缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防总结2026

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防总结2026抗栓治疗：二级预防的基石非心源性缺血性卒中/TIA的抗血小板治疗需根据复发风险分层及时间窗精准选择方案。1.长期单药治疗：阿司匹林（75～150mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。对于阿司匹林不耐受者，可考虑使用吲哚布芬（100mg/次、2次/d）或西洛他唑（100mg/次、2次/d）替代。2.急性期双联抗血小板治疗（DAPT）：

轻型卒中/高危TIA：发病在24h内，具有缺血性卒中高复发风险（ABCD²评分≥4分）的急性非心源性轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药。对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，推荐替格瑞洛联合阿司匹林应用21d后改为替格瑞洛单药治疗。

症状性颅内动脉严重狭窄：发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70％～99％）的患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d，此后改为单药长期维持。3.特殊人群注意：不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。MATCH、SPS3及CHARISMA研究亚组分析显示，长期DAPT对卒中二级预防无疗效获益且增加大出血风险。心源性栓塞性缺血性卒中的抗凝治疗应依据病因及启动时机个体化决策。1.心房颤动相关卒中：推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，目标INR维持在2.0～3.0；除机械瓣膜和风湿性二尖瓣狭窄外，新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）可作为华法林的替代药物。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗；一项前瞻性队列研究显示，从发病开始第4～14天予以抗凝，其预后优于＜4d启动抗凝（HR=0.53,95%CI:0.30~0.93）。2.其他心源性栓塞：伴有急性心肌梗死且影像学发现左心室附壁血栓形成，或前壁无运动/异常运动者，推荐至少3个月华法林抗凝（目标INR2.0～3.0）；植入人工心脏瓣膜者推荐长期华法林抗凝。二、危险因素控制与生活方式干预积极控制血管危险因素是降低卒中复发的关键环节，各项指标需严格达标。1.血压管理：普通高血压患者应将血压降至＜140/90mmHg；伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或肾病者可进一步降低；老年人（≥65岁）如能耐受应进一步降低至＜150/90mmHg以下。2.血脂管理：无论基线LDL-C水平如何，均提倡他汀类药物治疗。极高危者LDL-C目标值＜1.8mmol/L（70mg/dl），高危者＜2.6mmol/L（100mg/dl）；难以达标者可考虑PCSK9抑制剂或非他汀类药物。缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂能改善预后。3.血糖管理：空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，餐后血糖4.4～＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至＜7%。4.生活方式改变：推荐地中海饮食、减少钠盐摄入（≤6g/d）；戒烟、限制酒精饮用；控制体重（BMI18.5～＜24.0kg/m²，男性腰围＜85cm，女性＜80cm）；每周至少3～4次、每次至少40min中等强度有氧运动。三、特殊病因与合并症管理针对特定病因及合并冠心病的患者，需采取针对性的二级预防策略。1.动脉粥样硬化性IS/TIA合并冠心病：应积极给予控制血压、抗血小板/抗凝、强化降脂及生活方式改变（I级推荐，C级证据）。对于近期6个月内发生TIA或非致残性IS合并同侧颈内动脉中～重度狭窄（≥50％）且CHD病情平稳者，若围手术期风险＜6%，推荐适时进行CEA或CAS治疗（IIa级推荐）。2.无症状颈动脉狭窄：狭窄≥70%且证实脑血流灌注不足时，可在围手术期卒中和死亡率＜3%的医院行CEA或CAS；狭窄＞50%～＜70%者建议定期超声随访。3.卵圆孔未闭（PFO）：伴有下肢深静脉血栓且不具备长期抗凝条件时，可考虑PFO封堵术；不伴下肢深静脉血栓者不建议行封堵术。4.颅外动脉夹层：建议至少进行3～6个月的抗凝或抗血小板治疗；最佳药物治疗仍复发者可考虑支架置入术。四、中医药在二级预防中的应用中医中药可作为缺血性卒中二级预防的补充治疗手段，以减少中长期复发与残疾。1.循证证据：一项多中心RCT研究显示，脑心通胶囊（1.2g口服，2次/d）联合标准治疗可降低缺血性卒中患者2年复发率（6.5%vs9.5%,HR:0.665,P=0.008），且不增加严重出血风险。2.临床推荐：对于缺血性卒中患者，可考虑使用中药补充治疗进行二级预防，例如灯盏生脉胶囊口服。中医中药应用于卒中二级预防的循证研究相对不足，未来有待加强。3.康复辅助：对于病情稳定的患者，有条件可尽早开展针刺康复治疗；卒中后认知功能障碍可考虑银杏叶类制剂、天智颗粒等中成药口服。五、早期康复与随访管理二级预防不仅限于药物，还包括早期康复启动与长期规范化随访。1.早期康复：缺血性卒中在病情稳定后于24～48h内即可开始床边康复、早期离床训练，并重视