中医病历书写规范及模板示范汇编

中医病历书写规范及模板示范汇编引言中医病历，古称“诊籍”、“脉案”，是中医临床实践的原始记录，亦是中医理论传承与学术交流的重要载体。一份规范、完整、详实的中医病历，不仅能够客观反映疾病的发生、发展、演变过程及诊疗措施，为后续治疗提供依据，更能体现医者的辨证论治思路与学术水平。因此，掌握中医病历书写的基本规范，熟悉其结构与要求，对于每一位中医临床工作者而言，都是必备的基本功。本汇编旨在结合当前中医临床实际，系统阐述中医病历书写的规范要求，并提供实用模板示范，以期对提升中医病历书写质量有所裨益。一、中医病历书写的基本要求（一）客观真实，准确完整病历书写必须实事求是，如实反映患者的病情、体征、各项检查结果以及医师的诊疗行为。避免主观臆断，杜绝虚构或篡改。内容务求详尽，不遗漏重要信息，确保病历的完整性和可追溯性。（二）突出中医特色，体现辨证论治中医病历应充分展现中医学的理论体系和诊疗特点。强调“四诊合参”，详细记录望、闻、问、切所得的临床资料，尤其是舌象、脉象等具有中医特色的诊断依据。辨证过程要清晰，病机分析要透彻，立法处方要与辨证结论紧密相关，体现理、法、方、药的一致性。（三）书写规范，条理清晰病历书写应遵循一定的格式和顺序，项目齐全，层次分明。使用规范的中医术语，字迹工整（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。对于电子病历，应符合相关数据规范和安全要求。（四）及时完成，责任明确病历应在规定时间内完成。住院病历一般应于患者入院后24小时内完成；门诊病历应在就诊当时完成。各项记录需有医师签名，并注明日期和时间，以示负责。二、中医病历的主要内容与规范（一）一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯（或出生地）、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度等。若为再次入院，需注明“第X次入院”。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。如有多个症状，应按其发生的先后顺序或主次关系排列。例如：“咳嗽咳痰X天，伴发热X小时”，“胃脘胀痛X月余，加重X天”。（三）现病史是指患者从起病到本次就诊时，疾病的发生、发展、演变过程以及诊治经过。应围绕主诉进行详细记录，具体包括：1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。2.主症特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解方式或加剧因素。例如，疼痛应记录其性质（胀痛、刺痛、隐痛等）、部位、放射痛、与饮食或情绪的关系等。3.伴随症状：记录与主症同时或先后出现的其他症状，及其与主症的关系，这些症状对鉴别诊断具有重要意义。4.诊治经过：如患者本次发病后曾在其他医疗机构就诊，应详细记录所做的检查、诊断结果、治疗方法（包括药物名称、剂量、用法、疗程）及治疗效果。若服用中药，需记录具体方剂名称、药物组成及加减变化。5.现在症状：详细记录患者就诊时的全部自觉症状，以及与疾病相关的全身情况。这是中医辨证的重要依据，应全面询问，仔细记录。可按以下顺序记录：*寒热：有无恶寒发热，恶寒与发热的关系，热型（壮热、潮热、低热等）。*汗：有无汗出，汗出的时间、部位、性质（自汗、盗汗、战汗等）。*头身：有无头痛、头晕，头身有无疼痛、沉重、麻木等不适。*二便：大便的次数、性状、颜色、气味，有无便秘或泄泻；小便的次数、颜色、量、气味，有无尿频、尿急、尿痛等。*饮食口味：食欲好坏，食量多少，有无偏食，口中有无异常气味（如口苦、口甜、口淡、口咸等），有无口渴喜饮与否，喜冷饮热饮。*胸腹：有无胸胁胀满、疼痛，心下痞闷，腹胀腹痛等。*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、视物模糊等。*睡眠：睡眠好坏，有无失眠、多梦、易醒、嗜睡等。*情志：精神状态，有无烦躁、易怒、抑郁、焦虑等。*女子月经、带下：月经周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、闭经；带下量、色、质、气味。*男子二阴：有无遗精、阳痿、早泄等。（四）既往史记录患者平素健康状况，以及过去曾患过的重要疾病（包括传染病）、外伤史、手术史、过敏史（药物及食物）、预防接种史等。一般按时间顺序记录。（五）个人史记录患者的出生地及长期居住地，生活习惯（如烟酒嗜好、饮食偏嗜），职业及工作条件，有无冶游史等。（六）婚育史记录结婚年龄，配偶健康状况。女性患者记录月经初潮年龄、周期、经期、末次月经日期，有无痛经、带下；生育胎次、产次，有无流产、早产、难产史，子女健康状况。（七）家族史记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）及与患者生活密切相关的亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病及重要急慢性病史。已故亲属应注明死因及死亡年龄。三、体格检查（一）一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、面色、形态、语声、气息等。（二）望诊1.全身望诊：神、色、形、态。2.局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、前后阴、排泄物（痰、涎、涕、唾、二便、呕吐物等）。3.舌诊：舌质（颜色、形态、动态）、舌体（胖瘦、老嫩、齿痕、裂纹、芒刺等）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腻腐、剥落等）。应详细描述，必要时绘图说明。4.小儿指纹（适用于三岁以下小儿）：观察指纹的浮沉、色泽、形态、部位。（三）闻诊1.听声音：语声（强弱、清浊）、呼吸（粗细、频率）、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等。2.嗅气味：口气、汗气、痰涕气味、二便气味、经带恶露气味等。（四）问诊（已在“现病史-现在症状”中详述，此处可侧重于对一般情况的补充）（五）切诊1.脉诊：寸口脉（寸、关、尺三部，浮、中、沉三候）的脉象特征，包括位、数、形、势等方面，如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧等。必要时可记录趺阳脉、人迎脉等。2.按诊：按胸胁、脘腹、腰背、四肢等部位，了解有无压痛、痞块、肿胀、温度等异常。（六）其他检查根据病情需要进行的专科检查，如眼科、耳鼻喉科、妇科、外科等检查。