普通高校医学专业三级临床肿瘤放射治疗学第一册第五章第一节食管癌2

普通高校医学专业三级临床肿瘤放射治疗学第一册第五章第一节食管癌PPT第一页，共72页。目的与重点要求了解病因和病理熟悉临床特征及诊断熟悉治疗原则第二页，共72页。一、概述（SUMMARY）Ⅰ:世界第九大恶性肿瘤，在全球死因中排名第六位Ⅱ:明显的地区性：国外/国内Ⅲ:发病年龄趋于年轻化

Ⅳ:死亡率：男性

>女性；>40岁;Ⅴ:中国是食管癌死亡率最高的国家，为中国恶性肿瘤死亡的第二位，占全球食管癌患者总数的46.6%。1.食管癌的概率第三页，共72页。国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲第四页，共72页。林县国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

第五页，共72页。发病年龄趋于年轻化>40岁;Sex林县慈县南澳县男性135.49150.60132.19女性101.12101.7869.20性别差异男性

>女性；第六页，共72页。

化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等生物性病因：真菌。黄曲霉菌毒素等。

微量元素缺乏：钼、铁、锌等。

维生素类缺乏：VitA、B2、C等。41232.食管癌的病因不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等。5遗传易感因素。6第七页，共72页。二、食管的解剖dissection长度与生理狭窄食管临床分段血液供应、静脉回流、淋巴引流食管的结构（横断面）第八页，共72页。食管的长度男性约25—30cm女性约23—28cm第九页，共72页。食管的生理狭窄气管分叉处(1.5-1.7cm)膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)食管入口处(1.4cm)第十页，共72页。食管的临床分段（UICC，1997）第十一页，共72页。食管的血液供应第十二页，共72页。食管的静脉回流第十三页，共72页。食管的淋巴引流第十四页，共72页。第十五页，共72页。好发部位及发病率三、食管癌的病理第十六页，共72页。病理类型我国鳞癌97.6%上1/3段8.8%中1/3段65.9%下1/3段 25.3%西方国家腺癌（60％以上）以下段食管为主、第十七页，共72页。食管癌：发生于食管粘膜上皮的基底细胞多为鳞癌亦有腺癌第十八页，共72页。病理分类1．鳞状细胞癌2.腺癌3．腺角化癌

4．小细胞未分化癌第十九页，共72页。细胞学分型鳞癌：90%其他类型：腺鳞癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、小细胞癌、未分化癌、类癌、绒毛膜上皮癌、癌肉瘤。腺癌：5%第二十页，共72页。病理分型及发病率第二十一页，共72页。髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起多数累及食管周径的全部或绝大部分切面为灰白色，为致密的实体肿块第二十二页，共72页。髓质型

食管镜标本钡餐透视第二十三页，共72页。溃疡型溃疡深入肌层，阻塞程度较轻粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一第二十四页，共72页。溃疡型

食管镜标本钡餐透视第二十五页，共72页。食道鳞状细胞癌(ESCC)－溃疡型

第二十六页，共72页。蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起边缘与其周围粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。第二十七页，共72页。蕈伞型食管镜标本钡餐透视第二十八页，共72页。缩窄型瘤体生长形成明显的食管环形狭窄累及食管全部周径，较早出现阻塞第二十九页，共72页。缩窄型

标本钡餐透视第三十页，共72页。扩散与转移(metastasis)1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要)

颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生较晚第三十一页，共72页。食管癌临床分期（stage）

（TNM分期）

T

原发肿瘤分期：

TX：原发肿瘤不能测定

T0：无原发肿瘤证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层

T2：肿瘤侵及肌层

T3：肿瘤侵及食管纤维膜

T4：肿瘤侵及邻近器官第三十二页，共72页。食管癌的N分级标准：N

区域内淋巴结Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无远处转移N1：区域淋巴结转移第三十三页，共72页。食管癌TNM分期第三十四页，共72页。食管癌TNM分期

