精准：外阴癌靶向护理查房：一例ERBB2扩增患者全程管理

1病例资料与诊疗背景演讲人2026-07-02病例资料与诊疗背景01ERBB2扩增外阴癌靶向治疗的全程护理管理02护理总结与体会03目录精准：外阴癌靶向护理查房：一例ERBB2扩增患者全程管理我是妇科肿瘤专科的责任护士，今天我们开展本次精准护理查房，病例是我全程负责护理的1例局部晚期外阴癌伴ERBB2扩增患者，接受靶向联合化疗降期后行根治性手术，后续完成1年曲妥珠单抗辅助靶向治疗，目前无病生存已24个月。近年来外阴癌发病率逐年上升，其中10%~25%的外阴鳞状细胞癌存在ERBB2基因扩增，此类患者侵袭性强、常规放化疗预后差，抗ERBB2靶向治疗已成为指南推荐的一线方案，但由于病例相对少见，临床上针对此类患者的全程护理管理体系尚未完善，如何结合靶向治疗的特点，为患者提供从诊断到长期随访的全流程精准护理，是我们妇科肿瘤专科护理面临的新问题。本次查房我们结合该病例，从病例特点、分阶段护理管理、护理体会三个方面展开讨论，总结可推广的全程管理经验。接下来首先介绍本例患者的病例资料与诊疗全过程。01病例资料与诊疗背景ONE1一般资料患者女性，62岁，绝经10年，因“发现外阴左侧肿物伴破溃疼痛4个月”于2021年10月入院。既往有高血压病史5年，规律服药血压控制可，无糖尿病、心脏病史，无肿瘤家族史。我第一次接诊患者时，患者因外阴疼痛无法正常端坐行走，因发病部位隐私，患者初期极度羞涩，交谈中全程低头，声音细小，对治疗存在明显的抵触情绪，这也让我意识到，除了躯体症状的护理，心理干预需要从接诊第一时间开始介入。2诊疗经过入院后行外阴肿物活检，病理结果提示：外阴中分化鳞状细胞癌；完善全身评估，盆腔MRI提示肿瘤大小4.2cm×3.5cm，侵犯左侧会阴体，左侧腹股沟淋巴结肿大，最大直径1.8cm，PET-CT未见远处转移，临床分期为T2N1M0，属于局部晚期，无法直接行根治性手术。经妇科肿瘤多学科讨论后，建议行新辅助治疗联合靶向治疗，行基因检测，结果提示：ERBB2基因扩增（拷贝数12.7），TMB低，无其他驱动基因突变。最终确定治疗方案：紫杉醇+卡铂联合曲妥珠单抗，每3周1次，共2周期新辅助治疗，评估疗效后再行手术。2周期新辅助治疗后，复查盆腔MRI提示肿瘤缩小至1.6cm×1.2cm，疗效评价部分缓解（PR），符合根治性手术指征，于2022年1月行根治性外阴切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术，术后病理提示：外阴鳞癌，残存肿瘤大小1.2cm，淋巴结0/12阳性，切缘阴性。术后继续行曲妥珠单抗辅助靶向治疗，每3周1次，共满1年疗程，治疗结束后定期随访。3ERBB2扩增外阴癌的临床与分子特征ERBB2又称人表皮生长因子受体2，其基因扩增后会过度激活下游信号通路，促进肿瘤细胞增殖侵袭，是明确的致癌驱动基因。目前国内外研究显示，外阴鳞癌中ERBB2扩增发生率约为10%~25%，相较于无扩增患者，ERBB2扩增患者的肿瘤分化更差、复发风险更高、总生存期更短。抗ERBB2靶向治疗（曲妥珠单抗）联合化疗可显著延长此类患者的无进展生存期和总生存期，已经被纳入CSCO妇科肿瘤诊疗指南作为Ⅰ级推荐方案。由于此类病例相对少见，护理领域相关研究较少，本例患者的全程管理为我们积累了宝贵的实战经验。明确了病例的基本特点与诊疗背景后，接下来我们结合治疗进程，分阶段介绍我们实施的全程精准护理管理措施。02ERBB2扩增外阴癌靶向治疗的全程护理管理ONE1诊断初治阶段：症状控制与基线准备1.1局部病灶症状护理本例患者入院时外阴左侧病灶破溃面积约3cm×2.5cm，伴脓性分泌物，疼痛NRS评分6分，严重影响进食睡眠。我们针对局部病灶制定了个体化护理方案：①体位指导：指导患者采取健侧卧位或平卧位，避免压迫病灶，减少摩擦，如厕后使用柔软湿巾轻擦，避免硬质卫生纸摩擦破溃面；②局部清洁消毒：每日给予0.05%聚维酮碘溶液坐浴15分钟，坐浴后用无菌干纱布轻轻蘸干，破溃面涂抹康复新液促进肉芽组织生长，覆盖无菌透气水胶体敷料吸收渗液，每日换药1次；③疼痛管理：动态评估NRS评分，按时给予口服镇痛药物，换药前15分钟局部涂抹利多卡因凝胶缓解操作相关疼痛。