抗菌药物临床应用管理培训22

抗菌药物临床应用管理培训2第一页，共62页。一、抗菌药物在我院使用现状第二页，共62页。一、抗菌药物在我院使用现状1、门急诊病人抗菌药物的使用率：2015年第一季度：门诊19.92%、急诊32.17%2015年第二季度：门诊17.03%、急诊26.7%2015年第三季度：门诊13.6%、急诊36.3%2015年第四季度：门诊14.03%、急诊30.8%卫生部要求门诊不得超过20%，急诊不得超过40%住院病人：抗菌药物使用率平均为64.98%，使用强度平均为50.32卫生部要求不得超过60%，使用强度不超过403第三页，共62页。我院目前在使用的抗菌药物有35种，48个品规青霉素类5种8个品规头孢菌素类11种14个品规其他β内酰胺类3种3个品规碳青霉烯类2种2个品规氨基糖甙类2种2个品规大环内酯类2种4个品规硝基咪唑类2种4个品规氟喹诺酮类2种5个品规林可酰胺类1种糖肽类1种抗真菌药3种（4个品规）4第四页，共62页。2、药敏情况在微生物送检方面，特殊使用级抗生素送检率偏低，未达到80%的送检率目标。

卫生部要求特殊使用级送检率不得低于80%

可能原因：a送检意识不够b以经验使用为主5第五页，共62页。3、围手术期预防用药情况判断标准《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，习惯称“38号文件”。2015年抽查我院清洁手术病历清洁手术平均抗菌药物使用率：36.1%（“38号文件”要求不超过30%）清洁手术平均选药符合率：85.45%（一般首选一二代头孢菌素，对β内酰胺类过敏的可选择克林霉素/氨曲南）清洁手术平均用药时机符合率：94%术前0.5—2h用药，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量

6第六页，共62页。清洁手术平均用药疗程合理率：37.2%一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时

清洁手术平均用药剂量合理率：100%7第七页，共62页。4、联合用药情况：我院联合用药较少，使用基本合理5、越级使用情况我院现实行电子病历，越级使用现象较少

8第八页，共62页。二、我院抗菌药物应用中应注意的几个问题第九页，共62页。1、适应症是否是细菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、没有感染

如：腰椎压缩性骨折，保守治疗-----头孢匹胺+甲硝唑胸闷-----加替沙星感冒-----依诺沙星+阿奇霉素10第十页，共62页。2、围手术期的抗菌药物使用卫生部38号文件（2009）中关于围手术期抗菌药物预防性应用的要求a有预防用药指征的，参照下表常见手术预防用药表.docbⅠ类切口手术如乳腺、甲状腺、疝修补一般不需要预防使用。（四种情形除外）C正确用法术前0.5—2小时手术时间长于3h或失血＞1500ml，术中应补充第二剂。总预防时间一般不超过24小时，个别可延长至48小时。11第十一页，共62页。我院情况①大多使用一二代头孢，仍有部分使用三代头孢或含酶抑制剂的抗菌药物预防术后感染，或无β内酰胺类过敏的选择克林霉素预防。分析：手术及术后切口感染与细菌头、颈、四肢手术---葡萄球菌（金葡、表葡等）肠、腹、盆腔手术---肠杆菌、厌氧菌√应根据可能感染的细菌选用药物√选用药动学参数较好的药物√价格便宜的药物12第十二页，共62页。例：腰椎间盘突出症，手术腰椎间盘摘除术，使用头孢哌酮舒巴坦左锁骨骨折，手术左锁骨切开后复位内固定术，使用头孢哌酮舒巴坦13第十三页，共62页。②预防用药选择时间不对不是术前0.5—2小时内给药入院即用，手术前不用，术后用择期手术手术前不给药，术后用术前小剂量，术后大剂量，再小剂量③术后用药时间过长

38号文件----一般24h，个别可延长至48h

我院用药疗程偏长，短则3天（妇产科），长则用至出院（无任何感染症状）14第十四页，共62页。抗生素要用多长时间？1类择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果国内外学者对使用时间进行了许多研究Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势15第十五页，共62页。248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.0516第十六页，共62页。3、用法、用量问题①门急诊、儿科时间依赖性药物单次给药时间依赖性药物的PK/PD参数-----%T＞MIC即血药浓度高于MIC的时间是最主要的参数一般%T＞MIC＞30-40%起效

