炎症性肠病生活方式管理中国专家共识

炎症性肠病生活方式管理中国专家共识【摘要】炎症性肠病（ＩＢＤ）是一类终身性非特异性肠道炎症性疾病，尽管生物制剂和小分子药物不断发展，但仍无法根治。生活方式管理作为ＩＢＤ三级预防的重要组成部分，在诱导和维持缓解、改善患者生活质量和降低疾病复发风险方面具有重要作用。然而，现有国际ＩＢＤ生活方式相关共识数量有限，且主要基于西方人群制订，难以直接适用于中国患者。鉴于我国ＩＢＤ患者数量快速增长，以及我国地域、文化和饮食特征，亟须制定符合中国国情的ＩＢＤ生活方式管理共识。本共识由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组牵头，联合多学科专家，严格遵循国际与国内指南制订规范，采用研究对象、干预措施、对照、结局（ＰＩＣＯ）原则，系统文献检索，以及推荐等级的评估、制定与评价（ＧＲＡＤＥ）系统证据分级和德尔菲法形成推荐意见，围绕饮食、吸烟与饮酒、体力活动、睡眠、体重管理五大核心领域提出共识建议，旨在为我国ＩＢＤ患者的规范化、个体化生活方式管理提供循证依据和实践指导。【关键词】炎症性肠病；生活方式管理；共识；德尔菲炎症性肠病（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ）是终身性的非特异性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎（ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ，ＵＣ），其临床管理至今仍面临重大挑战［１］。尽管近年来生物制剂和小分子药物等治疗手段不断涌现并显示出较好疗效，但该疾病目前仍无法实现根治，反复发作且预后不良［２］。在这一背景下，生活方式管理作为三级预防体系的重要组成部分，已成为辅助诱导并维持临床缓解、降低疾病复发风险和改善患者生活质量的关键干预策略，其核心在于优化医师指导、强化患者自我管理和完善社区保健服务体系［３］。目前，国际上权威机构关于ＩＢＤ生活方式管理的共识仅４项，其中３项为饮食管理共识，仅１项涉及综合生活方式管理［３-６］。整体而言，目前尚缺乏指导ＩＢＤ生活方式管理的系统性策略，且来自中国人群数据的研究有限。值得注意的是，我国ＩＢＤ患者总数已接近百万，占全球患者的１０％以上［７］。受地域特征、文化传统和饮食习惯等差异的影响，中国ＩＢＤ患者的生活方式与西方人群存在本质区别，且饮食等生活方式干预的效果存在显著个体异质性［８］；提示我国ＩＢＤ生活方式管理难以照搬现有国际共识，而需逐步转向分层化、个体化的精准干预模式。因此，亟须建立一套符合中国国情的ＩＢＤ生活方式管理体系。一、方法学１．目标用户和适用人群：本共识由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组牵头，联合多学科专家共同制定。共识目标用户是从事ＩＢＤ诊疗工作的临床医师、基层医疗卫生服务人员、临床营养师团队、患者家属及照护者；共识适用人群为中国ＩＢＤ患者。２．共识工作组：共识工作组成员来自中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组，分为３个小组，分别为起草专家组、讨论投票专家组和执笔专家组。３．利益冲突声明与资金资助：所有共识专家组成员均填写利益冲突声明。４．推荐意见的确定：本共识推荐意见由临床专家组成员结合ＩＢＤ生活方式管理的临床需求，通过共识会议法筛选和确定。５．推荐意见的等级判定：共识工作组专家在ＰｕｂＭｅｄ、Ｅｍｂａｓｅ、ＷｅｂｏｆＳｃｉｅｎｃｅ、中国知网、维普中文科技期刊数据库、万方数据知识服务平台等数据库进行文献检索、筛选、评价，确定共识需阐明的问题及推荐方案。推荐意见形成时，采用推荐等级的评估、制定与评价（ｇｒａｄｉｎｇｏｆｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎ；ＧＲＡＤＥ）系统对证据质量进行分级，分为高、中等、低和极低质量４级。共识采用德尔菲法制定。通过２轮征询及线下、线上会议讨论后，初步达成共识意见，再经讨论修改后进行投票表决并由第三方计票。投票等级分为①完全同意；②同意，有较小保留意见；③同意，有较大保留意见；④反对，有较大保留意见；⑤反对，有较小保留意见；⑥完全反对。表决意见①＋②得票数占比＞７５％为达成共识，①＋②得票数之和在总投票数的占比代表各推荐意见的共识水平。最终由全体专家审阅定稿形成本共识意见。二、饮食管理推荐意见１：ＩＢＤ患者常基于自身经验进行自我排除饮食，普遍缺乏规范的饮食管理知识和系统性指导。