2026年中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南

2026年中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南一、指南制定背景与适用范围本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会牵头，联合重症医学、普通外科、消化内科、肿瘤学、老年医学、临床药学、营养学等多学科专家，基于2021版指南发布以来的国内外高质量临床研究、系统评价及Meta分析，结合中国成人患者营养代谢特征制定，证据等级与推荐强度参照GRADE分级：A（强推荐）表示干预措施获益明确大于风险，适用于绝大多数临床场景；B（弱推荐）表示获益大于风险但存在个体差异，需结合患者意愿、病情特点调整；C（专家共识）为当前无充分循证医学证据但临床实践已形成统一共识的推荐意见。本指南适用于18岁及以上住院/门诊成人患者的营养风险筛查、评估、肠外肠内营养（PN/EN）适应证判定、制剂选择、通路管理、并发症防控及疗效监测，妊娠期、哺乳期特殊人群营养支持可参照对应专科指南执行。二、营养风险筛查与评估流程（一）常规筛查推荐1A：所有成人患者入院24h内必须完成营养风险筛查，首选营养风险筛查2002（NRS2002）工具，NRS2002评分≥3分提示存在营养风险，需启动营养评估流程；<3分者每周复评1次，病情变化时随时复评。（二）综合评估推荐1A：对存在营养风险的患者，采用患者主观整体评估（PG-SGA）完成营养状态分级：PG-SGAA级为营养良好，B级为中度营养不良，C级为重度营养不良；老年患者、肿瘤患者、重症患者需联合肌肉量评估（生物电阻抗分析法、上臂肌围测量、CT第三腰椎水平骨骼肌面积测定），CTL3骨骼肌指数<40cm²/m²（男性）、<32cm²/m²（女性）判定为肌少症，需调整营养支持方案。（三）能量需求评估推荐2A：重症患者、围手术期患者优先采用间接测热法测定实际能量消耗，无测定条件时按以下标准估算：非重症非高代谢患者25~30kcal/(kg·d)，重症患者20~25kcal/(kg·d)（脓毒症休克急性期15~20kcal/(kg·d)），肥胖患者（BMI≥30kg/m²）按调整体重计算能量：调整体重=理想体重+（实际体重-理想体重）×0.25，避免过度喂养。推荐2B：蛋白质需求：非高代谢非老年患者1.2~1.5g/(kg·d)，重症患者、创伤患者、营养不良患者1.5~2.0g/(kg·d)，烧伤患者2.0~2.5g/(kg·d)，慢性肾病非透析患者蛋白质摄入限制在0.6~0.8g/(kg·d)，透析患者需提高至1.2~1.4g/(kg·d)。三、肠内营养（EN）临床应用规范（一）适应证与禁忌证推荐3A：存在营养风险且胃肠道功能存在或部分存在、能耐受EN的患者，首选EN支持；具体适应证包括：1.经口摄入不足连续3~5d，或预计7d内无法恢复正常经口进食；2.吞咽功能障碍（脑卒中、神经肌肉疾病、头颈部肿瘤术后等）；3.胃肠道疾病短肠综合征恢复期、炎症性肠病缓解期、胰腺炎恢复期（腹痛缓解、淀粉酶恢复正常后48h内）、消化瘘（瘘口流量<500ml/d且远端肠道通畅）；4.围手术期存在中重度营养不良的患者，术前7~10d启动预营养，术后24h内启动早期EN。推荐3A：EN绝对禁忌证包括：完全性机械性肠梗阻、胃肠道穿孔、麻痹性肠梗阻、活动性消化道出血、腹腔间隙综合征（腹腔内压≥20mmHg）、高流量小肠瘘（瘘口流量>1000ml/d且无远端喂养通路）；相对禁忌证包括：严重胃肠道功能衰竭、顽固性呕吐/腹泻经对症处理无缓解。（二）EN通路选择推荐4A：预计EN支持时间<4周者，首选鼻胃管喂养，存在胃潴留风险（ICU患者、机械通气患者、昏迷患者、老年糖尿病患者）或胃管喂养不耐受者，选择鼻肠管喂养，鼻肠管放置优先采用盲插法，盲插失败可在胃镜或X线引导下放置。