精准：鳞状细胞癌靶向护理查房：一例HRAS G13R患者全程管理

1病例基础资料与护理评估梳理演讲人2026-07-02目录全程管理体系的构建与实践03病例基础资料与护理评估梳理01HRASG13R突变鳞状细胞癌靶向治疗的精准护理干预02精准：鳞状细胞癌靶向护理查房：一例HRASG13R患者全程管理各位护士长、各位护理同仁，大家好，我是肿瘤科责任护士，今天由我主持本次精准靶向护理查房，本次查房的病例为我分管的一例复发难治性头颈部鳞状细胞癌，基因检测提示HRASG13R突变，经HRAS靶向治疗后获得部分缓解，目前已完成4周期治疗，进入维持治疗阶段。近年来，随着分子诊断技术的发展，鳞状细胞癌的精准靶向治疗飞速进展，针对罕见突变位点的特异性药物不断进入临床，对护理工作也提出了精准化、全程化的新要求。本次查房我将结合该例患者的诊疗护理全过程，分享HRASG13R突变鳞状细胞癌靶向治疗全程管理的实践经验，探讨精准护理的实施路径。病例基础资料与护理评估梳理011一般资料与诊疗经过1.1一般基线资料患者男性，62岁，退休工人，有40年吸烟史（20支/日）、30年饮酒史（50ml白酒/日），既往无高血压、糖尿病等慢性病史，2022年6月因“左侧颊黏膜溃疡不愈”于外院确诊左侧颊黏膜高中分化鳞状细胞癌，行根治性切除术+同侧颈淋巴结清扫术，术后病理提示pT2N1M0，给予术后辅助根治性放疗，放疗结束后定期复查。2023年2月复查颈部超声提示左侧颈部II区多发淋巴结增大，最大径2.8cm，穿刺活检病理证实为鳞状细胞癌转移，为求进一步治疗入我院，我于入组当日接管该患者，初次接触时患者情绪低落，对治疗积极性不高，那句“我已经遭了一次罪，不想再试没用的药了”给我留下了很深的印象。1一般资料与诊疗经过1.2分子诊断与治疗方案确定患者入院后完善二代基因检测，结果提示HRASG13R错义突变，突变等位基因频率18.2%，PD-L1表达阴性，TMB3.2mut/Mb，无其他驱动基因突变。患者既往已接受顺铂联合5-氟尿嘧啶术后辅助化疗，复发后评估为化疗耐药，结合基因检测结果，经多学科讨论后入组HRAS抑制剂Tipifarnib的临床研究，给药方案为口服600mg每日2次，连续给药7天，每14天为一个周期，至今已完成4周期治疗，2周期后影像学评估提示肿瘤缩小34%，达到部分缓解，目前患者病情稳定，继续原方案治疗。2系统性护理评估2.1生理功能评估患者入院时ECOG体力评分1分，生命体征平稳，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m²，左侧颈部放疗后皮肤纤维化，色素沉着，口腔黏膜轻度干燥，无溃疡；入院时实验室检查提示血常规、肝肾功能、血脂血糖均在正常范围，治疗2周期后出现I度中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对值1.4×10^9/L）、I度高血压（收缩压波动于142-154mmHg）、轻度甘油三酯升高（2.4mmol/L），符合该靶向药物的不良反应谱。2系统性护理评估2.2心理社会评估患者享有城镇职工医保，临床研究免药物费用，家庭支持系统完善，子女均在本地居住，可随时提供照护；入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分，为中度焦虑，主要顾虑包括：复发后对治疗预后的恐惧、对“基因突变”的错误认知、对靶向药物不良反应的担心，还曾问我“这个突变会不会遗传给我儿子”，能明显感受到患者对疾病复发的无助感和对未知治疗的不安。2系统性护理评估2.3疾病认知评估患者对鳞状细胞癌的分子靶向治疗完全不了解，不知道HRAS突变的临床意义，分不清“致癌突变”和“可靶向突变”，对口服靶向药的依从性管理要点完全不清楚，缺乏院外不良反应自我监测的相关知识。