面对面宣教、远程指导和分发教育材料等多种方式均能有效提升患者对饮食管理的认知水平与自我管理能力。（共识水平：９６．０％；证据质量：中等质量）饮食是ＩＢＤ发生、发展的重要风险因素，西方化饮食模式与ＩＢＤ的发病率和患病率升高密切相关［９］。饮食限制在中国ＩＢＤ患者中极为普遍，受限制的饮食种类为１～７种，超过９０％的患者饮食限制种类≥１种［１０］。约５０％的患者认为饮食相关因素曾触发疾病活动，超过８０％的患者会因担心疾病复发而主动回避特定食物［１１］；回避的食物多集中辛辣食物、乳制品、生冷食物、含酒精的食物或饮品等［１２］。在国际研究中，ＩＢＤ患者的饮食限制同样普遍存在，４０％～６０％的患者会因担心疾病复发而限制食物摄入。常见的受限食物包括辛辣和油腻食物、碳酸饮料、红肉、酒精、生水果和生蔬菜，部分患者还会尝试无麸质或无乳糖饮食［１３］。该现象提示，饮食管理中的知识缺口是全球ＩＢＤ患者的共性问题过度的饮食限制或回避不仅影响患者生活质量（如６７．９％的患者会因疾病而放弃喜爱的食物，５７．１％会避免外出就餐［１４］），还可能造成膳食结构失衡，特别是在儿童患者中易导致其营养不良［１５］。因此，单纯依赖患者经验的自我饮食限制并不可取。现有调查显示，我国ＩＢＤ患者对饮食相关知识的总体掌握度较低，其信息来源以个人经验和医务人员建议为主，互联网是重要的饮食相关知识补充渠道［１６］。由于网络平台信息质量参差不齐，患者往往缺乏科学、系统的饮食指导，９６．４％的患者提出了有必要获取专业膳食建议的需求［１４］。针对这一现状，临床工作者应主动提供基于循证医学的个体化饮食指导，避免患者因认知偏差或过度焦虑受到不必要的饮食限制，从而有效改善患者的疾病状态和生活质量推荐意见２：ＩＢＤ患者普遍存在膳食纤维、维生素、矿物质及其他营养素摄入不足的问题，导致营养缺乏发生率较高。多种营养素缺乏与疾病活动度密切相关。患者应在医师指导下加强饮食管理并适时补充必需营养素。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量中国ＩＢＤ患者存在膳食纤维、维生素Ｄ、钙和硒等多种营养素摄入不足的问题［１７］。国外研究同样提示，ＩＢＤ患者普遍存在多种维生素缺乏的现象，并伴有膳食纤维、蛋白质、ｎ３多不饱和脂肪酸（ｐｏｌｙｕｎｓａｔｕｒａｔｅｄｆａｔｔｙａｃｉｄ，ＰＵＦＡ）和铁的摄入不足，该现象在住院患者中尤其突出［１８-１９］。不同年龄段和疾病状态的ＩＢＤ患者营养状况存在一定差异。例如，相对于成年ＩＢＤ患者，儿童患者镁和维生素Ｂ１２的缺乏少见［２０］；相较于活动期ＩＢＤ患者，缓解期患者宏量营养素的缺乏相对少见［２１］。中国ＩＢＤ患者存在膳食纤维、维生素Ｄ、钙和硒等多种营养素摄入不足的问题［１７］。国外研究同样提示，ＩＢＤ患者普遍存在多种维生素缺乏的现象，并伴有膳食纤维、蛋白质、ｎ-３多不饱和脂肪酸（ｐｏｌｙｕｎｓａｔｕｒａｔｅｄｆａｔｔｙａｃｉｄ，ＰＵＦＡ）和铁的摄入不足，该现象在住院患者中尤其突出［１８１９］。不同年龄段和疾病状态的ＩＢＤ患者营养状况存在一定差异。例如，相对于成年ＩＢＤ患者，儿童患者镁和维生素Ｂ１２的缺乏少见［２０］；相较于活动期ＩＢＤ患者，缓解期患者宏量营养素的缺乏相对少见［２１］。推荐意见３：饮食或补充剂中增加膳食纤维对非狭窄型克罗恩病患者具有良好安全性，而合并症状性肠道狭窄的克罗恩病患者应严格限制膳食纤维的摄入。（共识水平：９６．０％；证据质量：中等质量）膳食纤维指在体内不能被小肠消化吸收，而在大肠能部分或全部发酵的非淀粉多糖类碳水化合物。国外研究提示，较高的膳食纤维摄入与克罗恩病患者疾病活动度降低、住院和疾病复发风险下降，以及手术风险增高相关［３０-３１］。蔬菜水果来源的纤维摄入与更低的手术风险相关，而以面包为主要来源的纤维摄入则可能增加手术风险［３２］。在具体临床决策上，美国胃肠病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＧＡ）发表的共识提出，对于非狭窄型克罗恩病患者，增加膳食纤维摄入具有良好安全性；而对于合并症状性肠道狭窄的克罗恩病患者，需要限制膳食纤维的摄入，尤其是质地较硬的蔬菜和水果；若需食用，建议通过蒸煮烹饪或充分咀嚼等方式对食物进行软化处理［５］。目前，关于膳食纤维在ＵＣ中的作用，国内外研究证据尚不充分。有研究提示，膳食纤维摄入可能有助于ＵＣ患者的肠道功能恢复并降低疾病活动度［３３］。但具体有效的膳食纤维种类尚未明确，缺乏大样本、多中心的高质量研究支持。在膳食纤维类型方面，国际共识尚未明确优质膳食纤维的具体来源和种类。