推荐4A：预计EN支持时间≥4周者，优先选择经皮内镜下胃造瘘（PEG）或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ），无法耐受内镜操作的患者可选择手术造瘘。（三）EN制剂选择推荐5A：胃肠道功能正常的患者，首选整蛋白型肠内营养制剂，糖尿病患者优先选择含缓释淀粉、高单不饱和脂肪酸的糖尿病适用型EN制剂，可显著降低血糖波动幅度（餐后2h血糖平均降低1.2~1.8mmol/L，A级证据）。推荐5B：胃肠道功能受损（短肠综合征急性期、炎症性肠病活动期、放化疗导致的胃肠道黏膜损伤）患者，选择短肽型或氨基酸型EN制剂，无需消化即可直接吸收，喂养不耐受发生率较整蛋白型降低30%；重症患者、大手术患者可在标准EN制剂基础上添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺，其中ω-3脂肪酸添加剂量为0.1~0.2g/(kg·d)，可降低感染并发症发生率15%~20%，缩短ICU住院时间2~3d（A级证据）。（四）EN输注规范推荐6A：EN输注采用匀速泵入方式，初始输注速度为20~30ml/h，耐受良好者每12~24h增速10~20ml/h，逐渐达到目标喂养量；重症患者喂养72h内达到目标能量的60%以上即可，7d内逐步达标，避免早期快速输注导致的胃肠道不良反应。推荐6A：胃内喂养患者每4~6h监测胃残余量（GRV），GRV<200ml可维持原速度或适当增速，GRV200~500ml需加用胃动力药物（多潘立酮、莫沙必利、红霉素）并减慢输注速度，GRV>500ml暂停喂养并评估胃肠道功能，更换为鼻肠管喂养或补充PN。推荐6B：EN制剂输注前无需常规加温，室温（20~25℃）下即可直接输注，老年患者、婴幼儿或不耐受常温制剂者可将制剂加温至38~40℃，避免使用开水直接冲调或高温加热，防止蛋白质变性、维生素失活。四、肠外营养（PN）临床应用规范（一）适应证与禁忌证推荐7A：PN适应证包括：1.完全性肠梗阻、胃肠道穿孔、严重胃肠道功能衰竭等无法耐受EN的患者；2.EN喂养7d仍无法达到目标能量60%的患者，需补充PN（SPN）；3.围手术期重度营养不良患者，术前EN无法耐受时启动PN支持，术后EN联合PN直至经口摄入达到目标量的60%以上。推荐7A：PN绝对禁忌证为严重血流动力学不稳定、严重水电解质酸碱平衡紊乱未纠正、终末期患者无营养支持治疗意愿；相对禁忌证为预计存活时间<7d的临终患者，需充分告知家属后决定是否实施。（二）PN通路选择推荐8A：预计PN支持时间<2周且渗透压<850mOsm/L的PN制剂，可选择外周静脉输注；渗透压≥850mOsm/L或预计PN支持时间≥2周的患者，首选中心静脉通路，包括经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、中心静脉导管（CVC）、输液港，其中PICC适用于中长期PN支持（2周~3个月），输液港适用于需长期反复营养支持的肿瘤患者。（三）PN制剂组方规范推荐9A：PN采用全合一（AIO）混合液输注，禁止单瓶输注脂肪乳或氨基酸；脂肪乳供能占非蛋白能量的25%~50%，ω-6/ω-3脂肪酸比例为2:1~4:1，高甘油三酯血症（TG>3.5mmol/L）患者选择中/长链脂肪乳或结构脂肪乳，严重高脂血症（TG>5mmol/L）患者暂停脂肪乳输注，适当提高葡萄糖供能比例，同时监测血糖。推荐9A：非蛋白能量与氮量比值为100~150kcal:1g，氨基酸制剂优先选择平衡型氨基酸，肝性脑病患者选择高支链氨基酸（BCAA占比35%~45%）制剂，可降低血氨水平、改善肝性脑病分级（B级证据）；肾功能不全非透析患者选择必需氨基酸为主的制剂，透析患者无需限制氨基酸种类。