3核心护理问题梳理1.3.1与靶向治疗相关的潜在不良反应风险：包括血液学毒性（中性粒细胞减少）、心血管毒性（高血压、血脂异常）、皮肤黏膜毒性，患者既往有头颈部放疗史，黏膜损伤风险显著高于普通初治患者。1.3.2中度焦虑伴疾病认知缺乏：对HRAS突变和靶向治疗存在多处认知误区，负面情绪直接影响治疗依从性。1.3.3口服给药依从性管理风险：该方案为间歇口服给药，给药周期特殊，患者年龄偏大，容易出现漏服、错服。1.3.4院外延续管理缺失风险：患者治疗间歇期居家，缺乏自我监测能力，出现不良3核心护理问题梳理反应不能及时识别处理，可能影响治疗进程。梳理完该例患者的核心护理问题后，结合HRASG13R突变鳞状细胞癌靶向治疗的特点，我们团队共同制定了精准化的分层护理干预方案，接下来我就具体汇报干预的实施过程。HRASG13R突变鳞状细胞癌靶向治疗的精准护理干预021治疗相关不良反应分层精准护理我们根据NCICTCAE5.0不良反应分级标准，结合患者既往放疗史，对不同不良反应采取分层提前干预：1治疗相关不良反应分层精准护理1.1血液学毒性护理中性粒细胞减少是Tipifarnib最常见的3级及以上不良反应，该例患者为I度中性粒细胞减少，无需粒细胞集落刺激因子治疗，我们制定的干预方案为：①每周监测1次血常规，若出现发热或不适随时加查，我会提前一天通过微信提醒患者抽血时间，避免漏检；②指导患者做好感染预防：外出佩戴N95口罩，避免去人群密集场所，不吃生冷未彻底煮熟的食物，做好手卫生，每日监测体温，教会患者识别粒缺发热的早期报警症状；③指导患者进食富含优质蛋白、维生素的食物，促进骨髓造血。截至目前，患者中性粒细胞绝对值一直稳定在1.2×10^9/L以上，未出现感染或粒缺发热。1治疗相关不良反应分层精准护理1.2心血管毒性护理该患者用药后出现I度高血压，我们的干预为：①教会患者正确的血压测量方法：晨起空腹静息10分钟后测量，每次测量右上臂2次，取平均值，指导患者做好血压日记，每次就诊带来给医护参考；②饮食干预：严格限盐，每日食盐摄入量不超过5g，避免腌制食品、高脂食物，戒烟限酒；③遵医嘱给予氨氯地平5mg每日一次口服，我每次查房都会询问患者有没有头晕、头痛等不适，根据血压波动情况及时提醒医师调整用药剂量，目前患者血压稳定在130/80mmHg左右，控制达标。针对患者轻度甘油三酯升高，指导患者每日进行30分钟中等强度运动，比如快走，减少肥肉、油炸食品摄入，1个月后复查甘油三酯降至1.8mmol/L，恢复正常。1治疗相关不良反应分层精准护理1.3皮肤黏膜护理患者既往接受过头颈部放疗，口腔黏膜本身存在放射损伤，对药物毒性更敏感，因此我们提前干预，指导患者：①每日使用软毛牙刷刷牙，餐后用1%碳酸氢钠溶液含漱，保持口腔清洁，避免黏膜损伤；②避免进食辛辣、过硬、过烫的食物，减少对口腔黏膜的刺激；③每日观察颈部皮肤，避免摩擦、暴晒，不要使用刺激性护肤品。目前患者口腔黏膜完整，无溃疡，颈部皮肤无破溃，未出现3级以上皮肤黏膜不良反应。1治疗相关不良反应分层精准护理1.4胃肠道反应护理患者第一周期用药后出现轻度恶心，食欲下降，我们指导患者少量多餐，清淡饮食，避免油腻食物，用药前1小时减少进食，必要时遵医嘱口服甲氧氯普胺止吐，调整后患者症状1周内缓解，目前食欲正常，体重稳定在64-65kg，无营养不良。2个性化认知干预与心理护理针对患者的认知误区和焦虑情绪，我们分阶段进行干预：2个性化认知干预与心理护理2.1个性化认知教育我用通俗化的语言给患者讲解HRAS突变的意义，告诉他：“这个突变不是说你的病更坏了，反而我们找到了针对这个突变的特效药，就像钥匙开锁一样，这个药就是专门开你这个‘突变锁’的，比化疗效果好，副作用也小”，还给患者看了同研究中治疗有效的病例资料，解释清楚HRASG13R属于体细胞突变，只存在于肿瘤细胞中，不会遗传给子女，彻底消除了患者担心遗传的顾虑，纠正了他对基因突变的错误认知。