少数研究探讨了β-葡聚糖、低聚果糖、菊糖或车前子等特定类型纤维，发现其在维持ＩＢＤ患者疾病缓解或改善炎症指标方面可能具有潜在益处，但这些研究结果存在异质性，且证据质量有限［３４］。在膳食纤维摄入量方面，世界卫生组织和中国营养学会《２０２３版中国居民膳食营养素参考摄入量》均推荐成年人膳食纤维摄入量为２５～３５ｇ／ｄ，此标准可为ＩＢＤ患者提供参考［３５］。然而，欧洲克罗恩病和结肠炎组织及ＡＧＡ等国际指南尚未对ＩＢＤ患者的高纤维或低纤维饮食给出统一定义。现有临床研究中，国外常用纤维补充剂（如菊糖和β-葡聚糖）的剂量多为１２～２４ｇ／ｄ［３４，３６］；国内研究则多数通过在肠内营养方案中额外添加复合纤维实现膳食纤维补充，但缺乏明确的总膳食纤维摄入量数据［３３］。总体而言，关于ＩＢＤ患者适宜的膳食纤维类型和补充剂量，目前尚无统一结论。临床实践中，建议从较低水平开始补充，根据患者肠道耐受情况（如腹胀、排便频率）每周逐步增减补充量。推荐意见４：在充分保障患者每日营养需求的前提下，临床医师应结合ＩＢＤ患者的肠道耐受情况，参考一般人群的健康膳食指南，对脂肪、蛋白质，以及特定种类的肉类、蔬菜和水果的摄入进行个体化调整，以实现营养均衡和症状控制的双重目标。（共识水平：１００．０％；证据质量：低质量）脂肪酸是膳食脂肪的主要组成部分，可分为饱和脂肪酸（ｓａｔｕｒａｔｅｄｆａｔｔｙａｃｉｄ，ＳＦＡ）与ＰＵＦＡ两大类，其中，补充ｎ-３ＰＵＦＡ在ＩＢＤ疾病管理中可能具有潜在益处。多项基于中国人群的队列研究提示，增加ＰＵＦＡ的摄入可降低ＩＢＤ疾病复发和术后并发症的发生风险，并改善患者的营养状况、免疫功能和临床症状［３７-４０］。多项临床试验探讨了ｎ-３ＰＵＦＡ及其膳食补充剂（如鱼油和海豹油）对ＩＢＤ预后的影响。研究显示，补充ｎ-３ＰＵＦＡ可降低花生四烯酸（属于ｎ-６ＰＵＦＡ）占比，生成促炎活性较低的类二十烷酸，从而调节脂质构成并减少促炎介质的生成［４１］，对活动期ＩＢＤ患者的症状和部分肠外表现（如关节疼痛）亦有一定益处［４２］。此外，其他具有生物活性的脂肪酸（如共轭亚油酸）也可能对ＩＢＤ产生有益作用［４３］。相比于ＰＵＦＡ，以肉豆蔻酸为代表的ＳＦＡ则可能增加ＩＢＤ复发风险［４４］。目前关于脂肪酸的证据存在异质性，对于ＩＢＤ患者补充脂肪酸的特定类型尚不足以形成推荐。关于蛋白质或氨基酸补充在ＩＢＤ治疗中的作用，目前临床研究尚无定论。现有系统综述表明，以谷氨酰胺为代表的氨基酸补充尚未显示出明确的额外临床获益［４５］；但亦有研究提示，补充特定氨基酸（如鸟氨酸）可能具有潜在临床价值。例如，一项研究显示，鸟氨酸可增强乌司奴单克隆抗体对克罗恩病的治疗效果，并改善克罗恩病患者的预后［４６］。然而，相关证据仍较有限，尚需更多高质量研究进一步验证。在肉类摄入方面，ＲＣＴ和前瞻性研究显示，红肉或加工肉摄入可能与ＩＢＤ的疾病复发或全因死亡风险存在一定关联，但当前研究结论并不一致［４７-４８］。在禽肉摄入方面，现有观察性研究未发现其与疾病不良结局的显著关联。对于鱼肉摄入，西方的队列研究表明在３岁以前摄入较多的鱼肉与日后发展为ＩＢＤ的风险降低相关［４９］，但其对ＩＢＤ预后的影响尚无充分证据支持。总体而言，目前关于肉类摄入与ＩＢＤ预后的证据质量有限，结果存在异质性，尚难以形成统一结论。在蔬菜和水果摄入方面，目前仍缺乏针对特定种类蔬菜或水果对ＩＢＤ患者预后影响的深入研究。基于现有证据，ＩＢＤ患者无须刻意强调某种特定的肉类、水果或蔬菜的摄入。当前更切实可行的建议是遵循适用于一般人群的健康饮食原则，并结合自身的肠道耐受情况进行食物选择，保持均衡的日常饮食结构。推荐意见５：超加工食品的摄入可能增加ＩＢＤ患者的疾病活动度和复发风险，并与手术等不良结局相关，建议患者在日常生活中减少此类食品的摄入。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量）关于食物的加工程度，国际上常采用ＮＯＶＡ（ｎｏｔｏｎｌｙｖｅｇｅｔａｂｌｅｓｆｒｕｉｔｓａｎｄｌｅｇｕｍｅｓ）食物分类系统，根据食品加工程度将食品分为４类：①未加工和（或）微加工食品；②加工烹饪配料（如食用糖、油、盐）；③加工食品（如奶酪、普通面包、水果糖浆、鱼罐头）；④超加工食品，即经过一系列复杂工业加工而成的食品和饮料，通常使用食品添加剂（如着色剂、香精、乳化剂、甜味剂、防腐剂、稳定剂、增稠剂等）以提升产品的口感、外观、风味并延长保质期。加工和超加工食品属于ＮＯＶＡ分类第２～第４类，包括软饮料、零食、加工肉类和预先准备的冷冻或保质菜肴等。