四、辅助检查记录患者入院前所作的与本病相关的各项实验室检查、影像学检查、心电图、内镜检查等结果。如血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、病原学检查、X线、CT、MRI、超声等。应注明检查日期及机构。五、诊断（一）中医诊断1.病名诊断：根据中医理论，结合四诊资料，对疾病作出的诊断，如感冒、咳嗽、胃痛、泄泻、中风等。若为国家中医药管理局颁布的规范病名，应优先使用。2.证名诊断：在病名诊断的基础上，根据辨证结果所作出的证型诊断，如风寒束表证、风热犯肺证、肝胃不和证、脾胃虚寒证等。证名应规范，体现病位、病性。书写格式：病名诊断（证名诊断）。例如：咳嗽病（风热犯肺证）。若患者同时患有多种疾病，应按主次顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，分别列出其病名及证名。（二）西医诊断根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出的西医疾病诊断。如有多种疾病，亦按主次顺序排列。六、治法根据中医辨证结果确立的治疗法则，如疏风散寒、清热解毒、疏肝理气、健脾益气、活血化瘀、祛痰止咳等。治法应与证型相对应。七、处方（一）中药处方1.方名：如使用成方，应写出标准方名，如“银翘散加减”、“逍遥散化裁”。自拟方可写“自拟方”或根据治法命名。2.药物组成：按君臣佐使顺序列出药物名称，注明剂量（一般以克为单位）。炮制品应注明，如“酒大黄”、“制附子”。3.用法：注明每日一剂，水煎服。并写明煎法（如先煎、后下、包煎、烊化、冲服等）和服法（如温服、凉服、分几次服、饭前饭后服等）。例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服，饭后半小时。”4.医嘱：如“忌食生冷油腻”、“避风寒”等。（二）针灸、推拿、拔罐等非药物疗法处方应写明治疗方法、穴位（或部位）、手法、强度、时间、疗程等。（三）西药处方（必要时）按西医处方规范书写。八、医嘱包括饮食宜忌、生活调摄、病情观察要点、复诊时间等。九、医师签名由接诊医师亲笔签名，并注明日期。十、病程记录根据患者病情变化和诊疗过程及时记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录、出院记录等。其书写亦应遵循中医辨证论治的原则。十一、中医病历模板示范（一）中医住院病历模板一般项目姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁民族：XX婚否：已婚/未婚/离异/丧偶职业：XX籍贯：XX省XX市/县现住址：XX省XX市/县XX街道XX号入院日期：XXXX年XX月XX日XX时记录日期：XXXX年XX月XX日XX时病史陈述者：患者本人/家属（关系：XXX）可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠主诉：[简明扼要的主症+持续时间]例如：反复咳嗽咳痰X年，加重伴喘息X天。现病史：患者缘于X年/月前无明显诱因/因XX（诱因）出现XX（主症），伴有XX（伴随症状），曾于XX医院就诊，诊断为“XX”，予XX（治疗方法，如口服“XX药物”，具体剂量用法）治疗后，症状XX（缓解/未缓解/加重）。X天/小时前，上述症状再次加重，表现为XX（详细描述加重后的主症及伴随症），为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“XX（初步诊断）”收入院。刻下症见：[详细记录现在症状，按寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、睡眠、情志、月经带下（女）等顺序书写]。例如：咳嗽频作，咳吐黄白黏痰，量多易咯，胸闷气喘，动则尤甚，伴恶寒发热（自测体温XX℃），无汗，头痛，周身酸楚，口干欲饮，纳差，眠可，二便调。既往史：平素体健/平素体质XX（如虚弱）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟/吸烟X年，XX支/日，已戒X年/未戒。无饮酒/饮酒X年，XX两/日，已戒X年/未戒。无特殊饮食偏嗜。职业为XX，无粉尘、毒物接触史。否认冶游史。婚育史：XX岁结婚，配偶体健/配偶患XX病。育有X子X女，子女体健。（女性患者加写）月经：初潮年龄XX岁，周期XX天，经期XX天，量XX，色XX，质XX，无痛经/痛经（描述）。末次月经：XXXX年XX月XX日。带下：量XX，色XX，质XX，无异味/有XX异味。家族史：父母体健/父患XX病（去世年龄及原因），母患XX病（去世年龄及原因）。兄弟姐妹X人，均体健/其中X兄/姐患XX病。否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T：XX℃P：XX次/分R：XX次/分BP：XXX/XXmmHg身高：XXXcm体重：XXkg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，急性病容/慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突、鼻窦无压痛。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：望诊：呼吸动度对称。触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在/满布干湿性啰音。心脏：望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。叩诊：心界不大。听诊：心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：望诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，X次/分。肛门直肠及外生殖器：未查（或根据病情需要检查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。中医四诊望诊：神清，精神尚可，面色XX（如常/㿠白/潮红/晦暗），形态中等，舌质XX（淡红/红/绛/紫暗），舌体XX（正常/胖大/瘦薄），边有XX（无/齿痕/瘀斑），苔XX（薄白/白腻/黄厚腻/少苔/无苔），津液XX（适中/偏多/偏少）。闻诊：语声XX（洪亮/低微），呼吸XX（平稳/气促），无特殊气味/有XX气味（如口臭）。问诊：[与现病史中刻下症见重复，此处可简要概括或注明见现病史]切诊：脉XX（浮/沉/迟/数/虚/实/滑/涩/弦/细/弱等，需记录寸关尺三部脉象）。肌肤温度XX