推荐9B：维生素、微量元素需每日补充，长期PN患者（≥4周）需每周监测血清维生素、微量元素水平，防止维生素B1缺乏导致的韦尼克脑病、硒缺乏导致的心肌损伤、锌缺乏导致的皮肤黏膜损伤；电解质根据每日血生化监测结果调整，维持血钾3.5~5.0mmol/L、血镁0.7~1.1mmol/L、血磷0.8~1.45mmol/L，再喂养综合征高危患者（长期饥饿、重度营养不良、长期酗酒）喂养前3d补充磷10~15mmol/d、维生素B1200~300mg/d，预防电解质紊乱。（四）PN输注与停用规范推荐10A：PN输注速度匀速控制，避免过快输注导致的高血糖、脂肪超载综合征；当患者EN或经口进食达到目标能量的60%以上且耐受良好时，可逐步减少PN输注量，先减少50%输注量观察1~2d，无不良反应后完全停用，避免骤停导致的低血糖。五、并发症防控与疗效监测（一）EN并发症防控推荐11A：EN最常见胃肠道并发症为腹泻，发生率为20%~30%，处理流程为：首先排除感染性腹泻（粪便常规+培养），非感染性腹泻优先调整EN输注速度、降低制剂浓度，添加膳食纤维（10~20g/d），必要时使用止泻药物（洛哌丁胺、蒙脱石散），避免随意停用EN。推荐11A：EN相关误吸防控：床头抬高30°~45°，昏迷患者选择鼻肠管喂养，每4h监测GRV，高危患者可使用胃动力药物，一旦发生误吸立即停止输注，吸出气道内误吸物，必要时行支气管镜冲洗。（二）PN并发症防控推荐12A：中心静脉导管相关感染（CRBSI）防控：严格无菌操作，穿刺部位选择锁骨下静脉（感染发生率低于颈内静脉、股静脉，A级证据），导管日常维护使用洗必泰醇消毒，敷料每周更换2次，出现CRBSI时立即拔除导管，留取导管尖端和外周血培养，根据药敏结果使用抗菌药物。推荐12A：长期PN患者需定期监测肝功能，避免过度喂养导致的肝损伤，出现胆汁淤积时优先增加EN比例、降低PN能量摄入，必要时加用利胆药物（熊去氧胆酸）或更换为含鱼油的脂肪乳制剂，可使胆汁淤积发生率降低40%（A级证据）。（三）疗效监测推荐13A：营养支持期间常规监测指标：1.急性期患者每日监测血糖、电解质、肾功能，稳定后每周监测2~3次；2.每周监测体重、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，前白蛋白半衰期短（2~3d），可作为短期营养支持疗效的敏感指标；3.每月监测肌肉量、营养相关生活质量评分，中重度营养不良患者出院后每月随访1次，直至营养状态恢复至PG-SGAA级。推荐13B：对于肿瘤患者、老年肌少症患者，需联合握力、6min步行试验评估功能改善情况，营养支持疗效不仅关注实验室指标改善，更需重视身体功能、临床结局（并发症发生率、再入院率、生存率）的获益。六、特殊人群营养支持特殊推荐（一）老年患者推荐14A：老年患者营养需求为20~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，肌少症患者蛋白质摄入提高至1.5~2.0g/(kg·d)，优先选择富含亮氨酸的乳清蛋白制剂，可促进肌肉蛋白合成，降低肌少症进展风险（A级证据）。推荐14A：老年吞咽障碍患者首选稠厚流质EN制剂，联合吞咽康复训练，减少误吸风险，优先选择胃造瘘而非长期鼻胃管喂养，可提高患者舒适度、降低鼻窦炎发生率。（二）肿瘤患者推荐15A：肿瘤患者营养支持无需限制葡萄糖摄入，避免“饥饿肿瘤”的错误观念，体重下降的肿瘤患者能量摄入需达到30~35kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)，恶病质患者可添加ω-3脂肪酸、甲地孕酮，改善食欲、降低体重下降速率（B级证据）。推荐15B：放化疗期间存在营养风险的患者，尽早启动口服营养补充（ONS），每日补充能量400~600kcal，可降低放化疗不良反应发生率、减少治疗中断率，提高治疗依从性。（三）重症患者推荐16A：重症患者血流动力学稳定（MAP≥65mmHg、乳酸<2