神经外科的感染管制

神经外科的感染管制xx神经外科手术部位感染来源空气与落尘皮肤消毒与外科刷手手术过程是否经过有菌区域远方的感染病灶空气与落尘一般维护良好的刀房都有供给干净空气，而且刀房都有空气交换每小时15次以上，除非特殊状况否则不是感染的源头空气与落尘造成感染多由于手术期间人员进出频繁:表葡菌手术时间过长:表葡菌人工假体植入:表葡菌人员未正确使用口罩:金葡菌空调污染:真菌如何防止空气与落尘的感染供给干净的空气不干净的空气会造成真菌手术部位感染,医院可据此感染率决定是否使用层流开刀房减少人员进出人员进出可造成表葡手术部位感染,医院可据此感染率检讨人员的进出频率在开刀房内的人员必须正确配戴口罩人员不戴口罩可造成金葡手术部位感染,医院可据此感染率规范人员口罩配戴2026-1-29如何防止空气与落尘的感染手术期间不得同时进行室内建筑工事室外建筑工事必须每日每室监控落尘,不合格的房间应暂停使用并更换过滤网若出现真菌感染,应全面检讨工程的必要性及手术室防护的完整性2026-1-29落尘采样之时机必须达到容易采样、快速得到结果的目标用以证实空调系统是否正常运作滤网过滤效果是否正常分级由肮脏到干净验证进行建筑工事时感控措施是否可以皮肤消毒与外科刷手在现代医学外科刷手与备皮是不会出错的，原则上不会造成感染，若有感染，原因多为:使用不含酒精的消毒剂:阴性菌布料渗血:表葡菌、表皮菌如何防止皮肤消毒与外科刷手

导致的感染?

皮肤消毒与外科刷手应使用洗必泰醇或碘酊可以理发,但不得刮毛使用最大覆盖面积执行手术2026-1-29手术过程是否经过有菌区域不经过有菌区域一类切口经过有菌区域二类切口手术清除感染三类切口手术过程是否经过有菌区域

神经外科手术多为干净手术,不须预防性用药,但由于时间过长,预防性用药仍可减少感染感染性手术应使用治疗性抗生素联合预防性抗生素2026-1-29干净神经外科手术后感染率

对照研究2026-1-29感染率(%)有预防性用药无预防性用药相对风险(RR)1984Geraghty0.53.67.41986MollmanNANA5.61986Shapiro2.811.74.11987Young1.03.83.91988Blomstedt1.87.44.1Neurosurgery1989;24:401-5远方的感染病灶这是最常被忽视的一环手术前必须先稍微筛查一下是否有既存感染病灶若有病灶，可有两种做法先治疗感染，延后手术同时执行治疗与预防

手术室区域

非限制区:手术室与外部的连接区域，可穿普通衣服.半限制区:走廊,物品供应室,办公室,手清洗区,物品处理区.要穿着刷手衣,还要遮盖头面部毛发限制区:手术室和手消毒区.要穿刷手衣,如果无菌物品已打开外包装或已着无菌手术衣及手套人员在场,一定要戴口罩.手术室环境控制限制手术室内人员流动除了必要的人员、物品流动，门要保持关闭室内温度保持在20℃

到23℃(68度F到73度F);相对湿度30%到60%,室内保持正压空气流通要至少15次/小时术中环境控制

控制人员、物品动线(TrafficFlow)减少空气湍流减少空气中的微生物减少无菌物品的污染机会神经外科术后感染原因神经外科多为干净手术,术中感染机会低手术结束缝皮后,切口部位已形成血块,不易造成感染术后手术部位感染的原因导管照顾伤口照顾2026-1-29中枢神经导管之感染管制院内中枢神经导管感染的诊断标准

(美国CDC改良版)脑脊髓液、引流管尖端、或埋引流管的伤口长出细菌或发烧(>38oC),头疼,颈部僵硬,脑神经征兆或

无其他原因的躁动,医师开始抗生素治疗,因为脑脊髓液白细胞>5x106/L,脑脊髓蛋白>0.45g/L,脑脊髓液血糖比<0.5,脑脊髓液涂片格兰氏染色看到细菌,或血中长出细菌中枢神经导管感染发生率大约20%大多出现在术后6个月内较常出现在<6个月的婴儿感染风险依不同原因的水脑而有不同年纪大的人感染风险较低脑室心房引流(VA)较脑室腹腔引流(VP)的感染风险高独立风险因子以前中枢神经导管感染过导管功能失调术后脑脊髓液漏脑外医师的经验手术时间中枢神经导管植入后早期衰竭的观察研究

芝加哥大学儿童医院

回溯观察8年396名接受中枢神经导管植入的病人资料收集包括年龄、种族、导管植入的适应症、水脑的原因、导管型态、导管调整或移除时间、后续导管调整的次数导管功能失调者–纪录失调的日期及原因(瓣膜阻塞、近端、或远端)对于感染的个案，纪录病原菌Neurosurg

Focus2007;22:E7中枢神经导管植入后早期衰竭的观察研究

芝加哥大学儿童医院396个导管植入手术116导管失败(90个病人)男:59%,非白人54.3%导管置放原因:水脑87.9%,PTC12.1%新植入导管的寿命-6.3+/-11.8月Neurosurg

Focus2007;22:E7导管失效功能不良83(71.5%)感染33(28.5%)致病菌表葡54%MSSA25%MRSA12%铜绿假单孢3%其他如沙雷菌及棒状杆菌6%116导管失效平均新植入导管的寿命-6.3+/-11.8月功能不良7.1+/-12.2感染4.3+/-10.7导管失败功能不良83(71.5%)感染33(28.5%)不论水脑的原因为何？导管失败的原因均相似水脑导管的寿命长于PTC的导管(p=0.051)0-6个月大婴儿导管的寿命少于6个月以上者(p=0.067)导管功能失调可以再撑6个月的机会是导管感染的2倍(p<0.05)白人导管的平均寿命是非白人的7倍,20.4vs3.1月,ANOVAp<0.05Neurosurg

