2026年中国心力衰竭诊断与治疗指南

2026年中国心力衰竭诊断与治疗指南一、指南制定背景与更新要点本指南基于2022版中国心衰指南的临床实践反馈，整合2022-2025年国内外大型随机对照试验（RCT）、真实世界研究数据及中国人群特有的循证医学证据，由中华医学会心血管病学分会联合中国医师协会心血管内科医师分会、中国心衰中心联盟共同制定，旨在为各级医疗机构的心衰诊疗提供可落地的规范化指导。本次更新核心要点包括：①新增射血分数改善型心衰（HFimpEF）的分层管理路径；②扩展钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的全射血分数心衰适应症；③明确急性心衰早期分层评估的中国人群预警阈值；④补充难治性终末期心衰的本土化替代治疗方案；⑤细化心衰长期管理的分级诊疗质控指标。所有推荐等级分为Ⅰ（获益远大于风险，推荐执行）、Ⅱa（获益大于风险，倾向推荐）、Ⅱb（获益略大于风险，可考虑执行）、Ⅲ（风险大于获益，不推荐），证据级别分为A（多中心RCT/荟萃分析）、B（单中心RCT/大型队列研究）、C（专家共识/小型研究）。二、心衰的定义与分类2.1定义心力衰竭是心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征，核心表现为呼吸困难、乏力、液体潴留，同时伴随循环中利钠肽水平升高及心、肾、肌肉等靶器官灌注不足。中国心衰患病率最新流行病学数据显示，≥35岁人群患病率为1.53%，现患人数约1870万，住院心衰患者院内死亡率为2.8%，出院后1年全因死亡率达19.6%，疾病负担居心血管疾病首位。2.2分类基于左心室射血分数（LVEF）分为4类，各分类诊断标准如下：1.射血分数降低型心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，符合心衰临床症状/体征，利钠肽升高；2.射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）：LVEF41%-49%，符合心衰临床症状/体征，利钠肽升高，伴或不伴左心室舒张功能异常证据；3.射血分数保留型心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，符合心衰临床症状/体征，利钠肽升高，同时满足以下至少1项舒张功能异常证据：①左心室肥厚（室间隔/左心室后壁厚度≥12mm）；②左心房扩大（左心房容积指数≥34ml/m²）；③舒张早期二尖瓣血流速度/二尖瓣环运动速度（E/e'）≥13；4.射血分数改善型心衰（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经规范治疗后间隔≥6个月复查LVEF>40%，仍需长期维持HFrEF治疗方案。三、心衰的诊断流程3.1初筛与评估所有存在呼吸困难、下肢水肿、活动耐量下降的可疑心衰患者，首诊需完成3项核心检查：1.利钠肽检测：推荐优先检测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），急性心衰截值为<300ng/L（排除阴性预测值99%），慢性心衰截值为<125ng/L（排除阴性预测值97%）；终末期肾病、心房颤动、重症感染等非心衰因素可导致利钠肽升高，需结合临床特征鉴别。2.经胸超声心动图：48小时内完成，明确LVEF、心室结构、瓣膜功能、舒张功能参数，是心衰分型的核心依据。3.常规实验室检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、心肌肌钙蛋白，明确心衰诱因及合并症。3.2病因与诱因排查确诊心衰患者需进一步完善病因评估：①冠心病相关检查（冠脉CTA或冠脉造影，占心衰病因的49.2%）；②心肌病相关检查（心脏磁共振、基因检测，针对疑似遗传性心肌病患者）；③瓣膜性心脏病评估（经食道超声，明确瓣膜狭窄/反流程度）；④特殊病因排查（自身抗体、毒物检测、心肌活检，针对疑似心肌炎、肿瘤治疗相关心肌损伤患者）。常见诱因排序为：呼吸道感染（35.7%）、未规范服药/自行停药（23.1%）、血压/血糖控制不佳（18.9%）、快速性心律失常（12.4%）、过量摄入钠盐/液体（6.2%）、其他（3.7%）。3.3严重程度分层慢性心衰采用NYHA心功能分级结合6分钟步行试验评估：Ⅰ级（活动不受限，6分钟步行距离>450m）、Ⅱ级（活动轻度受限，6分钟步行距离300-449m）、Ⅲ级（活动明显受限，6分钟步行距离150-299m）、Ⅳ级（静息状态下即有症状，6分钟步行距离<150m）。急性心衰采用中国急性心衰风险评分（China-HF评分）分层，低危（0-2分，院内死亡率<1%）、中危（3-5分，院内死亡率1.5%-5%）、高危（≥6分，院内死亡率>10%），评分变量包括收缩压<90mmHg、心率>120次/分、血肌酐>186μmol/L、血钠<135mmol/L、呼吸频率>30次/分、意识障碍。四、慢性心衰的药物治疗4.1HFrEF的基础治疗Ⅰ类推荐“新四联”方案作为初始治疗，无禁忌证患者需4周内逐步滴定至目标剂量：1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：优先于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），沙库巴曲缬沙坦目标剂量200mgbid，获益明确后可滴定至400mgbid；无法耐受ARNI者，选用ACEI（如培哚普利4mgqd）或ARB（如缬沙坦80mgqd），禁忌包括双侧肾动脉狭窄、血钾>5.5mmol/L、症状性低血压。2.