我国克罗恩病患者的超加工食品和食品添加剂摄入量显著高于健康人群，其膳食炎症指数评分也高于健康人群［５０-５１］。多项国际研究同样表明，ＩＢＤ患者较健康人群更常摄入薯条、快餐、含糖饮料和人工甜味剂等超加工食品，而其水果、蔬菜和果汁的摄入量则较少［５２-５３］。高摄入超加工食品（尤其是加工肉类）与ＩＢＤ患者疾病活动加剧、手术需求和瘤变风险增加、复发风险升高，以及生物制剂应答不佳相关；相反，未加工和（或）微加工食物摄入则与疾病活动度呈负相关［５４］。现有证据总体提示，超加工食品摄入可能对ＩＢＤ患者的疾病控制和长期预后产生不利影响。因此，建议ＩＢＤ患者在日常饮食中减少超加工食品摄入，并尽量以未加工或微加工食物替代，以降低疾病复发风险并改善长期预后。推荐意见６：鉴于我国人群乳糖不耐受比例较高，建议对乳制品不耐受或回避的ＩＢＤ患者增加其他来源的蛋白质和营养素摄入，以保证其营养需求。（共识水平：１００．０％；证据质量：极低质量）根据相关调查，１０％～４２％的ＩＢＤ患者将乳制品视为可能诱导疾病复发的触发食物［１２１３］，但目前尚无充分证据显示乳制品摄入会增加ＩＢＤ复发风险或加重肠道炎症。一项纳入４５万余名中国参与者的前瞻性队列研究发现，乳制品摄入与ＵＣ发病风险间并无显著关联［５５］，但该研究属于病因学探索，难以直接用于指导患者的饮食管理。总体而言，在疾病缓解期，乳制品可作为均衡饮食的一部分，通常不会增加疾病复发风险；但若患者伴有腹胀、腹痛等肠易激综合征样症状，可尝试短期限制乳糖摄入，使用无乳糖奶制品进行营养补充［５６］。在疾病活动期、尤其是小肠受累或伴严重腹泻的克罗恩病患者常存在继发性乳糖不耐受。短期限制乳糖或选择低乳糖制品有助于缓解症状，但该措施不能替代抗炎治疗，仍需在临床治疗的基础上进行营养补充［５６］。因此，对于乳糖不耐受且乳制品摄入意愿不强者，可通过其他来源补充蛋白质和营养物质；对于乳糖不耐受但希望继续摄入者，可依据个体耐受情况灵活选择低乳糖或发酵乳制品，同时注意补充其他维生素和微量营养素，以促进乳制品中的营养素吸收，降低骨量丢失和营养缺乏的风险［５７］。若患者不存在乳糖不耐受及其他禁忌证，在疾病缓解期可将牛奶等乳制品作为优质蛋白质来源，纳入均衡饮食的一部分，参考一般人群的膳食标准进行适量补充。推荐意见７：不建议ＩＢＤ患者在无明确依据的情况下减少米、面等精制谷物主食的摄入。如有调整饮食结构的需求，可在专业人士指导下适度增加全谷物的摄入。（共识水平：１００．０％；证据质量：极低质量）大米和面粉及其制成的馒头、面条等食品是中国人群的主要主食，按加工程度可主要分为精制谷物和全谷物两类。目前，精制谷物作为膳食碳水化合物的重要来源，其健康效应仍存在一定争议［５８］，而且其与ＩＢＤ疾病预后的关系亦缺乏高质量证据支持。现有研究提示，减少精制谷物摄入、适当增加全谷物摄入比例的饮食模式（如地中海饮食）可能有助于改善ＩＢＤ患者的预后［５９］；而以高小麦、低大米摄入为特征的传统北方饮食模式则可能与ＵＣ发病风险升高相关［５５，６０］。鉴于当前证据尚不充分，不建议ＩＢＤ患者在日常饮食中刻意减少大米、面粉等精制谷物主食的摄入。如需调整膳食结构，可在专业人士指导下适度增加全谷物摄入，以进一步优化谷物类食物的构成。推荐意见８：以高摄入超加工食品、红肉和动物脂肪，以及低摄入蔬菜与水果为特征的西方化饮食与ＩＢＤ患者的不良预后密切相关。在日常饮食管理中，患者可参考地中海饮食（高蔬菜水果、全谷物、豆类、鱼类及不饱和脂肪摄入，限制红肉和甜食摄入），含可被发酵的低聚糖、双糖、单糖和多聚糖的食物（ｆｅｒｍｅｎｔａｂｌｅｏｌｉｇｏｓａｃｃｈａｒｉｄｅｓ，ｄｉｓｓａｃｃｈａｒｉｄｅｓ，ｍｏｎｏｓａｃｃｈａｒｉｄｅｓａｎｄｐｏｌｙｏｌ；ＦＯＤＭＡＰ）饮食，以及江南饮食等健康饮食模式进行食物选择。这些健康饮食模式的共同理念在于增加水果、蔬菜、全谷物、豆类、鱼类、坚果与种子类食物的摄入，同时限制红肉、加工肉类、高糖食品和饮料的摄入。（共识水平：９２．０％；证据质量：高质量）西方化饮食通常表现为精制谷物、红肉和加工肉类、动物脂肪及高脂乳制品摄入较多，而水果和蔬菜摄入不足［６１］。已有研究基于膳食摄入特征将ＩＢＤ患者的饮食归类为３～５种模式，结果显示，具有典型西方化特征的饮食模式分别与更高的症状活动度和疾病复发风险相关［６２］。相较而言，多项研究表明，遵循健康饮食模式能为ＩＢＤ疾病管理带来临床获益。例如，地中海饮食与特定碳水化合物饮食（严格限制摄入淀粉类蔬菜和谷物摄入，避免加工肉类和糖类摄入）均显示出积极效果。一项头对头ＲＣＴ比较了地中海饮食与特定碳水化合物饮食对轻、中度克罗恩病患者（干预６周）的疗效。