经1周护理后患者疼痛NRS评分降至2分，破溃面渗液明显减少，可正常端坐。我在护理过程中体会到，外阴部位病灶的护理核心是减少摩擦、保持干燥清洁，充分的疼痛控制可以极大提升患者的治疗信心。1诊断初治阶段：症状控制与基线准备1.2诊断阶段心理干预患者因发病部位隐私，且确诊为恶性肿瘤，初期存在严重的病耻感与焦虑情绪，GAD-7焦虑评分11分，为中度焦虑。我们采取了针对性干预：①全程隐私保护：换药、查体时关闭房门，遮挡非操作区域，仅在患者同意的情况下邀请家属陪同，充分尊重患者的个人空间；②疾病认知教育：针对患者“得了外阴癌见不得人”“靶向治疗是死马当活马医”的错误认知，我用通俗易懂的语言讲解ERBB2扩增的临床意义，告诉患者针对这个靶点我们有特异性的治疗药物，治疗有效率远高于常规化疗，帮助患者建立治疗信心；③家庭支持引导：单独与患者家属沟通，指导家属多陪伴鼓励患者，避免提及“隐私部位”“不治之症”这类刺激性词汇，鼓励家属参与患者的日常护理。经过2周干预，患者GAD-7评分降至4分，能够主动配合治疗。1诊断初治阶段：症状控制与基线准备1.3靶向治疗前基线评估护理曲妥珠单抗最主要的严重不良反应为心脏毒性，因此治疗前我们协助医生完成基线评估：完善常规心电图、超声心动图检查，记录患者左心室射血分数（LVEF）、静息心率、基础血压，本例患者基线LVEF为63%，血压控制在130/80mmHg左右，符合靶向治疗指征。我们同时将心脏毒性的相关知识提前告知患者，让患者了解监测的必要性，提高后续治疗的依从性。2新辅助靶向治疗阶段：不良反应监测与护理2.1心脏毒性的动态监测曲妥珠单抗诱导的心脏毒性多为无症状的LVEF下降，少数可发展为心力衰竭，因此我们建立了“用药前-用药中-用药间歇”全程监测方案：每次用药前常规复查超声心动图，每日测量静息心率、血压，询问患者有无胸闷、心悸、活动后气促等症状，一旦LVEF较基线下降≥10%或低于50%，立即暂停用药，协助医生处理。本例患者第一周期用药后2周复查LVEF为57%，较基线下降6%，无任何临床症状，我们调整监测频率为每周1次心功能评估，后续LVEF一直维持在55%~58%，未影响后续治疗。我印象很深，患者某次复查后发现LVEF下降，非常紧张，我陪着她详细解读报告，告诉她下降幅度在安全范围内，只要定期监测就可以，很快缓解了她的紧张情绪。2新辅助靶向治疗阶段：不良反应监测与护理2.2输注反应的预防与处理曲妥珠单抗作为单克隆抗体，首次输注的输注反应发生率约为10%~20%，主要表现为发热、寒战、皮疹、瘙痒，严重可出现呼吸困难、低血压。我们针对输注反应制定了规范流程：①首次输注速度控制在20滴/分钟，维持30分钟无不适后再逐渐提速，全程输注时间不低于90分钟；②输注前30分钟预防性给予苯海拉明20mg肌注，降低输注反应风险；③床边常规备好急救药品与物品，持续监测生命体征，每15分钟记录一次血压心率血氧。本例患者首次输注15分钟后出现低热，体温37.9℃，伴轻度躯干皮肤瘙痒，我们立即减慢输注速度至10滴/分钟，给予物理降温，15分钟后症状缓解，后续继续完成输注，后续周期输注未再发生输注反应。2新辅助靶向治疗阶段：不良反应监测与护理2.3联合化疗不良反应协同护理本例患者同时接受紫杉醇联合卡铂化疗，我们针对化疗不良反应结合靶向治疗特点进行护理：骨髓抑制方面，每周监测血常规，预防性给予升白细胞药物，指导患者避免去公共场所，预防感染；胃肠道反应方面，采用三联止吐方案，指导患者清淡易消化饮食，少量多餐；外周神经病变方面，指导患者避免接触冷水，冬季注意四肢保暖，补充B族维生素，教患者每日进行四肢按摩。本例患者出现轻度手足麻木，经干预后未影响日常生活。新辅助治疗结束后，患者成功获得手术机会，我们立即将护理重点转移到围手术期的衔接管理上，保障治疗的连续性。3围手术期衔接护理3.1术前准备优化由于曲妥珠单抗半衰期较长，约为28~50天，术前我们再次评估心功能，确认LVEF为58%，符合手术麻醉指征。