66.运用知-信-行模式护理一例哮喘合并肺癌患者的个案

运用知-信-行模式护理一例哮喘合并肺癌患者的个案xxxxxxxxxx健康知识、信念和行为的转变对临床治疗能够起到增效作用。知信行健康教育包括获取知识,产生信念及形成行为3个连续过程,是改变人健康相关行为的模式之一知-信-行PART01背景目录CONTENTSPART02病案介绍PART03护理评估，护理措施及护理评价PART04出院计划及总结哮喘发病危险因素包括宿主因素（遗传因素，肥胖和性别）和环境因素（变应原，感染，烟草烟雾，空气污染和饮食等）。研究发现哮喘与焦虑情绪可互为因果相互影响，焦虑情绪可影响患者哮喘控制水平和哮喘控制表现，从而加重哮喘疾病负担。背景治疗不及时，不规范，哮喘可演变成COPD，甚至可能致命，而规范化治疗，当今的治疗手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活不受疾病影响。WHO估计，全球由于哮喘导致的调整伤残生命年(disability-adjustedlifeyears，DALYs)数量估计达到1500万／a，约占全球总疾病负担的1％。中国哮喘患者约3000万）哮喘是一种以嗜酸性粒细胞，肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾病，主要临床表现为反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。基本资料何**女，71岁，入院时间：2017-8-4主诉诊断支气管低分化癌1年余，喘息发作加重1周。现病史患者于2016年2月份起无明显诱因出现咳痰带血，颜色鲜红，晨起明显，自觉活动后气促，2016年9月8日纤支镜活检为低分化癌的可能性大，，因组织大片坏死，未能明确诊断。2017-9月30日再次行纤支镜活检为非小细胞癌，经过一系列放疗，化疗后，病情稳定出院。2017-1-9日再次气促入院，胸部CT考虑肿瘤较前增大，于更改放疗方案，2017-7-3日因无明显诱因再次出现咳嗽，呈阵发性连咳，伴有少量黄绿色粘痰,平静状态气促，2017-7-3在局麻下行输液港体内植入术，手术顺利，咳嗽气促缓解出院；一周前喘息再次加重，不能平卧，再次住院，自起病以来，精神可，饮食，睡眠较差，二便正常，体重无明显变化。既往病史2012年确诊为肺曲霉菌病，给予伏立康唑抗真菌治疗，经治疗后患者咯血症状缓解。自幼有“支气管哮喘”病史多年，现不规律使用舒利迭，信必可，症状控制不好，否认“高血压”，“糖尿病”，“肾病”等病史病情介绍病情介绍诊断1.右组织气管低分化癌（CT3NOMOⅢa期）2.支气管哮喘急性发作过敏史无个人史生于广州本地，否认长期外地居住史，否认流行病区疫水接触史，否认吸烟史，饮酒史。家族史否认家族有类似疾病，否认遗传性病史，否认免疫遗传性病史，否认家族精神病病史，否认家族肿瘤病史。婚育史育有两女，配偶前年去世。文化程度中学，退休前为制药厂员工家庭支持家庭经济情况较好，家庭和睦，育有两女，一女在广州建设银行任经理一职，另一女在美国定居，患者和保姆同住，每月有四千来块钱退休工资，广州医保，住院报销八成，每月女儿们会定期给生活费。入院评估生命体征体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压145/6mmHg呼吸系统胸廓正常对称，呼吸平稳，SPO294%，双侧无胸壁肿块，肋间隙正常。呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，咳黄白色粘痰，痰中偶带血丝，量多。循环系统心率110次/分，心律齐，无心前区隆起，心尖搏动正常，无震颤，心界正常，心音正常，无杂音。神经系统神志清，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，脊柱四肢无畸形，活动正常，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存，病理反射未引出。消化系统腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存，大便1次/日，布里斯托大便分型4型泌尿系统排尿正常，有无夜尿、无尿频尿急尿痛等症状。评估项目评估结果呼吸困难指数（mMRC)3级COPD综合评分表（CAT)27分痰液粘稠度分级Ⅲ级（重度粘稠）BMI25.8kg/m2Braden压疮风险评估15分ADL75分MORSE跌倒风险评估45分洼田饮水试验Ⅰ级焦虑自评量表（SAS）62抑郁自评量表（SDS）70老年综合征（SPICES）评估表睡眠-易醒阿森斯失眠量表（AIS）7分专科护理评估吸入剂的使用实验室检查凝血四项日期项目8-48-58-11参考值纤维蛋白原6.75↑7.45↑3.212.00-4.00活化部分凝血酶时间48.4↑48.1↑36.128-42.8PTT1.44↑1.38↑36.7↑0.85-1.15日期项目8-48-58-11正常值血浆D-2聚体测定1156↑1305↑644↑68-494血浆D-2聚体实验室检查日期项目8-48-88-11参考值二氧化碳分压34.0↑50.650.635.0-48.0氧分压124.8↑125.0↑99.933-108葡萄糖13.6↑10.08↑3.9-6.1钾3.303.543.5-5.3血气分析+生化八项CT结果对比胸片结果对比心血管系统呼吸系统抗生素消化系统临床用药硒酵母片磷酸肌酸钠苯磺酸氨氯地平片注射用哌拉西林钠舒巴坦钠注射用伏立康唑注射用美罗培南甲强龙多索茶碱孟鲁司特片布地奈德混悬夜复方异丙托溴胺盐酸氨溴索比索洛尔呋塞米片螺内酯片肿瘤盐酸依托必利片注射用奥美拉唑低效型呼吸形态焦虑睡眠形态紊乱潜在并发症-有自杀的风险040503主要护理问题0102知识缺乏0103护理问题1-低效型呼吸形态日期护理问题护理依据护理措施护理评价8-4低效型呼吸形态。患者哮喘急性发作，气促不适，患者喘息明显，被迫端坐卧位；吸氧状态下SPO294%呼吸困难指数MMRC评分3级痰液粘稠不易咳出，痰液粘稠分级表Ⅲ级1.按医嘱与合理用药。2.知道患者取半卧位或端坐卧位2、给予患者低流量持续吸氧，经氧管3、指导患者常做“缩唇呼吸”----吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后不要忙于呼出，宜稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，每次呼气持续4～6秒，然后用鼻子轻轻吸气。2-3次/天，每次至少1分钟多饮水，稀释痰液，每天2000ml.8-5患者气促较前缓解，SPO298%8-6SPO2100%8-7痰液粘稠分级表Ⅱ级8-8呼吸困难指数MMRC2级8-14呼吸困难指数（MMRC）1级8-14患者痰液稀薄，容易咳出，痰液粘稠分级表Ⅰ级雾化吸入缩唇呼吸及腹式呼吸护理问题2—知识缺乏日期护理问题护理依据护理措施护理评价8-4