结果显示，两组患者在疾病活动度和生活质量方面均有改善，且症状缓解率相近［６３］。基于英国５０万人群队列的多中心、前瞻性研究表明，坚持健康植物性饮食与ＩＢＤ的发病和不良预后风险降低相关［６４］。另一项前瞻性研究发现，对心脏保护性饮食（高蔬菜水果、全谷物和鱼类摄入，低精制谷物和肉类摄入）的依从性与ＩＢＤ患者较低的肠道切除手术和全因死亡风险相关［５９］。对于合并肠易激综合征样症状的ＩＢＤ患者，低ＦＯＤＭＡＰ饮食通过减少难以吸收的短链碳水化合物摄入，有助于改善其腹胀、腹痛和腹泻，提升生活质量［６５］。此外，作为对本土化解决方案的探索，中国居民膳食指南提出东方膳食模式（江南饮食），强调多蔬菜、全谷物、豆制品、鱼类和禽类摄入，并以蒸、煮、炖为主要烹饪方式，可作为ＩＢＤ患者日常健康饮食选择的本土化参考［６６］。综合现有证据，ＩＢＤ患者在日常生活中应避免长期保持西方化饮食模式，尝试增加水果、蔬菜、全谷物、豆类、鱼类和坚果类的摄入，同时限制红肉、加工肉类，以及高糖食品和饮料的摄入，以形成更健康的饮食结构，从而改善疾病预后推荐意见９：对ＩＢＤ患者实施个体化的饮食管理，有助于改善其疾病病程。对于现阶段无需特殊饮食干预的患者，在参照一般人群的健康膳食标准基础上，结合自身肠道耐受性进行饮食管理同样能带来获益。（共识水平：９６．０％；证据质量：中等质量）中国ＩＢＤ患者虽普遍存在食物不耐受、饮食限制与回避的现象，但在疾病亚型、严重程度、病变部位、活动度、肠外表现，以及不耐受食物的种类和数量上均存在显著差异［６７］。为应对这一复杂现状，临床实践应包含目标设定式认知教育、营养状况评估、个体化饮食指导等措施。近期一项综述提出了宏观表型营养、组学导向营养、整合精准营养的三阶段理论体系，系统勾勒了精准营养干预路径，强调根据个体的多维特征定制饮食建议，以应对ＩＢＤ患者饮食管理的异质性，为ＩＢＤ的饮食管理提供了精准指导［８］。这一框架的实施，不仅能提高患者和家属的营养认知水平和饮食依从性，改善患者营养状况与临床症状，降低疾病复发风险，还能通过调节免疫功能、优化肠道菌群结构，最终提升患者生活质量［６８-６９］。个体化饮食管理是实现ＩＢＤ有效长期控制的重要策略。三、吸烟与饮酒管理推荐意见１０：吸烟可导致克罗恩病患者疾病活动度加重、疾病复发、并发症发生等不良预后的风险升高，戒烟则有益于克罗恩病患者的病程管理。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量）大量证据表明，吸烟是克罗恩病的危险因素之一，并可加重疾病自然病程，增加疾病活动度、复发率、并发症和手术风险，并降低患者对抗肿瘤坏死因子-α等治疗的应答率［７０-７２］。在亚洲尤其是中国人群中，已有小规模队列研究显示吸烟可增加克罗恩病患者的复发、并发症和营养不良发生风险［７３-７４］。总体而言，现有证据支持吸烟对克罗恩病病程的不利影响戒烟可改善吸烟克罗恩病患者的预后［７１］。研究表明，克罗恩病患者戒烟后的临床结局与从不吸烟者相似［７５］。然而，多数患者对吸烟的疾病危害认知仍不足［７６］。为改善患者预后，临床医师应主动向患者说明吸烟对疾病进程的不利影响，鼓励吸烟患者戒烟，并提供科学有效的戒烟支持推荐意见１１：吸烟对ＵＣ患者的病程和预后影响尚未明确，建议医师和护理人员明确患者吸烟史并充分宣教吸烟的健康危害。（共识水平：１００．０％；证据质量：低质量）早期流行病学调查发现，吸烟人群的ＵＣ发率低于非吸烟者，吸烟曾一度被认为是可能的保护因素。然而，对于已确诊的ＵＣ患者，现有证据并未证实吸烟的临床益处，相关结论仍不明确［７７］。部分研究并未发现吸烟对ＵＣ患者疾病活动度、复发率、并发症或手术风险有显著影响［７８］；同时，有研究提示，吸烟可能与更高的死亡风险［７９］、肠道癌前病变发生风险［８０］，以及更差的生活质量相关［８１］。关于戒烟对ＵＣ患者的影响，目前研究结论尚不一致。有研究提示，戒烟可能与肠切除手术风险、治疗需求和住院风险升高相关［８２］。然而，鉴于吸烟对多系统健康的负面影响，建议临床实践中详细询问患者的吸烟史，积极开展吸烟危害的健康教育，并重点引导无吸烟史的ＵＣ患者避免吸烟行为推荐意见１２：饮酒是ＩＢＤ患者疾病活动度增加和并发症发生等特定临床结局的危险因素，建议医师和护理人员充分宣教并劝导患者戒酒。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量）饮酒与ＩＢＤ患者预后密切相关。研究表明，饮酒是ＩＢＤ患者疾病复发、再入院风险增加［８３］、消化道症状加重［８４］、生活质量下降和肠外表现风险升高的风险因素［８５］，并可能增加艰难梭菌感染再入院风险［８６］。