2个性化认知干预与心理护理2.2分层情绪疏导我每周抽15-20分钟跟患者沟通，耐心倾听他的情绪宣泄，不打断、不否定他的感受，同时鼓励家属多陪伴、多给予正向鼓励，我还联系了同研究中治疗有效的一位患者跟他微信交流，用病友的亲身经历增强他的信心。干预4周后，患者SAS评分降至35分，焦虑缓解，现在患者能主动跟我沟通治疗中的感受，对治疗的信心明显提升，看到他从一开始不想说话到现在主动跟我开玩笑，我作为责任护士也由衷地感到欣慰。3口服给药依从性管理针对该方案间歇给药的特殊性，我们采取了三项措施提高依从性：①为患者制作了专属的彩色服药日历，每个周期的服药日用红色标记，停药日用蓝色标记，每次服药后打钩，一目了然；②帮助患者设置手机服药提醒，每天早晚各一次，每个周期开始前一天我都会再次微信提醒，避免记错周期；③让家属承担监督责任，每天提醒患者服药。我们从治疗开始到现在，患者没有出现一次漏服、错服，依从性达到100%，这也为治疗效果提供了坚实保障。精准护理不仅覆盖住院治疗阶段，更需要延伸到院外全周期，构建连续化的全程管理体系，接下来我就结合该病例，汇报我们对HRAS突变鳞状细胞癌患者全程管理的实践经验。全程管理体系的构建与实践031院内-院外衔接的延续性护理1.1出院前标准化评估与健康教育患者每个周期出院前，我都会对他的不良反应控制情况、自我监测能力、依从性进行全面评估，针对他当期的情况更新健康教育内容，把不良反应的报警征象（比如发热超过38℃、血压超过160/100mmHg、口腔溃疡疼痛不能进食等）写在专用出院指导卡上，留下我的联系电话，告诉患者任何时间出现问题都可以联系我，让患者始终有安全感。1院内-院外衔接的延续性护理1.2院外常态化随访管理我们科室建立了精准靶向治疗患者专属随访群，我每周都会在群里推送一篇针对HRAS靶向治疗的护理科普文章，每周三下午固定答疑。该患者有问题都会随时在群里提问，我都会在2小时内回复，比如上个月患者说自己受凉后有点鼻塞，担心是不是感染，要不要来医院，我让他测了体温和血常规，结果都正常，指导他多喝水休息，症状就缓解了，不用专门跑医院，既节省了患者的时间，也及时解决了问题。2多学科协作下的全程管理全程管理不是护理单个科室的工作，需要多学科团队紧密协作：2多学科协作下的全程管理2.1与临床医师的实时协作我每天都会跟管床医师沟通患者的不良反应情况和护理问题，比如患者第一次出现血压升高，我及时汇报给医师，医师及时开具了降压药，很快就控制住了血压，没有影响治疗进程。2多学科协作下的全程管理2.2与营养科的协作患者因为口腔问题，进食量偏少，我申请了营养科会诊，营养师给患者制定了个性化的营养方案，每日保证1800kcal的热量，建议他把过硬的固体食物改成匀浆膳，保证营养摄入，患者至今体重没有下降，体力状况稳定，能够持续治疗。2多学科协作下的全程管理2.3与心理科、康复科的协作对于焦虑严重或者出现严重放射后遗症的患者，我们会及时请相关科室会诊，该患者经过护理干预焦虑已经缓解，不需要进一步专科干预，但我们也常规跟进他的情绪变化，动态评估。3针对HRAS突变患者的特殊管理要点HRAS突变鳞状细胞癌多为复发难治性病例，多数患者接受过放化疗，存在正常组织损伤基础，同时患者对分子靶向治疗的认知普遍不足，因此我们在管理中要注意两点：①提前干预不良反应，不要等不良反应出现再处理，对于有放化疗病史的患者，提前做好黏膜、皮肤护理，降低不良反应的严重程度；②加强认知教育，反复给患者讲解靶点的临床意义，纠正认知误区，提高患者的治疗信心。总结各位护理同仁，以上就是我结合本例HRASG13R突变鳞状细胞癌患者，分享的精准靶向治疗全程管理的实践经验，最后我再做简要总结：3针对HRAS突变患者的特殊管理要点精准靶向治疗时代，