ISO 181042023 健康信息学-术语系统中护理实践表示的分类结构标准立项发展报告

健康信息学——术语系统中护理实践表示的分类结构标准立项发展报告EnglishTitle:StandardizationDevelopmentReport:Healthinformatics—Categorialstructuresforrepresentationofnursingpracticeinterminologicalsystems摘要随着全球医疗信息化进程的加速，健康数据互操作性已成为提升医疗服务质量、保障患者安全及推动科研创新的关键基石。护理实践作为医疗卫生体系的核心组成部分，其数据在电子健康记录中的准确、一致表达是亟待解决的技术难题。本报告以国际标准化组织（ISO）于2023年12月发布的最新标准ISO18104:2023《健康信息学——术语系统中护理实践表示的分类结构》为研究对象，系统阐述了该标准的立项背景、技术框架、核心内容及行业指导意义。报告深入剖析了该标准如何通过定义一套严谨的分类结构，对护理诊断、护理行动和护理结果等核心概念进行规范化建模，从而解决不同术语系统（如ICNP、SNOMEDCT）中护理数据的互操作性问题。报告还详细介绍了负责该标准制定的主要技术委员会——ISO/TC215健康信息学标准化技术委员会及其下属工作组的工作机制与贡献。结论部分指出，该标准的发布标志着国际护理数据标准化迈入新阶段，为智慧护理、临床决策支持及跨区域健康研究提供了统一的语义基础，对我国医疗健康信息标准的研制与应用具有重要的参考价值。关键词中文关键词：健康信息学；护理实践；分类结构；术语系统；数据互操作性；国际标准；护理诊断；电子健康记录EnglishKeywords:HealthInformatics;NursingPractice;CategorialStructure;TerminologicalSystem;DataInteroperability;InternationalStandard;NursingDiagnosis;ElectronicHealthRecord正文1.标准立项背景与意义在21世纪的医疗健康领域，数字化已成为不可逆转的趋势。电子健康记录（EHR）的广泛应用，使得海量的临床数据得以积累。然而，由于不同系统、不同机构乃至不同国家采用各自独立的数据编码和术语体系，这些数据往往形成“信息孤岛”，难以实现跨系统的共享、交换与整合。护理实践作为临床工作的重要一环，其记录的完整性、准确性和一致性直接关系到患者全生命周期的健康管理。护理实践数据具有高度的复杂性和专业性，不仅包括对患者健康状况的评估（护理诊断），还包括具体的干预措施（护理行动）以及干预效果的评估（护理结果）。传统的文本记录方式难以支持结构化查询、数据分析与临床决策支持。为此，国际社会迫切需要一套通用的、标准化的框架，来规范护理实践数据在术语系统中的表示方式。ISO18104:2023正是在这一背景下应运而生。该标准取代了较早的版本（如ISO18104:2014），根据最新的护理实践模型和信息技术发展进行了全面修订，旨在提供一套更为精准、灵活且与国际健康信息标准体系兼容的分类结构。该标准的制定具有多重战略意义：首先，它是实现跨机构、跨国界护理数据交换与共享的技术基石；其次，它有助于提升护理数据的质量和可用性，推动基于证据的护理实践；再次，它为护理信息学的研究提供了统一的概念模型，促进了护理知识的结构化表达和智能化应用；最后，它支持各国在建设国家健康信息基础设施时，能够与国际标准接轨，降低开发成本与风险。2.标准核心技术内容解读ISO18104:2023全称为《健康信息学——术语系统中护理实践表示的分类结构》，其核心目标并非创建一套新的护理术语，而是定义一个高层次的、领域独立的“分类结构”（CategorialStructure）。该结构作为元模型，指导各种不同的护理术语系统如何一致地组织其概念。该标准的核心成果是定义了一系列用于表示护理实践的“类别”（Categories）及其相互之间的关系。主要分为三大核心领域：*护理诊断（NursingDiagnosis）：主要围绕“焦点（Focus）”、“判断（Judgment）”、“主体（SubjectofInformation）”等类别展开。焦点描述了被评估的护理领域（如“疼痛”、“营养”），判断则是对焦点状态的专业评估（如“急性”、“存在风险”）。该结构确保了不同术语系统对同一护理诊断的表达具备可比性。*护理行动（NursingAction）：定义了“行动（Action）”、“目标（Target）”、“方法（Means）”、“路径（Route）”、“时机（Timing）”等类别。