此外，对于重度ＵＣ患者，饮酒还可能削弱糖皮质激素的治疗效果［８７］。关于饮酒量与ＩＢＤ结局之间是否存在明确的剂量反应关系，现有证据支持观点尚不一致。部分国际队列研究显示，适量饮酒与ＩＢＤ疾病活动度或Ｃ反应蛋白水平无显著关联［８８］。另有研究提示，当酒精摄入量＞１５．０ｇ／ｄ时，ＩＢＤ患者的死亡风险显著升高，而轻度饮酒（酒精摄入量为０．１～５．０ｇ／ｄ）则可能降低死亡风险［８９］。同时，不同酒类的影响也可能存在差异；特定种类的酒如伏特加和啤酒可能加重克罗恩病患者的腹痛症状［９０］，而红酒可能降低粪便钙卫蛋白水平［８８］。总体而言，鉴于多项研究提示饮酒可能对ＩＢＤ疾病结局产生不利影响，且酒精对全身健康存在明确危害，临床上应加强酒精危害的宣教，并建议患者戒酒。四、体力活动管理推荐意见１３：与一般人群相比，ＩＢＤ患者的体力活动水平下降，主要表现为运动强度减弱和运动时间缩短，其原因与疾病活动度、肠外表现等因素相关。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量）ＩＢＤ患者的体力活动水平普遍低于健康人群。研究显示，ＩＢＤ患者在确诊后体力活动水平明显下降［９１］，且日常体力活动主要以步行为主，较少参与重量训练、有氧运动等结构化运动［９２］。约６０％的ＩＢＤ患者认为疾病症状限制了其运动能力，主要限制因素包括疾病活动度、疼痛、疲劳、排便频率增加和排便急迫感等［９２-９３］。这种限制在疾病活动期尤为突出，高达８０％的活动期患者报告了活动能力下降，显著高于缓解期患者（５４％）［９３］。推荐意见１４：通过药物干预控制疾病活动、诱导缓解，并辅以患者教育与心理干预，能够有效提升ＩＢＤ患者的体力活动水平。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量）积极的药物干预是改善临床症状、诱导疾病缓解和提高体力活动水平的前提。一项３期临床研究显示，使用生物制剂治疗的患者体力活动水平显著高于安慰剂组［９４］。对于缓解期和轻度活动期的ＩＢＤ患者，非药物干预可在疾病控制基础上进一步促进体力活动恢复，其中患者教育和心理支持具有重要作用。研究表明，患者教育、心理干预等综合护理措施有助于提高ＩＢＤ患者对体力活动的认知与自我管理能力，并有效提高体力活动水平［９５］。因此，建议在患者积极药物治疗的基础上，联合患者教育和心理干预等综合护理措施，改善患者体力活动受限状态并提升生活质量。推荐意见１５：多种运动类型可有效降低ＩＢＤ患者疾病活动度并改善其临床症状。建议患者在临床医师等专业人员指导下，根据自身疾病阶段与体能状况选择合适的运动类型，以确保长期坚持与获益。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量）多项研究提示，体力活动水平与ＩＢＤ疾病活动度呈负相关，不同类型的体力活动（如跑步、骑行、瑜伽）均被报道有助于改善患者的临床症状、疾病活动度、生活质量和实验室检查指标［９６-９８］。虽然现有研究尚未发现某一运动类型在疗效上显著优于其他类型，但在实际应用中，不同运动类型的依从性可能有所差异。例如，在无监督条件下，耐力训练组（慢跑、慢速骑行等）的退出率高于肌肉训练组（俯卧撑、仰卧起坐等）（４７％比１３％）［９６］。因此，为提高患者依从性，临床医师应根据患者意愿和个体情况，为其选择合适的运动类型，从而促进长期坚持推荐意见１６：现有证据支持缓解期ＩＢＤ患者进行低至中等强度的运动，显示具有良好的安全性。对于有运动意愿的缓解期患者，可鼓励其在专业人员指导下尝试适宜强度的运动。若患者在运动过程中出现腹痛加重或疲劳不适等异常症状，应及时评估其疾病活动指标，以确保运动的安全性。（共识水平：１００．０％；证据质量：低质量）现有证据表明，缓解期患者进行低至中等强度的运动（即运动过程中呼吸和心率轻至中度增加，但通常仍可交谈）具有良好的安全性，且适度运动能够有效改善疾病活动度、生活质量和相关实验室检查指标［９６-９７］。高强度运动可能带来的风险仍值得关注。一项比较中等强度与高强度运动效能的ＲＣＴ中，高强度组发生４起不良事件，其中３起被判定与运动相关［９９］。临床实践中亦有个别病例提示，高强度运动可能诱发严重并发症。既往有腹部手术史或存在腹内压增高、肠梗阻等情况的患者，应避免剧烈运动以预防腹部损伤。此外，对于特定人群，如接受过回肠储袋肛管吻合术的患者，高强度或身体对抗性运动（如篮球）存在储袋破裂、肠穿孔等严重并发症的潜在风险。鉴于此，目前不建议ＩＢＤ患者开展高强度运动。