《老年共病管理服务规范》编制说明

2《老年共病管理服务规范》编制说明一、工作简况（一）任务来源当前，我国人口老龄化程度持续加深，老年人健康问题日益突出，老年人健康服务需求日益迫切，建设覆盖省市县的老年健康服务网络体系对于缓解老年人健康服务需求至关重要，国家对建设老年医学科、提升老年病诊疗水平，培养老年医学专业人才队伍高度重视，根据国家卫生健康委办公厅《关于印发老年医学科建设与管理指南（2025年版）的通知》（国卫办医政发〔2025〕8号）的要求，有条件的二级以上综合医院要开设老年医学科，主要收治罹患老年综合征、共病以及其他急、慢性疾病的老年患者。近年来，根据老年医学发展的需要，国家组织专家制定发布了一系列老年医学相关中国专家共识，明确提出老年综合评估、老年共病管理、多重用药干预、老年医学质量控制是老年医学规范发展的关键技术要素，其中老年综合评估是筛查老年综合征的有效手段，老年多病共存管理是老年健康服务的重要内容，对于维持及改善老年人健康和功能状态，最大程度地提高老年人的生活质量至关重要。3目前，全省二级及以上综合医院设立老年医学科213家，建成比例达到96.82%，自从甘肃省第三人民医院牵头成立甘肃省老年病及医养结合质控中心以来，全面推进市级老年病质控网络覆盖14个市州，并组织专家深入全省一线开展调研和技术指导，推动老年医学科规范化建设和技术能力提升。调研发现，全省老年医学学科建设方面存在较为突出的问题，一是我省老年医学专业队伍人员缺乏，技术力量薄弱；二是老年病诊疗、老年共病管理规范化、同质化水平低；三是对老年综合评估认识不足，缺乏老年综合评估专业人员和团队；四是缺乏统一的质量控制评价指标体系，上述问题严重制约了全省老年医学学科的高质量发展。鉴于此，甘肃省第三人民医院作为省级质控中心牵头单位，为更好发挥省级质控中心的技术牵引作用，推动全省老年医学规范化发展，2025年4月，甘肃省第三人民医院决定发挥医院老年医学专科特色优势，组织专家研讨制定老年医学诊疗核心技术标准：《老年共病管理服务规范》。老年健康问题涵盖老年生活或者活动功能不全、老年综合征、老病共病、以及精神和社会支持等多方面的问题，调查表明，我国60岁以上老年人慢性病患病率为81.1估算近1.8亿人超过三分之一的65岁及以上老年人患有共病，广东省65岁及以上人群中共病发生率47.5上海4社区老年人共病比例超过70且伴随功能衰退、认知障碍、抑郁等问题的发生率逐年升高，这些问题相互影响，显著增目前，我国老年医学从业人员对老年综合评估认识普遍不足，针对老年人的评估多局限于单一疾病或某一功能领域，缺乏系统性和整体性，难以满足老年患者个体化、精准化的健康管理需求；对老年共病患者的健康服务多集中在脏器疾病诊治方面，常常忽视了老年患者的功能维护和实际需求。研究表明，通过规范的老年综合评估，可早期识别老年人潜在的健康风险，制定个性化干预方案，使不良健康结局发生率降低30%以上，显著减少不必要的医疗资源消耗；而且，有效地识别健康问题及对应的健康需求，并对可干预的问题进行处理，有利于及时消除健康问题所造成的不良影响，促进老年人功能发挥，提高生命质量，有利于构建健康、和谐的老龄化社会。因此，有必要结合老年健康服务体系要求，制定一套适用于各类医疗机构的标准和规范，为老年医学科学发展提供技术指引，对推动老年健康服务体系规范化建设具有积极的意义。（三）起草单位及主要起草人1.主编单位主编单位：甘肃省第三人民医院甘肃省第三人民医院为省级三级甲等综合医院，近年来5不断适应社会老龄化健康服务需求，以老年专科医院建设为发展战略，着力打造老年健康服务品牌，围绕老年友善医院，构建起老年病查诊疗康全流程服务链，通过中心化、集群化建设促进学科交叉与融合，培养高水平老年医学专家团队，充分发挥省级质控中心作用，推动全省老年医学服务体系高质量发展，在全省老年医学专业领域和老年患者群中具有较高声誉。为作好此次地方标准制定工作，医院精心组织专家团队，全面调研各级医疗机构老年医学学科建设需求和国内、省内相关技术标准制定情况，确立立项方向，开展研讨论证，确保制定出适合甘肃省情实际的标准和规范。2.主要起草人及其工作《老年共病管理服务规范》起草团队及分工序号人员职务/职称所做主要工作1吴得安副院长、质控中心主任、主任医师负责人，负责组织调研、查阅文献、制订方案、组织实施。2孟照琰院长、甘肃省老年医学会会长、主任政策支持、规范讨论并提供意见及建议3高瑞斌组织人事科科长主治医师规范起草及修订4何虎鹏主任医师规范起草及修订5赵剑芳科主任、主任医师规范讨论并提供意见及建议6黄海峰医务科主任、副主任医师规范讨论并提供意见及建议67科主任、主任护师规范讨论并提供意见及建议、内部验证8周国芳主治医师规范讨论并提供意见及建议、内部验证9臧胜虎主治医师医规范讨论并提供意见及建议、内部验证赵鑫主治医师规范讨论并提供意见及建议、内部验证3.