β受体阻滞剂：选用琥珀酸美托洛尔（目标剂量190mgqd）、比索洛尔（目标剂量10mgqd）或卡维地洛（目标剂量25mgbid），静息心率控制目标为55-60次/分，避免突然停药。3.SGLT2i：达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，无论是否合并糖尿病均需使用，eGFR≥20ml/min·1.73m²即可启动，不良反应为泌尿生殖道感染，嘱患者多饮水可降低发生率。4.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：螺内酯20-40mgqd，eGFR≥30ml/min·1.73m²、血钾<5.0mmol/L时使用，用药前4周每2周监测血钾及肾功能，之后每1-3个月监测1次。完成“新四联”治疗后仍有症状的NYHAⅡ-Ⅳ级患者，Ⅱa类推荐加用钠通道抑制剂维立西呱，目标剂量10mgqd，可降低主要不良心血管事件风险18%；合并心房颤动且心室率控制不佳者，Ⅱa类推荐加用洋地黄类药物地高辛0.125mgqd，血药浓度控制在0.5-0.9ng/ml。4.2HFmrEF与HFpEF的治疗Ⅰ类推荐SGLT2i作为全人群基础用药，可降低两类心衰患者的心血管死亡或心衰住院复合终点风险21%；合并高血压的患者Ⅰ类推荐ARNI作为首选降压药物，目标血压<130/80mmHg；合并液体潴留者Ⅰ类推荐利尿剂改善症状；LVEF<55%的HFmrEF患者，Ⅱa类推荐逐步加用β受体阻滞剂、MRA改善预后。不推荐HFpEF患者常规使用洋地黄类药物及磷酸二酯酶抑制剂（Ⅲ类推荐）。4.3HFimpEF的治疗Ⅰ类推荐维持原HFrEF“新四联”治疗方案，即使LVEF恢复至正常范围也不可随意停药，停药患者1年内心衰复发率达42%；每6个月复查超声心动图及利钠肽，若出现LVEF再次下降<40%，需重新评估药物依从性及病因控制情况，调整治疗剂量。五、慢性心衰的非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：Ⅰ类推荐适用于窦性心律、LVEF≤35%、QRS时限≥150ms且呈左束支传导阻滞、经规范药物治疗3个月以上仍有症状的NYHAⅡ-Ⅳ级患者，优先选择CRT-D（带除颤功能）降低猝死风险；合并心房颤动的患者，Ⅱa类推荐房室结消融联合CRT治疗。2.植入式心脏复律除颤器（ICD）：Ⅰ类推荐适用于LVEF≤35%、经规范药物治疗3个月以上、预期生存时间>1年的HFrEF患者，用于二级预防（曾发生心脏骤停/室性心动过速）及一级预防（缺血性/非缺血性心肌病猝死高风险）。3.心肌收缩力调节器（CCM）：Ⅱa类推荐适用于LVEF25%-45%、QRS时限<130ms、经规范药物治疗仍有症状的NYHAⅡ-Ⅲ级患者，可改善活动耐量及生活质量。4.外科治疗：缺血性心衰合并多支冠脉严重狭窄的患者，Ⅰ类推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）改善预后；严重瓣膜性心脏病导致的心衰，Ⅰ类推荐瓣膜置换/修复术；难治性终末期心衰患者，Ⅰ类推荐心脏移植作为首选，预期生存时间<6个月且无移植条件者，Ⅱa类推荐植入左心室辅助装置（LVAD）作为过渡治疗，国产离心式LVAD2年生存率达82.3%，与国际水平相当。六、急性心衰的诊疗流程6.1院前与急诊初始处理所有疑似急性心衰患者，院前即需完成：①生命体征监测（血压、心率、血氧饱和度）；②血氧饱和度<90%者给予鼻导管/面罩吸氧；③建立静脉通路，血压≥90mmHg者予呋塞米20-40mg静脉推注；④12导联心电图排查急性冠脉综合征，符合ST段抬高型心肌梗死诊断标准者，绕行急诊直接启动PCI流程，发病12小时内血运重建可降低死亡率37%。急诊接诊后根据China-HF评分分层：低危患者予口服利尿剂、调整口服心衰药物，24-48小时内评估后可出院随访；中危患者收住普通病房，完善病因评估，调整治疗方案；高危患者立即收住ICU，出现心源性休克（收缩压<90mmHg伴组织低灌注）者，Ⅰ类推荐使用去甲肾上腺素作为首选血管活性药物，必要时予主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）循环支持。6.2住院期间治疗与出院评估急性心衰患者住院期间需每日评估液体出入量，目标负平衡500-1000ml/d，严重水肿者可负平衡1000-2000ml/d；使用静脉利尿剂效果不佳者，Ⅱa类推荐托伐普坦15-30mgqd联合袢利尿剂，低钠血症患者可优先选用。出院前需满足以下标准：①呼吸困难、水肿症状完全缓解；②血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，静息心率55-60次/分）；③无严重电解质紊乱；④已启动“新四联”基础治疗并滴定至可耐受的最大剂量；⑥制定出院后随访计划。七、心衰的长期管理与质量控制1.分级诊疗路径：基层医疗卫生机构负责心衰高危人群筛查、稳定期患者随访（每2-4周1次）、药物依从性管理；二级医院负责急性心衰初步救治、慢性心衰诊断分型；三级医院负责难治性心衰诊治、疑难病例会诊、非药物治疗实施。心衰中心认证单位需完成患者出院后1周、1个月、3个月、6个月的固定随访，1年随访覆盖率≥90%。2.生活方式干预：Ⅰ类推荐：①钠盐摄入<5g/d，重度心衰患者<3g/d，液体摄入量<1500-2000ml/d；②NYHAⅠ-Ⅲ级患者进行规律有氧运动，每周3-5次，每次30分钟中等强度运动，可参与心脏康复项目；③戒烟限酒，肥胖患者体重指数控制在18.5-24kg/m²；④每日监测体重，3天内体重增加≥2kg需警惕液体潴留，及时调整利尿剂剂量。3.质控指标：各级医疗机构需满足以下核心质控要求：①心衰患者利钠肽检测率≥95%；②超声心动图完成率≥90%；③HFrEF患者“新四联”药