现有证据支持缓解期患者在专业人员指导下开展低至中等强度运动；中重度活动期患者则应以药物治疗为核心，待病情进入缓解期后再逐步引入运动干预。五、睡眠管理推荐意见１７：ＩＢＤ患者常存在睡眠障碍，与焦虑抑郁、疾病活动度升高、手术风险增加和生活质量下降密切相关。因此，建议在临床工作中加强对睡眠障碍的筛查与管理。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量）睡眠障碍在ＩＢＤ患者中普遍存在。国内研究显示，约５０％的中国ＩＢＤ患者存在睡眠障碍（匹兹堡睡眠质量指数≥７分）［１００］，且活动期患者更易出现睡眠障碍问题［１０１］。国外研究亦表明，５０％～７０％的ＩＢＤ患者存在不同程度的睡眠障碍［１０２-１０３］。ＩＢＤ患者的睡眠障碍常表现为入睡延迟、睡眠质量下降、睡眠时长缩短、觉醒次数增多、睡眠节律紊乱等［１０４-１０５］。值得注意的是，ＩＢＤ患者的睡眠障碍与多种不良临床结局存在双向促进作用，包括疾病活动度升高、炎症水平增高、腹部不适、焦虑抑郁状态、疲劳虚弱和生活质量下降等［１０６-１０９］。研究表明，活动期ＩＢＤ患者的睡眠障碍尤为突出［１１０-１１１］，而慢性腹痛、腹部痉挛及炎症相关的内脏高敏感等可能是其主要相关因素［１１２-１１３］。睡眠障碍亦会增加ＩＢＤ患者疾病复发、再入院和手术等不良结局的发生风险。有研究表明，存在睡眠障碍的ＩＢＤ患者再入院或手术风险可增加５倍以上［１１４］。因此，临床工作中应加强对ＩＢＤ患者睡眠障碍的早期筛查和综合管理，以改善患者的整体预后。推荐意见１８：对于合并睡眠障碍的ＩＢＤ患者，建议由消化内科、精神心理科等多学科团队协作评估，结合病情选用药物干预、正念减压或行为疗法等方法进行治疗。（共识水平：１００．０％；证据质量：低质量）目前已有部分临床干预研究表明，正念减压疗法、简短行为治疗，以及两者与药物联合干预，均有助于改善ＩＢＤ患者的睡眠障碍［１１５-１１７］。例如，行为认知疗法联合正念减压及针刺治疗可显著改善ＩＢＤ患者的睡眠障碍，具体表现在提升睡眠质量、延长睡眠时间、提高睡眠效率、缓解入睡困难和日间功能障碍等方面［１１６-１１７］。然而，目前针对ＩＢＤ患者睡眠障碍的药物干预仍缺乏高质量研究证据。临床实践中，建议参考一般人群睡眠障碍的用药原则，结合患者具体病情进行个体化管理。六、体重管理推荐意见１９：体重过低和肥胖均与ＩＢＤ患者的再入院、治疗失应答、手术等不良结局密切相关；建议在保证合理能量摄入的基础上，对患者实施积极的生活方式干预。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量）ＩＢＤ疾病活动度会显著影响患者的营养状态，常导致患者体重下降与营养不良。２０％～５０％的患者会出现体重下降，这一问题在疾病活动期尤为突出［１１８］。体重过低是营养消耗状态的直接表现，与ＩＢＤ一系列不良临床结局密切相关，包括内镜下黏膜愈合不良，生活质量下降，再入院和手术风险升高，甚至可能导致患者对生物制剂治疗失应答［１１９-１２１］。此外，营养状态也深入影响ＩＢＤ患者的长期健康。低体重指数被认为是ＩＢＤ患者低骨量的独立危险因素［１２２］。为改善ＩＢＤ患者的疾病结局和远期预后，临床实践中需系统监测患者的营养状况与体重变化，并对体重过低者进行及早识别与干预。同时，ＩＢＤ患者中也存在超重和肥胖问题。西方国家的横断面研究表明，成人ＩＢＤ患者的肥胖率为１５％～４０％［１２３１２４］。近年来克罗恩病患者的平均体重呈持续上升趋势，从１９９７年的５７．１ｋｇ升至２００８年的８９．１ｋｇ［１２５］。这一结论提示ＩＢＤ患者的肥胖趋势可能与全球肥胖流行趋势一致。在疾病结局方面，肥胖和（或）超重与疾病活动度升高、复杂表型、诊断至首次手术时间缩短、再入院和手术风险增加相关［１２３-１２４，１２６-１２７］。在外科治疗方面，肥胖患者术中和术后并发症风险更高，超重或肥胖的ＵＣ患者在接受回肠肛管吻合术时，手术时间延长、失血量增加和术后并发症风险均显著高于非肥胖患者［１２８-１２９］。此外，ＩＢＤ患者高体重指数是发生非酒精性脂肪性肝病的独立危险因素［１３０］。肥胖与ＩＢＤ患者的不良结局风险升高显著相关，建议在临床管理中将肥胖与体重过低共同纳入需重点关注和干预的问题。推荐意见２０：临床管理中，除体重、体重指数等常规监测指标外，还应重视对ＩＢＤ患者肌肉量、内脏脂肪等人体成分指标的动态监测。此类指标在预测疾病预后、治疗反应和营养状态等方面，可能具有更高的灵敏度。（共识水平：１００．０％；证据质量：低质量）多项研究提示，与一般人群相比，ＩＢＤ患者更易出现腹部脂肪增加和骨骼肌质量下降［１２７，１３１-１３２］。