主要工作过程在规范制定过程中，甘肃省第三人民医院坚持以服务老年患者为中心，以提升老年病诊疗能力、保障医疗质量与安全，增强老年患者健康获得感为目标，严格遵循标准制订的一般规则及要求，组织成立标准起草工作组，明确工作组成员职责分工，借力全省老年病管理质控工作平台，多次组织专家成员深入各医疗机构开展调研，分别对医院管理者、老年医学工作者、老年患者等相关方进行访谈，获取需求信并结合老年医学领域的最新研究文献资料进行可行论证，确定规范起草的基本原则和目标，制订相关工作方案，为起草工作顺利完成奠定了基础。3.1立项启动及起草阶段甘肃省第三人民医院自承担全省老年病管理质控中心工作以来，发现各级医疗机构老年病诊疗技术力量薄弱，诊疗服务系统性、规范性缺失，医疗质量管理体系不健全等问题突出，迫切需要从省级层面制定相关标准化的技术文件。于是在2024年12月决定成立工作组，启动规范起草工作，并立即着手开展前期调研、文献资料查阅、专家咨询、可行7式进入起草阶段，并严格遵循基本原则和目标，定期组织内部讨论会，分别从工作进度和质量控制方面进行充分研讨交流，初稿完成后，全面进行校对核准，围绕可读性、易懂性进行修订。4.2立项及修订阶段2025年7月，按照甘肃省市场监督管理局《关于征集2025年度省级地方标准制修订项目的通知》的要求，工作组向省卫生健康委提交《甘肃省地方性标准制修订建议书》，待立项获批后，工作组将组织内部修订、意见征集和专家论证等工作。二、编制原则和依据（一）编制原则本规范在编制过程中以满足各医疗机构老年医学诊疗能力提升需求为宗旨，严格遵循了先进性、适用性、实用性和规范性原则，切实发挥规范技术指导作用。1.先进性原则充分查阅相关文献资料，将老年医学领域最新理论、技术应用于规范之中，保证规范在指导实践中的先进性。1.适用性原则紧紧围绕老年病诊疗与管理，制订了以老年综合评估、老年共病管理等主要技术标准，确保规范的适用性。1.实用性原则充分考虑了各医疗卫生机构硬件条件8和人员素质的基本条件，以科学性、可行性为切入点，确保规范的实用性。1.规范性原则在规范的编制中，对流程、内容等核心指标等提出了规范化的要求，确保规范、科学、有序。（二）编制依据首先，严格按照《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》（GB/T1.1-2020）的规定起草，遵守相关著录、著述要求。其次，以国家卫生健康委办公厅《关于印发老年医学科8号）为指导，以《老年综合评估门诊建设中国专家共识》、《中国老年综合评估技术应用专家共识》、《老年共病管理中国专家共识（2023）》等为技术依据，确保相关理论、技术的科学性、可靠性。三、编制内容本规范在编制过程中，系统的规定了相关术语与定义、目标与原则、基本要求，以及相关核心内容与技术要点等。在适用对象方面，主要坚持以老年患者为中心，适用于二级及以上综合医院老年医学科、中医医院老年病科、医养结合机构，以及提供老年病管理的基层医疗卫生机构。四、预期的经济和社会效益随着社会老龄化的加深，老年衰弱、老年综合征和老年9共病等健康问题日益突出，其中同时患有3种及以上疾病的比例达45%以上，且随着年龄增长，共病发生率呈显著上升趋势。老年共病患者因病情复杂，常面临重复就医、过度治疗、用药不合理等问题，不仅增加了医疗资源消耗，还显著提高了跌倒、失能、再入院及死亡等风险。但在共病评估标准、治疗优先级确定、多学科团队协作流程、长期随访管理机制等方面尚未形成统一规范，导致不同机构、不同科室的管理质量差异较大，难以实现老年共病的精准化、高效化管理。有研究表明，通过系统化的共病管理，可使老年患者非计划再入院率降低25%以上，用药错误发生率减少40%，显著改善患者健康结局。制定一套，适用于省内各级各类医疗机构（包括综合医院、老年病专科医院、社区卫生服务中心等）的老年医学技术规范，可为医护人员及相关照护者提供标准化的指导方案，有利于推动科学协同的干预措施，优化治疗策略，减少不良事件发生，降低老年患者重复住院率，提升老年患者的生活质量，减轻家庭经济负担，减少医疗资源消耗，节约医保资金。五、规范的先进性首先，自国家全面推进老年医学科建设以来，尚未制订相关标准性文件，我省也仅依靠相关技术共识参照执行。其次，本规范立足于解决全省老年病诊疗服务中的实际问题，注重实用性，在编制过程中充分进行前期调研，认真考虑各方面需求。同时，在技术层面坚持以我国现行的专家共识、指南为依据，确保技术方面的先进性。六、与现行有关法律、法规的关系在制订过程中严格遵守国家相关法律、法规、规范