规范：淋巴瘤靶向MDT查房：淋巴瘤的双特异性抗体应用

202X演讲人2026-07-021双特异性抗体应用于淋巴瘤的基础背景与MDT协作的必要性01双特异性抗体应用于淋巴瘤的基础背景与MDT协作的必要性02不同亚型淋巴瘤中双特异性抗体的临床应用指征03MDT框架下双特异性抗体的不良反应全程管理04双特异性抗体临床应用争议问题的MDT决策思路目录规范：淋巴瘤靶向MDT查房：淋巴瘤的双特异性抗体应用作为本次淋巴瘤靶向MDT查房的牵头人，我来自血液科淋巴瘤亚专科，今天我们围绕淋巴瘤双特异性抗体的规范化应用展开讨论。近年来，双特异性抗体作为新一代靶向免疫治疗药物陆续在国内获批，彻底改变了复发难治淋巴瘤的治疗格局，但我在临床工作中发现，不少医师对双抗的适应症把握、不良反应处理仍存在误区，且双抗治疗全程涉及多个学科的协作配合，因此今天我们结合我中心近两年的临床实践，系统梳理双抗的临床应用规范。接下来我们由浅入深从四个层面展开讨论。01PARTONE双特异性抗体应用于淋巴瘤的基础背景与MDT协作的必要性1淋巴瘤双特异性抗体的作用机制双特异性抗体区别于传统单克隆抗体，可同时结合两个不同抗原：一端结合肿瘤细胞表面的特异性抗原，另一端结合T细胞表面的CD3分子，通过拉近T细胞与肿瘤细胞的距离，直接激活内源性T细胞杀伤肿瘤，不需要依赖MHC分子递呈抗原，也不需要提前激活机体免疫。和CAR-T细胞治疗相比，双抗是现成的off-shelf药物，不需要个体化制备，治疗成本更低、可及性更强，多数患者可在门诊完成治疗，这是双抗最突出的临床优势。2目前临床可及的淋巴瘤双抗主要类型目前国内获批或可及的淋巴瘤双抗按靶点分类，主要包括三类：一是CD19×CD3双抗（代表药物博纳吐单抗），获批用于B细胞急性淋巴细胞白血病和复发难治B细胞非霍奇金淋巴瘤；二是CD20×CD3双抗（代表药物艾帕妥单抗、格罗菲妥单抗），近期刚获批用于复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤；三是CD30×CD3双抗，获批用于复发难治经典型霍奇金淋巴瘤，此外还有多款针对BCMA、CD4等靶点的双抗处于临床研究阶段，覆盖更多淋巴瘤亚型。3双抗临床应用需要MDT模式的核心原因我中心从2021年开始探索双抗治疗淋巴瘤，早期曾经有过深刻的教训：一例复发难治高肿瘤负荷弥漫大B细胞淋巴瘤患者，用药后10小时出现3级细胞因子释放综合征（CRS）合并2级免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），当时没有固定MDT流程，我们请神经科、ICU会诊花了近4小时才协调到位，虽然最终患者转危为安，但这个病例让我们明确意识到：双抗的严重不良反应涉及循环、神经等多个系统，治疗前需要病理复核分型、影像精准评估肿瘤负荷，治疗中需要多学科联合处理毒性，缓解后需要放疗、移植科评估巩固方案，任何一个环节缺位都可能影响患者预后。因此我中心从去年开始固定淋巴瘤靶向MDT门诊，所有拟接受双抗治疗的患者必须经过MDT讨论，这也是我们今天开展本次查房的核心初衷。02PARTONE不同亚型淋巴瘤中双特异性抗体的临床应用指征不同亚型淋巴瘤中双特异性抗体的临床应用指征梳理完基础背景，接下来我们进入核心内容，明确不同临床场景下双抗的应用指征。1B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）的双抗应用B-NHL是目前双抗应用最成熟的领域，不同亚型的指征各有不同：1B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）的双抗应用1.1弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）一线治疗层面：对于年龄≥70岁、合并严重基础疾病（心功能不全、慢性肾功能不全等）不能耐受标准剂量R-CHOP化疗的患者，双抗联合减剂量化疗或单纯双抗免疫治疗已经被NCCN指南列为I类推荐。我中心今年以来收治了3例这类老年患者，中位年龄76岁，都不能耐受足量化疗，经MDT讨论后采用CD20×CD3双抗联合方案，2例获得完全缓解（CR），1例获得部分缓解（PR），目前都在门诊维持治疗，耐受性很好，生活质量没有受到明显影响。复发难治层面：这是双抗目前最主要的适应症，对于二线化疗无效、一线缓解后12个月内复发、不适合接受自体造血干细胞移植（ASCT）和CAR-T治疗的患者，双抗是首选的二线以上治疗。我中心截至今年10月，已经有12例复发难治DLBCL患者经MDT评估后接受双抗治疗，总体客观缓解率达到67%，完全缓解率42%，和国际多中心研究结果一致。1B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）的双抗应用1.2套细胞淋巴瘤（MCL）对于BTK抑制剂治疗耐药后的复发难治套细胞淋巴瘤，双抗的客观缓解率可达60%以上，我们有一例62岁患者，BTK治疗18个月后进展，脾大超过脐水平，经MDT讨论采用CD20×CD3双抗治疗，2周期后脾明显回缩，4周期后获得CR，目前已经无病生存10个月，不需要接受高强度化疗。