一项前瞻性队列研究发现，随着随访时间的延长，ＩＢＤ患者的体重指数和内脏脂肪面积逐年上升，而四肢骨骼肌量则持续下降，肌少症平均患病率高达４１．６％［１３２］。已知内脏脂肪增加和肌少症与多种不良结局相关，包括术后并发症增加、死亡风险升高、再入院风险升高，以及病情控制不佳等［１２７，１３３-１３５］。因此，临床实践中，除关注体重和体重指数外，更应重视对人体成分的评估与动态监测，尤其是肌肉量和内脏脂肪的检测，以便及早识别高风险患者并实施针对性干预。推荐意见２１：生物制剂治疗、肠内营养、规律运动和外科干预等措施均有助于改善ＩＢＤ患者的体重指数、内脏脂肪等身体成分指标。（共识水平：１００．０％；证据质量：中等质量）多种干预手段均可在一定程度上改善ＩＢＤ患者的身体成分指标。在药物治疗方面，生物制剂治疗可通过控制炎症反应，有助于改善ＩＢＤ患者的体重指数［１３６］。在营养干预方面，与单纯常规治疗相比，联合肠内营养能够更有效地改善住院ＩＢＤ患者的体重指数［１３７］。在生活方式干预方面，维持规律的体力活动有助于优化身体成分指标。例如，一项为期８周的有氧运动联合阻力训练研究显示，该干预可改善缺乏运动ＩＢＤ患者的体脂和骨骼肌质量［１３８］。对于上述干预效果不佳且符合手术指征的ＩＢＤ患者，可考虑参照一般人群的干预原则进行减重手术。综上所述，药物、营养、运动和手术干预均可在不同层面改善ＩＢＤ患者的身体成分指标，提示临床应根据患者病情和个体特点制定个体化的综合管理方案。参考文献[1]BrunerLP,WhiteAM,ProksellS.Inflammatoryboweldisease[J].PrimCare,2023，50(3)：411-427.DOI：10.1016/j.pop.2023.03.009.[2]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年，北京)[J].中华消化杂志，2018，38(5)：292-311.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.05.002.[3]AnanthakrishnanAN,KaplanGG,BernsteinCN,etal.Lifestyle,behaviour,andenvironmentalmodificationforthemanagementofpatientswithinflammatoryboweldiseases:anInternationalOrganizationforStudyofInflammatoryBowelDiseasesconsensus[J].LancetGastroenterolHepatol,2022，7(7)：666-678.DOI：10.1016/S2468-1253(22)00021-8.[4]LevineA,RhodesJM,LindsayJO,etal.DietaryguidancefromtheInternationalOrganizationfortheStudyofInflammatoryBowelDiseases[J].ClinGastroenterolHepatol,2020，18(6)：1381-1392.DOI：10.1016/j.cgh.2020.01.046.[5]HashashJG,ElkinsJ,LewisJD,etal.AGAclinicalpracticeupdateondietandnutritionaltherapiesinpatientswithinflammatoryboweldisease:expertreview[J].Gastroenterology,2024，166(3)：521-532.DOI：10.1053/j.gastro.2023.11.303.[6]RaineT,VerstocktB,KopylovU,etal.ECCOtopicalreview:refractoryinflammatoryboweldisease[J].JCrohnsColitis,2021,15(10)：1605-1620.DOI：10.1093/ecco-jcc/jjab112.[7]ShaoB,YangW,CaoQ.LandscapeandpredictionsofinflammatoryboweldiseaseinChina:Chinawillenterthecompoundingprevalencestagearound203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