%T＞MIC＞40-50%保证有效清除细菌青霉素类%T＞MIC＞40%头孢菌素类%T＞MIC＞50%因此时间依赖性药物必须一天多次给药，否则不能有效控制感染，还易产生耐药对策：选择浓度依赖性药物或药动学参数好的药物，如头孢曲松、头孢尼西氟喹诺酮等。17第十七页，共62页。②老年病人抗菌药物使用量的问题我院病历中a很少有老年人抗菌药物使用减量

b一些主要经肾排泄或对肾脏有毒性的药物没减量，没延长给药间隔。肾功能受损时无需调整剂量的抗菌药物：阿奇霉素、头孢曲松、克林霉素、多西环素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人应尽可能选用毒性低的杀菌剂，青霉素类、头孢类。氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素应尽可能避免使用，高龄或主要经肾排泄的药物应减至正常量的2/3-1/2。18第十八页，共62页。4、换药、疗程问题①治疗过程中更换抗菌药物的基本原则：a诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物72小时后（重症可48小时），效果不明显或病人病情明显加重，此时应按细菌培养和药敏结果或根据经验更换药物。b对于重症感染的患者，为挽救生命控制病情，已给予了强效、广谱抗菌药物（重锤猛击）后，感染已有效控制，48-72小时后根据可靠药敏，进行选择性目标治疗。（降阶梯治疗）c病人发生了严重的、不可耐受的药物不良反应d其他原因需更换19第十九页，共62页。因此，对于治疗有效的抗菌药物应继续使用至细菌完全清除，不必中途更换，换药必须要细菌学的依据，或者是临床症状和医师的经验，同时要参照药物的药理作用、药动学特点和不良反应，切不可盲目乱换。误区：循环疗法（替换疗法）=对病人定期随意换药。20第二十页，共62页。②疗程例1COPD肺部感染，入院使用头孢米诺+左氧氟沙星，使用7天后，病志记录头孢米诺使用到疗程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2慢支并肺部感染、自发性气胸，入院使用头孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+头孢哌酮舒巴坦，原因为头孢吡肟+阿洛西林使用已达疗程。21第二十一页，共62页。《抗菌药物临床应用指导原则》上明确规定“疗程是因感染而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72-96小时，特殊情况可延长，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎等”由此可见，疗程是因疾病不同而异，不是以用药时间和药物种类而异，不能以药物使用10天左右作为换药的标准。各种常见细菌感染的疗程，在《指导原则》中有详述。22第二十二页，共62页。5、细菌培养与药敏我院2015年特殊使用级抗菌药物细菌培养送检率低于卫生部要求的80%。查明感染的病原，根据病原种类及药物敏感试验选用抗菌作用强的药物是有效控制感染的关键所在。23第二十三页，共62页。标本的采集：

√正确的采集标本真正的病灶处

√采集时间抗菌药物使用前（或停用抗生素48小时后）（我院大部分病例在开始使用抗菌药物后留取标本）、若持续使用抗生素（选择抗生素血药浓度低的时间段），血培养基中含有吸附抗生素的树脂（考虑选用），应反复采集

√培养基的选择特殊的、营养要求高的细菌选择特殊培养基，如厌氧菌、L型细菌等24第二十四页，共62页。结果的判断

检验结果治疗结果对策敏感有效正确的用药，继续治疗耐药失败调整用药方案敏感失败假敏感，分析原因，调整方案耐药有效假耐药，分析原因，继续治疗结果阳性不一定是感染或是该菌感染，需结合临床表现综合分析，如果标本污染的可能性较小。（标本来自密闭腔、血液、脑脊液）阳性结果则诊断细菌感染可能性较大，反之标本取自有正常菌群寄生部位则要考虑假阳性的可能。反复培养有相同结果常常表示致病菌的可能，而反复培养结果变化不一，则污染可能较大。25第二十五页，共62页。若患者临床症状明显而反复培养阴性，则要考虑特殊病原体的感染、厌氧菌、支原体等，是否需要特殊培养基的选用或特殊的培养方法。试验报告的评估敏感（S）：表示检测菌所致感染能用推荐的抗微生物药常规剂量给药后，在体内达到浓度所抑制或杀灭。耐药（R）：检测菌不能被测定药常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制。中介（I）：对某药中介的菌株其MIC值接近于该药的血药浓度或组织液浓度，与敏感菌株相比，临床疗效不好。26第二十六页，共62页。需注意的几个问题：1、产AMPC，ESBLs的细菌药物特性

抗生素产AMPC菌产ESBLs菌

三代头孢RR/S

四代头孢SR/S头霉素类RS

碳青霉素类SS2010年之前CLSI（美国临床实验室标准化委员会）推荐对大肠杆菌科产ESBLs菌进行筛选和确证试验，并规定对产ESBLs菌株将青霉素、头孢菌素和氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药。2010年由于更多的耐药机制的发现，和对β内酰胺类药物PK-PD参数对治疗效果的决定作用的研究，CLSI决定将肠杆菌科细菌的对头孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢唑肟、氨曲南以临床治疗为目的的报告，将直接判读结果：即敏感即为敏感，耐药即为耐药，不必再确证是否产生ESBLs而更改结果。27第二十七页，共62页。2，细菌对此种药物耐药，常提示对同类药物耐药3、注意区分定植菌、污染菌及致病菌4、注意药敏结果的时效性28第二十八页，共62页。6、经验性用药思路是否感染？感染部位？哪种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？哪类细菌？革兰氏阳性菌？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？