行动描述了护理人员的干预行为（如“给药”、“宣教”），目标则指明了行动所针对的对象（如“药物”、“患者”）。通过该结构，可以精确地描述护理活动的组成要素。*护理结果（NursingOutcome）：定义了“焦点（Focus）”、“维度（Dimension）”、“评定等级（Qualifier）”等类别。结果中的焦点与护理诊断中的焦点对应，维度描述了结果的具体方面（如“程度”、“频率”），评定等级则用于量化结果的变化（如“减轻”、“加重”）。相比于2014版，ISO18104:2023的主要修订包括：1.对本体模型语言的明确引用：更清晰地引入了Web本体语言（OWL）等语义网技术，以适应机器可读和推理的需求。2.对护理过程的完善：强化了护理诊断、行动、结果三者之间的动态关系建模，使其更贴合实际的临床护理工作流程（如评估-诊断-计划-实施-再评估）。3.对互操作性的增强：提供了更详细的映射指南，帮助现有术语系统（如ICNP、SNOMEDCT中的护理概念）与ISO18104的分类结构对齐。3.参与标准修订的主要单位与组织ISO18104:2023由国际标准化组织（ISO）下属的“健康信息学标准化技术委员会”（ISO/TC215）负责制定。ISO/TC215是全球健康信息学领域最具权威性的国际标准制定机构之一，其工作范围涵盖了健康数据的结构、语义、安全、隐私等多个方面。在ISO/TC215的框架下，该标准的具体修订工作通常由特定的工作组（WorkingGroup,WG）承担，特别是WG3（语义内容工作组）。WG3汇集了来自全球各国的健康信息学专家、护理信息学专家、术语学家和软件开发人员。主要贡献者包括来自美国、英国、加拿大、德国、日本、中国等国家的国家标准化机构和相关利益方。其中，国际护理信息学协会（InternationalMedicalInformaticsAssociation-NursingInformatics,IMIA-NI）以及国际护理术语中心（InternationalCentreforNursingTerminology,ICN）在此标准制定中发挥了关键作用。特别是国际护士会（ICN），作为国际护理实践分类（ICNP）的开发者，其多年积累的术语建模经验为ISO18104的分类结构设计提供了至关重要的领域知识和实践验证。ICN的专家团队积极参与了框架的构建、案例的编写以及与其他术语系统（如SNOMEDCT）的一致化工作，确保该标准既具备理论严谨性，又具备临床实用性。此外，各国标准化机构，如美国的医疗信息技术标准小组（HITSP）、英国的NHS数字化部门等，也通过其代表提出了大量的技术意见和用例需求。4.标准的应用价值与展望ISO18104:2023作为一项国际标准，其直接应用价值体现在以下几个方面：*系统开发商：在开发护理信息系统（NIS）或电子健康记录（EHR）系统时，可以依据该标准设计其内部的护理数据模型，确保从源头实现数据的结构化。这不仅提升了软件的国际化水平，也便于未来与国际上其他系统进行数据交换。*医疗机构：在采购或升级护理信息系统时，可以将对本标准的符合性作为一项重要考量指标。符合ISO18104标准的系统所生成的护理数据，其质量和可用性更高，更易于支持临床质量改进、科研数据提取以及智能临床决策支持系统（CDSS）的运行。*术语维护机构：管理不同护理术语体系的机构（如ICN、SNOMED组织）可以依据该标准审查其术语系统的分类结构，进行必要的调整或增补映射关系，以增强其术语体系与国际标准框架的兼容性。*政策制定者：各国卫生行政主管部门在制定国家护理信息标准或区域健康信息交换指南时，可直接引用ISO18104，从而避免重复研发，并确保与国际潮流保持一致。未来，随着人工智能（AI）和知识图谱技术在医疗领域的深入应用，ISO18104:2023的指导意义将更加凸显。其明确的概念关系结构为构建护理知识图谱提供了理想的顶层模式，使得机器能够更准确地理解护理概念之间的逻辑关联，进而自动生成护理计划、监测护理效果、甚至预测患者风险。此外，该标准也有望与正在蓬勃发展的“物联网”护理设备数据规范协同，实现从生理监测数据到护理诊断、护理干预的全链条数字化闭环。结论综上所述，ISO18104:2023《健康信息学——术语系统中护理实践表示的分类结构》不仅是护理信息学领域的核心国际标准，更是推动全球护理数据走向“语义互操作”的关键里程碑。该标准通过对护理诊断、行动和结果进行严谨的、高层次的分类建模，为不同术语系统提供了统一的表示规范，有效破解了护理数据因语义异构而难以共享的难题。随着全球医疗健康