J患者及家属对患者疾病的不了解，过度依赖住院医疗。患者哮喘控制不佳，长期不规律使用吸入剂，使用吸入剂的方法不正确，自认为住院期间使用的药物优于家中使用的吸入剂。信必可使用调查表显示患者对该药物知识缺乏，执行力差。1.入院后主管医生向病人及家属做好病情的介绍；2.指导吸入剂的正确使用；3.多巡视患者，主动询问患者需要什么帮助，取得患者信任，借机向患者及家属进行疾病的宣教；4.利用宣传图册及视频进行图文并茂的指导，使患者容易掌握，并给予适当的鼓励。8-6患者能正确使用吸入剂，气喘症状得到缓解，可以平卧，SPO299%,8-8COPD综合评分表（CAT）20分，MMRC2级8-13呼吸困难指数（MMRC）1级SPO2100%宣传资料指导吸入剂的使用及跟踪随访护理问题2—知识缺乏护理问题3—焦虑日期护理问题护理依据护理措施护理评价8-4焦虑与患者病情反复，合并肺癌，担心疾病预后有关.；患者交流时，患者不时会流露出想轻生的念头，比较关心自己检验及检查的结果，一旦有检查结果异常，患者会不断询问，对自身疾病期望值比较高；焦虑自评量表（SAS）62分。1.耐心倾听病人的诉说，病予以疏导；2.积极与主管医生沟通，及时反馈病情及治疗方案；请心理科会诊协助诊疗，必要时给予药物干预；3.介绍成功案例，增强患者自信心；4.与患者女儿沟通，多关心，鼓励，陪伴病人；5.鼓励患者多参与病房活动，多与同病房病友交流，分散注意力。8-7患者对疾病的担心与焦虑减轻，主动与医务人员交谈，8-12焦虑自评量表SAS评分50护理问题4—睡眠形态的紊乱日期护理问题护理依据护理措施护理评价8-4睡眠形态的紊乱与患者疾病引起的呼吸困难，无法平卧及担心自己疾病有关。患者白天思睡，精神疲倦，自诉头晕没精力；保姆诉患者每晚醒来3-4次，每次都接近一个钟。阿森斯失眠量表（AIS）7分1.评估导致患者睡眠紊乱的原因，配合医疗给予止咳化痰，平喘的药物对症处理，请神经内科及睡眠中心会诊，减轻或消除原因；2.给病人安排床上躯体运动及床边活动，减少白天卧床睡眠时间，夜间除非必要的操作及病情观察外，尽量不打扰病人休息。3.对患者进行针对性的心理护理，如倾听，鼓励，减轻病人的焦虑及悲观情绪，从而改善睡眠。8-6患者夜间醒来次数减少，2-3次/晚；白天思睡症状减轻；8-7患者每晚醒来次数1-2/次，白天除了午休基本不思睡；8-9患者能睡到自然醒；精力充沛；阿森斯失眠量表（AIS）评分5分。护理问题5—有自杀的风险日期护理问题护理依据护理措施护理评价8-4潜在并发症-有自杀的风险与患者交流时，患者不时会流露出想轻生的念头，自诉女儿忙，没时间陪自己，老伴去世了，保姆不贴心，自己是多余的。抑郁自评量表（SDS）70分1.与主管医生沟通，请心理科会诊，给予药物治疗，督促患者服药到口，做好交接班及登记，藏好患者身边的危险器具，如剪刀，水果刀等；2.与患者家属沟通患者目前情况，建议多陪陪患者，给予家庭的温暖；3.对患者进行针对性的心理护理，如倾听，鼓励，给予患者积极正面的暗示，减轻病人的抑郁及悲观情绪，从而改善抑郁的症状。患者住院期间未发生自杀的情况床上踩单车桥式运动护理结局护理问题解决情况低效型呼吸形态全部解决知识缺乏全部解决焦虑部分解决睡眠形态的紊乱部分解决潜在并发症-有自杀的风险住院期间无发生自杀1.建立家庭病案，坚持写好哮喘日记