产ESBLs？产AMPc酶？两种酶均产？革兰阳性菌：葡萄球菌，MRSA？肠球菌？或VRE肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情评估？确定经验用药方案29第二十九页，共62页。7、抗菌药物使用强度（DDD）DDD是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。DDD值与DDD数DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算，同一通用名的不同药物剂型DDD值也不同。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。30第三十页，共62页。DDD数反应医院对某种/类药物使用的喜好程度，受

①药物使用剂量②药物使用时间长短③有无出院带药等因素的影响。卫生部要求抗菌药物使用强度（累积DDD数）必须保持在40DDD以下。整治活动开始后，我院该数据明显下降，但距卫生部要求仍有很大差距，2015年我院平均抗菌药物使用强度为50.3231第三十一页，共62页。三、抗菌药物临床应用相关规定第三十二页，共62页。1、抗菌药物临床应用基本原则2、抗菌药物临床应用管理办法3、卫生部38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》4、2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案33第三十三页，共62页。一、抗菌药物临床应用基本原则1、抗菌药物临床应用是否正确合理基于两方面：►有无指征应用抗菌药物

►选用的品种及给药方案是否正确、合理2、抗菌药物应用的指征

☻诊断为细菌性感染者方有应用指征34第三十四页，共62页。3、抗菌药物的治疗方案，应综合考虑患者、病原菌及药物三方面的因素而制定A患者

年龄，疾病，肝肾功能状态，特殊的生理状态B病原菌

细菌（G¯与G+）、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫C药物

药物药理作用，药代或药效动力学参数，药物的毒副反应，药物相互作用4、药物治疗方案应遵循的原则a选择病原菌敏感的药物b选择合适的剂量c合理的给药途径d适当的给药次数e疗程：抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般至体温正常，症状消失后72—96小时35第三十五页，共62页。5、抗菌药物联合应用的指征一般情况只需单用：轻、中度感染者，局灶感染药敏试验证实的敏感药物明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星指征：①病原菌未明的严重感染②单一抗菌药物不能控制的混合感染③单一抗菌药物无法控制的重症感染（感染性心内膜炎、败血症等）④需长程治疗，防耐药产生（结核、深部真菌病）⑤利用药物协同作用，减少毒性大药物剂量（两性霉素B+氟胞嘧啶）36第三十六页，共62页。错误的联用：相同毒性的抗菌药物抗菌谱相同的抗菌药物作用于同一靶位的抗菌药物37第三十七页，共62页。6、抗菌药物的预防性应用的基本原则a内科及儿科的预防用药原则用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。38第三十八页，共62页。b外科手术预防用药原则☻预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已手术野的严重污染。39第三十九页，共62页。C给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。40第四十页，共62页。7、肾功能减退时抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。

41第四十一页，共62页。8、肝功能减退时抗菌药物的应用抗菌药物

肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。

42第四十二页，共62页。9、老年患者抗菌药物使用肾功能呈生理性减退正常治疗量的2/3～1/2老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类►氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用43第四十三页，共62页。10、新生儿患者抗菌药物的应用肝、肾均未发育成熟，β内酰胺类药物需减量，抗菌药物应按日龄调整给药方案。应避免应用毒性大的抗菌药物☻

氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等严重不良反应的抗菌药物，影响新生儿生长发育☻

四环素类、喹诺酮类禁用，

磺胺类药和呋喃类药避免应用抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白结合位置喹诺酮类软骨损害（动物）不明四环素类齿及骨骼发育不良药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶新生儿因用抗菌药物后可能发生的不良反应44第四十四页，共62页。11、小儿患者的抗菌药物应用氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测。四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。45第四十五页，共62页。12、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林46第四十六页，共62页。哺乳期：治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。47第四十七页，共62页。13、抗菌药物分级管理原则抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

限制使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物

特殊使用48第四十八页，共62页。抗菌药物分级管理原则预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。49第四十九页，共62页。抗菌药物分级管理原则抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。50第五十页，共62页。抗菌药物分级管理原则中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。临床使用特殊使用级抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后再由具备特殊使用级处方权的医生开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。51第五十一页，共62页。二、抗菌药物临床应用管理办法监督管理：建立抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫勉谈话制度。卫生部、省级卫生行政部门和医疗机构分别对各省（自治区、直辖市）、医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的省级卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话，对排名情况和相关数据进行公示。医疗机构应当组织药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。52第五十二页，共62页。医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格；（二）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（三）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（四）因开具抗菌药物处方牟取私利的；53第五十三页，共62页。医疗机构应当对以下抗菌药物临床使用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物；（三）临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。54第五十四页，共62页。法律责任医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）违反《中华人民共和国药品管理法》第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入使用抗菌药物的；（三）违反《中华人民共和国药品管理法》第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、制剂和处方调剂活动的；（四）违反《中华人民共和国药品管理法》第二十七条的规定，未对抗菌药物处方组织实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。55第五十五页，共62页。医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的；（二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准使用的抗菌药物的；（四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