Focus2007;22:E7中枢神经导管植入后早期衰竭的观察研究

芝加哥大学儿童医院ClinInfectDis2008:47:73-82观察发现48(62%)的感染出现在术后一个月内61(78%)有发烧35(45%)有颈部僵硬38(49%)有局部发炎的征兆80%脑脊髓液白细胞>5x106/L81%脑脊髓液乳酸升高52%脑脊髓液血糖比<0.558%脑脊髓液蛋白>0.45g/LConenetal.,ClinInfectDis2008:47:73-82Conenetal.,ClinInfectDis2008:47:73-82Conenetal.,ClinInfectDis2008:47:73-82回溯型研究1-16岁的儿科病人因水脑而置放中枢神经导管3年以上者病人术后随访12个月N=211病人共经历353次导管植入手术男:女195:158,55%:45%导管型态VP326(92%),VPL17(5%),VA10(3%)病人分组发现：较年轻,较多早产,较多脑出血,较常用程序化瓣膜(programmablevalves)FactorscontributingtotheMedicalCostsofCerebrospinalFluidShuntInfectionTreatmentinPediatricPatientswithStandardShuntComponentsComparedwithAntibiotic-impregnatedComponentsNeurosurg

Focus2007;22:E9SciubbaDMetal,FactorscontributingtotheMedicalCostsofCerebrospinalFluidShuntInfectionTreatmentinPediatricPatientswithStandardShuntComponentsComparedwithAntibioticimpregnatedComponentsNeurosurg

Focus2007;22:E9211patientshad353shuntingprocedures;208standardshunts,145AISs(iffullsystem,clindamycinandrifampicin)Afteradjustingforintercohortdifferences,onmultivariateanalysis,AIScatheterswereindependentlyassociatedwitha2.4-folddecreasedlikelihooodofshuntinfection(relativerisk=0,041,95%CI0.32-0.52,p<0.01TreatmentandMicrobiologyofRepeatedCSFShuntInfectionsinChildren

UniversityofCaliforniaatSanFrancisco31名第二度导管感染者(SI-2)81%第一次置放导管在<6个月大时男性77%脑室腹腔导管占71%18名接受SI-3(60%),8名接受SI-4(47%)到SI-3的平均时间为477天(范围2-828天),到SI-4的平均时间为2137天(范围9-2137天)病原菌以格兰氏阳性菌为主(SI-293%,SI-394%)“SI-2的孩童有较高的后续再感染率及较长的感染间隔”PedInfDisJ2011;30731-735防止中枢神经导管感染的作为正确手术部位的准备预防性抗生素“照顾集束”抗生素嵌入型导管抗生素嵌入型缝线脑外科的预防性投药预防性投药对降低颅内压监视器的感染率无效–回溯性研究n=215,JNeurolNeurosurgPsych2000;69:381预防性投药建议在无植入物干净手术(例如开颅)干净污染手术(经鼻窦或经口经鼻咽手术)脑脊髓液导管插入干净无植入物开颅手术InfectioninNeurosurgeryWorkingPartyoftheBritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy,Antimicrobialprophylaxisinneurosurgeryandafterheadinjury

Lancet1994;344:1547-51

cefazolin1-2Givsingledosealternativevancomycin1givsingledose干净污染开颅手术Clean,contaminated(throughsinusesororo/nasopharynx)clindamycin900mgivsingledose,oramoxicillin-clavulinicacid1.2gsingledoseorcefuroxime1.5givsingledoseplusmetrondidazole500mgivsingledoseCSFShuntInsertionMeta-analysissuggestsbenefitofprophylaxis(CochraneDatabase3:CD005365,2006)Cefazolin1-2givsingledose,alternativevancomycin1givsingledoseInahospitalwithahighprevalenceofMRSAinfection,vancomycinwasmoreeffective(JHospInfect2008;69:337QualityImprovement/”CareBundle”脑脊髓液导管”照顾集束”手术室门口有明确指示减少人员进出手术台及手术区远离门口术前预防性抗生素剪毛但不刮毛使用ChloraPrep备皮，并等待3分钟干后完成消毒所有团队成员均能正确执行手卫生手术时戴双层手套使用Ioban敷片开刀万古霉素/庆大霉素储藏窝(reservoir)内注射正确使用敷料ManagementofInfection脑脊髓液引流管感染是否允许由引流管内执行抗生素注射?目前有很多关于脑脊髓液引流管感染的治疗报告，结论倾向与急性细菌性脑膜炎的治疗原理相近

由脑脊髓液引流管直接打抗生素治疗，通常对于难治疗或难再开刀的病人有帮忙(A-III)目前没有一个药是由美国FDA核可的，也没有明确的适应症，但可在给药后监测谷浓度/MIC的比值>10-20，并借以调整药量间距(B-III)建议脑室内注射的抗微生物制剂(A-III)AllanR.Tunkeletal.ClinInfectDis.2004;39:1267-1284©2004bytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica因脑脊髓液引流管造成的感染，引流管是否必须拔除才有利治疗?又何时能再重新插入引流管?移除感染的引流管，配合上合适的抗生素，绝对是治疗的金标准不移除引流管治疗的成功率会偏低引流管再插入的时机，决定于原始感染的病原菌及脑脊髓液追踪检查的结果(B-II)若原始