸收减少；左侧少量胸腔积液4、主动脉硬化胸部CT结果2017年9月20日2017年11月12日MRI结果2016年4月5日2016年8月3日左侧额颞顶岛叶急性脑梗死右侧基底节区及右侧放射冠区部分脑梗死用药评估药物名称不良反应抗生素类哌拉西林钠舒巴坦钠过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等头孢曲松钠他唑巴坦钠亚胺培南西司他丁（泰能）抗癫痫药丙戊酸钠腹泻、恶心呕吐、便秘、倦睡等化痰药溴酸右美沙芬糖浆头晕、嗜睡、头痛、便秘、易激动护胃制酸药泮托拉唑钠肠溶胶囊头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、皮疹、白细胞减少、肝功能障碍等瑞巴派特片降压药厄贝沙坦分散片眩晕、疲倦、体位性低血压等其他白蛋白偶有寒颤、发热、颜面潮红、皮疹等护理诊断1、照顾者知识缺乏2、有误吸风险3、清理呼吸道无效4、体温过高5、营养失调：低于机体需要量6、自理能力缺陷7、有皮肤完整性受损风险8、有DVT发生危险短期目标长期目标如何预防肺炎发生目前患者存在易致吸入性肺炎的因素如下：1、既往有吸烟史、高龄3、多病共存（阵发性室上性心动过速；高血压病、癫痫）2、吞咽障碍3、咳嗽无力3、长期置胃管，家属对体位及鼻饲量管理不到位4、口腔清洁5、营养不足故需改善上述问题才能预防肺炎发生无法改变误吸发生思考问题长期鼻饲，家属每次鼻饲总量550ml，鼻饲时体位未达到30°，鼻饲后约15min改变体位。患者吞咽障碍，口水不能自行吞咽，家属便于口水流出，经常取平卧头侧位知识缺乏患者经常咬牙（考虑癫痫发作），致唾液分泌增多（正常口腔中唾液量为1-1.5L），而患者吞咽功能障碍，有可能造成误吸有误吸风险护理诊断一有误吸的风险日期依据护理目标护理措施效果评价3/111、吞咽功能的退化，畦田饮水试验Ⅴ级，糊餐试验不通过，留置胃管2、咳嗽无力3、家属对鼻饲知识及体位管理缺乏4、癫痫发作，经常咬牙，引起唾液分泌增多5、口腔清洁度Ⅲ°1、家属掌握管饲方法及评断误吸发生2、肺部听诊罗音减少3、体温正常4、在院期间无误吸发生5、癫痫发作减少6、口腔清洁度0°1、了解病史及日常照顾，评估家属对置胃管知识掌握程度2、监测病人的意识状态、咳嗽反射、呕吐反射及吞咽功能3、听诊肺部情况（了解呼吸音、湿罗音情况）4、保持床头抬高30°，2小时翻身、拍背一次5、观察痰的颜色、性质、量，予痰培养6、遵医嘱使用化痰、抗感染药物，并观察其疗效7、使用抗癫痫药物，控制抽搐发作8、胃管到期予重置胃管，使用一次性硅胶胃管(16号)，增加胃管置管长度10cm9、鼻饲：体位45°-60°，鼻饲前回抽胃液，若胃内残余量过多(＞100ml)，暂停鼻饲。鼻饲量350ml/次，时间20min/餐，4餐/d（7：00、11：00、15：00、19：00），鼻饲后保持该体位45-60min，一般情况下30min内不得改变体位及拍背、排痰10、用复方氯已定漱口液口腔护理Bid，使用可吸式牙刷。发现唾液较多时及时用吸球吸净11、室温20-22℃，湿度50％-60％，减少家属探视，避免交叉感染，每天自然通风3次3/11已完成痰培养17/111、咬牙次数减少，唾液分泌减少。20/11患者未能执行有效咳嗽指导及吞咽功能训。住院期间无出现全身性抽搐[1].陈枫等,脑卒中患者单次鼻饲量及间隔时间的探讨.大家健康(学术版),2016(03):第69-70页.日期依据护理目标护理措施效果评价3/111、吞咽功能的退化，畦田饮水试验Ⅴ级，糊餐试验不通过，留置胃管2、咳嗽无力3、家属对鼻饲知识及体位管理缺乏4、癫痫发作，经常咬牙，引起唾液分泌增多5、口腔清洁度Ⅲ°1、家属掌握管饲方法及评断误吸发生2、肺部听诊罗音减少3、体温正常4、在院期间无误吸发生5、癫痫发作减少6、口腔清洁度0°4/11至5/1112、继续执行鼻胃管护理13、制定饮水计划，保证每天摄入量1000-1500ml14、按医嘱用药，保证给药时间，继续观察病情变化15、指导患者有效咳嗽方法，采用示教式16、对家属进行鼻饲操作、体位、正确拍背培训，现场操作示范，发放健康小册子17、联系理疗师行肺康复、吞咽康复训练18、协助每天坐轮椅2次，每次30分钟1、（5/11）口腔清洁度Ⅰ°2、家属配合护理，并主动学习3、患者混合性失语，理解力差，不配合有效咳嗽指导及自主吞咽锻练3、（14/11）雾化处理后痰较易咳出6/11-8/11痰鸣音增多，难咳出，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，脉搏86-102次/分，呼吸19-23次/分，腋温37.1-39.3℃19、与医生沟通，予安溴索氧气雾化吸入Q12h/d（8：00、20：00），雾化后口腔护理，必要时吸痰20、遵医嘱使用退热药，发热期间每1-2小时鼻饲温开水100-200ml21、暂停吞咽训练，使用家用式简易按摩器进行振动排痰日期颜色量粘稠度3/11黄白少量Ⅱ6/11黄白中量Ⅲ14/11黄白较前减少Ⅱ19/11黄白少量Ⅱ日期依据护理目标护理措施效果评价3/111、吞咽功能的退化，畦田饮水试验Ⅴ级，糊餐试验不通过，留置胃管2、咳嗽无力3、家属对鼻饲知识及体位管理缺乏4、癫痫发作，经常咬牙，引起唾液分泌增多5、口腔清洁度Ⅲ°1、家属掌握鼻饲方法及评断误吸发生2、肺部听诊罗音减少3、体温正常4、在院期间无发生误吸5、癫痫发作减少6、口腔清洁度0°9/11至14/11痰培养结果：铜绿假单胞菌(9/11)22、予做好痰液消毒处理，病房消毒1次/晚23、遵医嘱更换亚胺培南抗感染。24、根据药敏结果，改用0.1%西吡氯铵含漱液口腔护理Bid1、体温得到控制（36.5-37.1℃）2、肺部罗音减少3、口腔清洁度0°4、(17/11)CRP16.8,降钙素原测定<0.1，白细胞10.95、患者偶能配合吹气球25、协助并指导腹部按摩，每日2-3次，每次15min15/1126、对照顾者进行考核（其妻子），床头高度未达标，再继续培训27、增加离床坐轮椅次数为3次/d，避免到人多地方28、继续送康复科行吞咽训练，指导呼吸功能训练（吹气球、吹纸等）16/11-20/1129、再对照顾者进行日常护理考核（提问与实操）照顾者法掌握日常护理方法[1].李晨露等,腹部按摩对重症病人鼻饲相关并发症影响的系统评价.护理研究,2017(14):第1690-1695页.