外阴手术区域皮肤准备我们采用剪毛法替代传统剃毛备皮，避免皮肤微小损伤增加术后感染风险，术前3天每日坐浴清洁阴道外阴，降低术中感染风险。3围手术期衔接护理3.2术后并发症预防护理外阴癌根治术后最常见的并发症为切口感染、皮瓣坏死、腹股沟淋巴囊肿，我们针对本例患者采取了以下护理措施：①体位管理：术后给予平卧位，双腿外展30度，避免牵拉腹股沟与外阴切口，减少皮瓣张力；②切口与皮瓣观察：每日观察切口皮瓣的颜色、温度、渗血渗液情况，保持切口敷料干燥，对于腹股沟引流管，保持负压引流通畅，准确记录每日引流量，本例患者术后前3天每日腹股沟引流量约120~160ml，我们延迟拔管至术后第7天，引流量少于50ml后拔管，未发生淋巴囊肿；③切口愈合观察：由于曲妥珠单抗是否影响切口愈合目前尚有争议，我们每日评估切口肉芽生长情况，本例患者术后10天切口拆线，甲级愈合，未出现愈合不良。3围手术期衔接护理3.3术后心理与疼痛管理术后患者外阴形态改变，一度出现自卑情绪，我们耐心告知患者手术切除范围的必要性，展示恢复良好的切口，告诉患者后续不会明显影响日常生活，同时采用多模式镇痛，动态评估疼痛，控制NRS评分在3分以下，帮助患者顺利度过术后恢复期。患者术后恢复顺利，出院后进入辅助靶向维持治疗阶段，全程管理的重点也从院内护理延伸到居家自我管理。4维持治疗阶段居家护理与自我管理4.1不良反应居家监测指导我们为患者制定了个性化的监测手册，指导患者：每日自行测量脉搏血压，观察有无胸闷、心悸、皮疹、发热等不适，每周自行到当地医院检查血常规、肝肾功能，每2个周期治疗前到我院复查心功能与影像学，我把我的联系方式留给患者，有任何问题可以随时咨询，2年来患者从未出现过问题延误处理。4维持治疗阶段居家护理与自我管理4.2外阴局部健康与性生活指导针对患者术后外阴皮肤敏感，我们指导患者每日用温水清洁外阴，不要使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁剂，穿宽松纯棉内裤，避免摩擦。患者曾含蓄问我术后能不能恢复性生活，我主动和患者及家属沟通，告诉患者术后半年切口完全恢复后可以恢复性生活，建议使用水基润滑剂，避免过度用力，如有不适及时停止，消除了夫妻二人的尴尬与顾虑。4维持治疗阶段居家护理与自我管理4.3用药依从性管理曲妥珠单抗每3周1次，患者家住在郊区，距离医院较远，我们建立了预约提醒制度，每次治疗前1周我会给患者发微信提醒，帮助她提前预约床位，安排检查，避免患者奔波。本例患者1年的辅助治疗全程按时就诊，没有漏用一次药物，依从性达到100%。患者完成全部靶向治疗疗程后，我们将护理重点转移到长期随访与健康管理，保障患者长期生存质量。5长期随访阶段健康管理5.1肿瘤复发与不良反应监测指导我们为患者制定了随访计划，术后2年内每3个月随访1次，2~5年每半年随访1次，5年后每年随访1次，每次随访除了肿瘤相关检查，还要常规监测心功能，告知患者若出现外阴新发肿物、破溃、胸闷水肿等症状及时就诊。5长期随访阶段健康管理5.2远期并发症预防指导外阴癌术后最常见的远期并发症是下肢淋巴水肿，我们教会患者进行下肢功能锻炼，比如踝泵运动、下肢抬高练习，指导患者避免在患肢输液、抽血，避免下肢皮肤损伤，若出现下肢肿胀疼痛及时就诊。本例患者目前随访2年，未发生明显淋巴水肿。5长期随访阶段健康管理5.3健康生活方式指导指导患者均衡饮食，多吃蔬菜水果，保持适当运动，控制体重，戒烟戒酒，保持情绪稳定，鼓励患者参与日常社交活动，回归正常生活。目前患者已经恢复了日常的广场舞活动，生活质量良好。结合本例患者全程护理管理的经验，我们总结以下护理体会与结论。03护理总结与体会ONE1精准护理的核心是结合疾病与靶点特点制定个性化方案ERBB2扩增外阴癌是一类特殊类型的外阴恶性肿瘤，靶向治疗改变了此类患者的预后，但也带来了心脏毒性、输注反应等特殊不良反应，护理工作不能沿用常规外阴癌的护理方案，必须结合靶向治疗的特点，从基线评估开始全程监测不良反应，才能保障治疗顺利进行。2全程管理要覆盖从诊断到长期随访的全周期本例患者从诊断入院到完成治疗随访，历时2年多，护理工作贯穿了诊断初治、新辅助靶向、围