1B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）的双抗应用1.3惰性B细胞淋巴瘤对于抗CD20单抗和多线化疗耐药的复发难治滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤，双抗的毒性很低，缓解持续时间长，适合长期维持治疗，适合不能耐受高强度治疗的老年患者。2经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的双抗应用对于复发难治经典型霍奇金淋巴瘤，PD-1抑制剂治疗耐药后，CD30×CD3双抗的客观缓解率可达58%，完全缓解率超过30%，我中心上个月MDT讨论的一例34岁年轻患者，自体移植后复发，PD-1治疗后进展，接受双抗治疗2周期后就达到PR，目前继续治疗中，预期可以获得长期缓解。3特殊人群的双抗应用指征3.1中枢神经系统受累的淋巴瘤既往观点认为大分子药物难以透过血脑屏障，但近期研究和我们的临床实践都证实，双抗可以有效穿透血脑屏障，对于原发中枢淋巴瘤和DLBCL继发中枢受累都有很好的抗肿瘤活性。我们上周刚讨论的一例48岁DLBCL继发中枢受累患者，大化疗后颅内仍有残留病灶，经MDT评估采用博纳吐单抗治疗，1周期后病灶缩小50%，3周期后接近CR，目前已经准备进入维持阶段。3特殊人群的双抗应用指征3.2老年体弱合并基础疾病的患者双抗的不良反应整体轻于大化疗和CAR-T治疗，多数患者可以耐受门诊治疗，因此是这部分不适合高强度治疗患者的首选方案。03PARTONEMDT框架下双特异性抗体的不良反应全程管理MDT框架下双特异性抗体的不良反应全程管理明确应用指征后，我们接下来讨论双抗临床应用最核心的环节：不良反应的多学科全程管理，这直接决定了治疗的安全性和疗效。1细胞因子释放综合征（CRS）的分层管理CRS是双抗最常见的严重不良反应，我们MDT制定了标准化分层流程：治疗前对高肿瘤负荷患者常规进行糖皮质激素预处理，降低CRS风险；1级CRS仅需对症监测体温和生命体征；2级CRS给予口服或静脉激素治疗；3级及以上CRS立即加用托珠单抗，同时启动ICU联合会诊，提前做好血流动力学监测。我印象最深的是去年一例高肿瘤负荷DLBCL患者，用药后12小时出现3级CRS，高热伴低血压，按照我们的MDT流程，ICU提前备好床单元，15分钟内就完成了病情评估和处理，经过托珠单抗和液体复苏，24小时毒性就完全逆转，患者后续顺利完成了全部治疗，现在已经CR1年多，如果没有MDT的提前预案，很难获得这么好的结果。2免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的管理ICANS是双抗第二常见的严重不良反应，我们MDT固定有神经科医师全程参与，所有患者治疗前完成基线认知功能评估，治疗中每天进行ICE评分评估神经功能：1级ICANS仅需密切观察，2级及以上给予脱水、激素治疗，严重病例转入神经科监护，我中心至今碰到3例2级ICANS，都经过及时处理完全恢复，没有留下远期后遗症。3长期不良反应的管理双抗治疗后会出现持续B细胞耗竭和低丙种球蛋白血症，容易合并感染，我们MDT固定有感染科医师参与随访，常规每2个月监测免疫球蛋白水平，对于IgG<4g/L的患者规律补充丙种球蛋白，预防严重感染，目前没有患者因为感染导致治疗中断。4我中心双抗治疗MDT固定流程我中心目前形成了固定的全流程MDT协作机制：治疗前由病理科复核分型、影像科精准测量肿瘤负荷、血液科评估身体状况、神经科和ICU评估基线耐受性，共同制定方案；治疗中每天多学科联合查房评估不良反应，随时调整处理方案；治疗后每3周期由MDT共同评估缓解情况，决定后续巩固或维持方案。这套流程运行两年来，我们的3级以上严重不良反应发生率从早期的35%降到了12%，治疗相关死亡率为0，充分体现了MDT的价值。04PARTONE双特异性抗体临床应用争议问题的MDT决策思路双特异性抗体临床应用争议问题的MDT决策思路临床中还有不少存在争议的问题，需要MDT结合患者个体情况决策：1双抗与CAR-T的序贯选择对于适合CAR-T治疗的复发难治患者，优先选择CAR-T还是双抗？我们MDT的共识是：年轻、适合ASCT和CAR-T的患者，如果肿瘤负荷高，难以耐受化疗桥接，可以先用双抗达到缓解后再序贯CAR-T，能够提高CAR-T的疗效；对于不适合CAR-T的老年患者，双抗作为长期治疗，能够兼顾疗效和生活质量。2双抗联合治疗的方案选择对于高肿瘤负荷、高危患者，双抗单药缓解深度不足，我们MDT会推荐联合BTK抑制剂（B细胞淋巴瘤）或PD-1抑制剂提高缓解深度；对于治疗后存在孤立残留病灶的患者，联合局部放疗能够巩固疗效，我中心目前开展的小样本研究显示，这种联合方案的CR率可以提高到80%以上。3CR后的巩固治疗选择双抗获得CR后要不要做ASCT巩固？我们MDT会根据患者年龄、危险分层、缓解深度决策：年轻高危、仅获得PR的患者推荐ASCT巩固；老年、已经获得CR的患者推荐双抗维持治疗，不需要接受高强度巩固，优先保证生活质量。总结今天我们通过本次淋巴瘤靶向MDT查房，从基础背景、临床适应症、不良反应全程管理到争议问题决策，系统梳理了淋巴瘤双特异性抗体的规范化应用。核心结论可以总结