（UICC，1997）国际分期分期标准我国分期0期TisN0M00I期T1N0M0I期IIA期T2N0M0II期T3N0M0IIB期T1N1M0T2N1M0III期III期T3N1M0T4任何NM0IVa期IVb期任何T任何NM1aM1bIV第三十五页，共72页。四、临床表现ClinicalSituation1.早期表现3.晚期表现2.进展期表现第三十六页，共72页。早期表现1:梗噎感2:胸骨后烧灼感3:异物感4:症状时轻时重第三十七页，共72页。进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力第三十八页，共72页。晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷第三十九页，共72页。五、食管癌的诊断与辅助检查40岁以上有吞咽不适和(或)异物感，尤其是进行性吞咽困难者，应考虑本病之可能。体格检查实验室检查细胞学诊断X射线、食管镜、胃镜检查CT扫描和MRI检查食管内镜超声第四十页，共72页。正常食管黏膜像第四十一页，共72页。1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影早期X线表现第四十二页，共72页。1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影进展期X线表现第四十三页，共72页。食管拉网检查特点：a.简便（可用于普查）

b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网●上段（23-25cm）

●中段（31-35）

●下段（40-45cm）第四十四页，共72页。食管镜、胃镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高80%第四十五页，共72页。CT在食管癌诊断中的价值主动脉受侵88%气管支气管受侵98%食管周围淋巴结转移60%腹腔淋巴结转移76%第四十六页，共72页。食管内镜超声的价值

是近几年比较推荐的检查方法。判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%-100%）。对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。第四十七页，共72页。BUS的价值

部位灵敏度

T诊断50-90%食管周围淋巴结转移67-100%腹腔淋巴结转移70-80%第四十八页，共72页。1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张鉴别诊断DifferentialDiagnosis没有吞咽困难者第四十九页，共72页。进展期(有吞咽困难者)食管良性狭窄食管良性肿瘤鉴别诊断贲门失弛缓症第五十页，共72页。

对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。六、预防与治疗措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。第五十一页，共72页。治疗方式

手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherap其他

Others第五十二页，共72页。1:颈段和上胸段食管癌首选放射治疗，

2:下胸段食管癌首选手术治疗，

3:中胸段食管癌则视具体情况选择手术或放疗和手术综合治疗为宜。大部分食管癌患者就诊时已为中晚期,失去手术机会,故80%以上需行放疗。治疗原则第五十三页，共72页。手术适应证早期食管癌中期（Ⅱ）颈段<3cm胸上段<4cm胸下段<5cm全身情况好者中期（Ⅲ）病变在5cm以上无明显远处转移术前放化疗与手术综合放疗复发，无远处转移，全身情况良好者第五十四页，共72页。手术禁忌证病变侵犯范围大有远处转移全身情况差，呈恶病质第五十五页，共72页。手术疗法首选手术路径常用左胸切口中段食管癌有用右胸切口方法切除范围距癌瘤5-8cm下段食管癌－弓上吻合中段或上段食管癌－颈部吻合代食管器官胃，有时结肠或空肠疗效手术切除率：58-92%，5年生存率：18.1-40.8%第五十六页，共72页。下段食管癌主动脉弓上吻合术中段食管癌颈部吻合术第五十七页，共72页。结肠代食管术第五十八页，共72页。根治性放射治疗1.病变位于颈段及胸上段，手术难度较大，单纯放疗疗效高于手术，首选放疗。2.中段食管癌，可选手术，也可选放疗，但可手术者应首选手术。3.下段食管癌，单纯放疗疗效差，能手术者应首选手术。4.病变5cm以内疗效好，一般7cm以内可以做根治性放疗。5.无远处转移者。6.一般情况较好，能进半流质或软食者。7.蕈伞型最敏感，髓质型，溃疡型敏感性差且易穿孔，缩窄型最抗拒。第五十九页，共72页。体膜制作第六十页，共72页。CT扫描定位第六十一页，共72页。TPS治疗计划设计第六十二页，共72页。食管癌1前2后斜野示意图第六十三页，共72页。三野(2D计划)等剂量曲线图第六十四页，共72页。食管癌3D-CRT计划图第六十五页，共72页。位置验证第六十六页，共72页。摆位照射第六十七页，共72页。术前放射治疗目的：食管癌术前放疗是为了使局部肿瘤缩小，改善周围组织的癌性粘连，杀灭亚临床病灶，以提高手术切除率和降低复发率。常见放疗方式（1）快速术前放疗，（2）中等剂量术前放疗，（3）高剂量术前放疗。三种方式各有优缺点，一般常选用中等剂量术前放疗，即DT40-50GY/4-5周，休息4-6周后再手术。第六十八页，共72页。术后放射治疗1：姑