基层糖尿病患者四高共管专家共识

基层糖尿病患者“四高”共管专家共识CONTENTS目录01

共识制定背景与概况02

“四高”共管核心概念03

基层“四高”共管的价值04

基层“四高”的筛查与评估05

“四高”共管干预方案共识制定背景与概况01基层糖尿病合并“四高”患病率攀升我国基层糖尿病患者中合并高血压、高血脂、高尿酸的比例超六成，患病群体呈年轻化趋势。基层“四高”知晓率与控制率偏低调研显示，近半数基层“四高”患者未明确知晓自身病情，规范治疗率不足三成。基层“四高”并发症负担沉重约三成基层糖尿病合并“四高”患者已出现心脑血管病变，给家庭和医疗体系带来压力。疾病流行现状基层管理现存问题

筛查诊断覆盖不足部分偏远地区基层筛查设备匮乏，像云南部分山区，不少糖尿病前期患者未被及时发现。

多指标协同管理缺失多数基层仅关注血糖，忽略血压、血脂等指标，难以实现“四高”的全面共管。

医护专业能力不足基层医护人员缺乏“四高”共管系统培训，对跨指标干预的规范流程掌握不到位。“四高”共管核心概念02四高的定义与诊断标准

高血压的定义与诊断标准指体循环动脉血压持续升高，非同日3次测量收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg即可诊断。

高血糖的定义与诊断标准指血液中葡萄糖水平超标，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L可确诊。

高血脂的定义与诊断标准指血浆中脂类物质水平过高，总胆固醇≥6.2mmol/L或甘油三酯≥2.3mmol/L可判定。

高尿酸血症的定义与诊断标准指血尿酸水平超过正常范围，非同日2次空腹血尿酸男性≥420μmol/L、女性≥360μmol/L可诊断。共管的核心内涵多指标协同管控

打破单一指标管理局限，同步调控血糖、血压、血脂及血尿酸，如同步监测四项指标调整用药方案。全周期健康管理

覆盖糖尿病患者筛查、诊疗、随访全流程，像社区医院为患者建立专属健康档案跟踪管控。多学科协作参与

联合内分泌科、营养科、心内科等科室，通过会诊制定个性化“四高”共管方案。基层“四高”共管的价值03降低心脑血管疾病风险精准干预高危指标通过同步管控血糖、血压、血脂、血尿酸，像控制高血压患者的血压达标，减少动脉粥样硬化诱因。减少急性发病概率基层共管可及时调整用药，比如让糖尿病合并高血脂患者稳定血脂，降低心梗、脑卒中等急性发作可能。降低长期并发症负担持续的“四高”共管能延缓血管病变，如减少糖尿病患者因血管受损引发的冠心病、脑梗死等远期并发症。基层“四高”的筛查与评估04高危人群识别

有慢病家族史人群排查针对有糖尿病、高血压等家族病史的人群重点识别，这类人群发病风险远高于普通群体。

中老年群体定向筛查将45岁以上中老年列为重点识别对象，如社区张大爷这类中老年人常是“四高”高发人群。

不良生活习惯人群判定识别长期高油高盐饮食、久坐不动的人群，比如外卖从业者这类群体需重点关注。常规筛查流程初诊人群基础指标筛查对首次就诊的基层糖尿病患者，先测空腹血糖、血压、血脂、血尿酸四项核心指标。高危人群定期复核筛查针对肥胖、有家族病史的高危者，每半年复查一次“四高”相关指标，早发现异常。确诊患者动态追踪筛查已确诊“四高”的患者，每月监测血糖、血压，每季度复查血脂、血尿酸水平。综合风险评估合并并发症风险分层评估结合患者血糖、血压等指标，参照《中国2型糖尿病防治指南》，对视网膜病变等并发症风险分层。心血管不良事件风险预判借助ASCVD风险评估模型，结合患者吸烟史、血脂水平等，预判心梗、脑梗等事件发生概率。靶器官损害程度评估通过尿微量白蛋白检测、颈动脉超声等手段，评估肾脏、血管等靶器官的损害程度。低危人群管理标准针对无并发症、各项指标轻度偏高的患者，每季度随访1次，侧重生活方式干预指导。中危人群管理标准合并1-2项并发症或指标中度异常的患者，每月随访1次，结合药物调整与健康监测。高危人群管理标准合并3项及以上并发症或指标重度异常的患者，每周随访1次，联动多学科制定个性化方案。分层管理标准“四高”共管干预方案05生活方式干预原则个体化膳食调整结合患者血糖、血压等指标定制食谱，如为高血压合并糖友推荐低盐杂粮餐。规律有氧运动指导根据患者体能制定方案，如鼓励中老年患者每天进行30分钟快走或太极锻炼。体重精细化管控为超重患者设定每月减重0.5-1kg的目标，通过饮食运动结合实现稳步减重。血压控制目标与用药一般患者血压控制目标基层无并发症的糖尿病合并高血压患者，需将血压控制在＜130/80mmHg，降低心脑血管风险。老年患者血压控制目标65岁以上老年糖尿病高血压患者，可放宽至＜140/90mmHg，避免低血压引发跌倒等问题。首选降压药物推荐优先选用ACEI类药物如依那普利，或ARB类药物如缬沙坦，兼具降糖护肾作用。分层设定血糖控制目标依据基层患者年龄、并发症等情况分层，如老年患者可放宽至空腹血糖7.0-9.0mmol/L，降低低血糖风险。首选一线降糖药物推荐基层优先推荐二甲双胍作为首选用药，若无禁忌需全程保留，可单独或联合其他降糖药使用。血糖监测与用药调整指导患者定期监测指尖血糖，根据空腹、餐后血糖数值，在医生指导下调整降糖药物剂量。血糖控制目标与用药血脂控制目标与用药

01不同风险人群血脂控制目标针对极高危基层糖友，需将LDL-C控制在1.4mmol/L以下，高危人群则控制在1.8mmol/L以下。

02他汀类药物基础用药方案基层临床首选中等强度他汀，如阿托伐他汀10-20mg/日，多数患者可达到血脂控制目标。

03血脂未达标时的联合用药若单药效果不佳，可联合依折麦布，如阿托伐他汀联合依折麦布10mg/日，提升降脂效果。体重控制目标与方案

制定个体化体重控制目标根据患者身高、年龄及并发症情况设定BMI目标，如无并发症患者BMI需控制在18.5-23.9kg/㎡。

饮食干预减重方案采用低热量膳食模式，参考华西医院减重食谱，减少精制糖摄入，增加全谷物及膳食纤维占比。

运动干预减重方案每周开展150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑，搭配2次以上抗阻训练提升肌肉量。联合用药安全管理

肝肾功能监测下的用药调整定期