包括日期、天气、运动、咳嗽、喘息时间地点、药物使不良反应。2.积极参加哮喘之家活动，与其他哮喘患者交流经验体会。用药情况、有无特殊饮食和特殊化学物质的接触。自行检测和评定病情变化，为医生提供详细资料以作为治疗参考。3.主动加强全身动：桥式运动，每天两次，每次十分钟，床上踩单车，每日两次，每次十分钟，或者可配合太极拳和步行，在病情允许的情况下可尝试爬楼梯。4.

腹式呼吸：每天三次，每次练习3～6分钟，气促明显时也可使用腹式呼吸。5.哮喘发作处理发作期以流质或半流宜清淡的饮食，避免冷食冷饮。少吃多餐，不可过饱。此外，哮喘发作时，应当考虑补充水分，每日饮水应达2000毫升，甚至更多。发尽量不食鱼腥海味及已知引起哮喘发作的食物。6.定期随诊。出院指导出院两周后回院复查

扎实的专业底蕴沟通的重要性健康宣教。容护理体会

健康宣教要做到及时到位，而且要重复多次，并且能够得到患者及家属的认可多与患者沟通，倾听患者的主诉，及时了解患者的情绪变化，更有助于患者的康复以及自身工作的实施通过实际的护理病人，深深感受到扎实的理论知识及操作的规范性在临床的重要性自身的实力决定了患者对你的信赖程度[1]邱昌翠，李维娜，邱丽芳，马思瑶，陈奕如，刘丽芳，刘扣英。支气管哮喘患者知识、信念和行为的调查。护理学杂志2011年1月第26卷第1期(综合版)[2]文宗碧，林华，袁旭琼等,知信度对支气管哮喘病防治的影响。西部医学2014年2月第26卷第2期