护理结局：有误吸风险1、住院期间无出现误吸事件，体温控制，口腔清洁度0°2、癫痫发作控制3、照顾者法掌握日常护理方法4、感染指标下降，（17/11)CRP16.8，降钙素原测定<0.1，白细胞10.9×10e9/L[2].徐丽丽等,4种漱口液对铜绿假单胞菌抑制效果的实验研究.护理学报,2012(07):第10-12页.鼻饲体位45°-60°拍背排痰平时床头高度30°指导使用家用式按摩器协助震动排痰护理诊断二营养失调：低于机体需要量、存在营养不足风险日期依据护理目标护理措施效果评价3/111、体型消瘦，BMI16.7，2、ALB：33.1，HBG：111g/L，总胆固醇：2.263、NRS2002评分4分，存在营养风险。4、自配营养素：主要是早餐粥一份，白粥居多；中餐、晚餐肉粥或燕麦片+奶粉或+蛋白粉2餐。饮食较单一，热量不足，营养素不均衡。患者体重有增长，各项营养指标有上升1、使用搅拌机，丰富食物种类2、予计算总热量（2200Kcal），指导家居改良食谱3、增加蛋白粉摄入，增加一餐（19：00）1、家属能执行配制方法2、未复查相关指标3、BMI16.7食物配制建议1、使用料理机：增加食物种类摄入，如五谷类：山药、小米、红米、南瓜等；蔬果类（200-500g/d）：红萝卜、青菜叶、水果等榨汁或与粥搅拌；肉类（4两/d）：瘦肉、鱼肉、牛肉等搅拌成糊。硬果类，如核桃、芝麻等，食物混入粥或麦片同煮2、两餐间增加白开水或果汁

评价1、食物单一2、热量、蛋白质摄入不足3、膳食纤维缺乏4、维生素、矿物质摄入少食物种类热量（Kcal）蛋白质（g）脂肪（g）膳食纤维维生素与矿物质早餐粥500ml(米1.5两)2706极少少少午餐麦片100g393119蛋白粉4010少无少瘦肉25g454.53无奶粉50215872.15钠+钙晚麦片100g3931196少奶粉50215872.15钠+钙瘦肉25g454.53无总计16006338护理问题解决情况

护理问题3/11456789101112131415161718192021知识缺乏有误吸风险清理呼吸道无效体温过高营养失调自理缺陷有皮肤完整性受损危险有DVT发生的危险备注入院11月21因医保问题，予转院继续治疗总结与体会个案管理过程中巩固所学知识，查找循证依据学习新知识综合护理干预措施能有效控制长期卧床脑梗死患者并发坠积性肺炎的发生。老年人多病并存，虽然以某一疾病急发，但仍需全面的进行各功能系统的评估，兼顾慢性病管理、家居管理参考文献

[1]. 伏美英,脑梗死昏迷患者单次注入鼻饲量与吸入性肺炎的关系.中国民族民间医药,2015(22):第