术中唤醒麻醉技术

术中唤醒麻醉技术第1页，共65页。手术医学模式的转变解剖学模式解剖-功能模式监测手段与技术的进步神经影像学技术：功能磁共振成像（fMRI）

、磁共振扩散张量成像（DTI）、正电子发射断层扫描术（

PET）、脑磁图（

MEG）等神经电生理技术疾病发生机理的深入认识第2页，共65页。神奇手术3D坐标系精准指向“病灶”

李芳脑部的肉芽肿长在大脑运动区域，这个部分非常关键，下刀稍有不慎，李芳手术后就可能出现瘫痪等严重后果。怎么保证手术成功。神经外科赵春生主任医师介绍，手术组通过夹在脑部的一个立体框架上加上CT断层扫描，这就像几何数学中的xyz轴，仪表上的指针就如同“导弹”一样，精准指向“病灶”的位置。

第3页，共65页。“术中麻醉唤醒”避开危险区

在手术切除过程中怎样保证不伤到关键组织？原来，手术组在发现“肉芽肿”后，并没有立即切除，而是进行了脑电生理测试，确定大脑中主管人体运动中枢的“中央沟”的精确位置，避开这个“绝对禁区”。为了确保小李的运动功能没有受损，在麻醉科刘存明主任医师和神经外科、神经内科专家的共同努力下，医护人员还为李芳实施了“术中麻醉唤醒”和“电击测试”。“术中麻醉唤醒’是通过将麻醉药物的合理搭配，不仅达到充分镇痛的目的，同时在唤醒时能够使小李的意识不受影响，能够进行正常交流。”麻醉科刘存明主任医师介绍，在“术中唤醒后，李芳可以根据医生的指示做一些动作，比如动一下左手、右手等，这样做是为了确保小李大脑的运动中枢没有受到损伤”。

第4页，共65页。“失忆药”让她忘记曾被唤醒

在手术中清醒过来，对病人会不会太残忍一些？刘存明说，正是因为如此，在麻醉过程中他们还对李芳应用了一种记忆缺失的药物，这种药物可以使小李在手术清醒后完全不记得术中唤醒这一过程，减少心理负担和影响，使患者的痛苦和恐惧减少到最小。

通讯员赵鹏吴倪娜宫丹丹本报记者杨彦第5页，共65页。内容术中唤醒麻醉的适应证术中唤醒麻醉的禁忌证术中唤醒麻醉的实施术中唤醒麻醉的并发症与防治第6页，共65页。（一）术中唤醒麻醉的适应证和禁忌证第7页，共65页。术中唤醒麻醉适应证脑功能区肿瘤：语言、运动癫痫外科:皮层脑电描记与定位传导束定位及功能判断难治性中枢性疼痛的手术治疗第8页，共65页。术中脑功能区定位目的：精确定位语言、运动功能区指征：切除紧邻语言或运动区的癫痫灶或肿瘤方法：诱发电位、术中皮层电刺激要求：部分病例需要在术中适当阶段保持清醒；对麻醉药物和方法可能造成的影响有充分预测第9页，共65页。术中唤醒麻醉禁忌证术前严重颅内高压，已有脑疝者术前有意识、认知功能障碍者术前沟通交流障碍，有严重失语者术前未严格禁食禁饮者对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暂停综合征者手术需要俯卧位者无经验的外科医师和麻醉医师第10页，共65页。（二）术中唤醒麻醉的实施第11页，共65页。唤醒麻醉技术基本要点在开、关颅过程镇痛充分在麻醉与清醒间平稳过渡尽量减少镇痛和镇静药物对皮层脑电描记和皮层直接刺激测试的影响有效控制气道，避免呼吸抑制保证术中的舒适性而无误吸、躁动、遗留心理障碍等危险第12页，共65页。术前访视让患者明确手术及麻醉的重要性和必要性建立医患双方的信任和配合让患者简单了解手术当日的过程练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉呼吸道的准备：气道评估；呼吸系统合并症处理胃肠道准备：术前禁食禁饮治疗药物的检查：抗癫痫药等第13页，共65页。麻醉前用药

苯二氮卓类药：咪达唑仑0.03-0.05mg/kg抗胆碱能药：盐酸戊乙奎醚1mg抗呕吐药：5－HT3拮抗剂、地塞米松、氟哌利多、胃复安等

抗癫痫药：丙戊酸400mg第14页，共65页。手术体位通常采用侧卧位，病人感觉舒适，又便于医生对于术中特殊情况的处理在病人背部、两腿之间和腋下放置垫枕手术开始时加强毛毯覆盖等保暖措施头部放置合适的垫枕，头架固定头部铺无菌手术单时应注意最大限度地保持病人有良好的视野，能够看到麻醉医生。

第15页，共65页。第16页，共65页。唤醒麻醉方法局部麻醉清醒镇静术（monitoredanesthesiacare）静脉全身麻醉

（asleep-awake-asleep）第17页，共65页。局部麻醉

头皮神经阻滞枕大神经枕小神经耳颞神经眶上神经滑车上神经和额支

切口浸润麻醉颞肌区域阻滞硬膜表面浸润麻醉第18页，共65页。区域麻醉局麻药物选择局麻药用法浓度（%）起效时间（min）作用时效（min）一次最大剂量（mg）利多卡因硬膜表面贴敷麻醉1.0

2.05

1060400布比卡因头皮局部浸润0.25

0.5

120

240150头皮神经阻滞0.25

0.515

30360

720200罗哌卡因头皮局部浸润0.25

0.51

3240

400300头皮神经阻滞0.5

1.02

4240

400

第19页，共65页。全身麻醉药物使用原则给药方法和剂量应遵循个性化的原则给药方法包括间断、持续输注、靶控输注(TCI)和病人自控镇痛(PCA)等，或采用以上方法复合应用短效麻醉药，确保病人随时能够苏醒配合检查。异丙酚(1.5-6mg/kg.hr)间断芬太尼(0.5-1.0µg/kg)雷米芬太尼(0.75µg/kg.hr)皮层脑电监测描记之前20min停止异丙酚输注右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危险性小第20页，共65页。镇静和全身麻醉时应注意：吸入麻醉药、安定和异丙酚抑制间歇期癫痫灶特异性棘波发放测试前停止输注异丙酚和吸入麻醉药不影响皮层脑电监测结果右旋美托咪啶不影响皮层脑电监测，但联合舒芬太尼输注用于患者睡眠中皮层脑电监测会抑制癫痫波第21页，共65页。常用药物血浆浓度与临床效应关系

药物诱导切皮自主呼吸清醒镇痛或镇静异丙酚（µg／ml）4

62

6--0.8

1.81

3雷米芬太尼（ng／ml）4

84

6<1

3--1

2苏芬太尼（ng／ml）1

31

3<0.2--0.02

0.2第22页，共65页。第23页，共65页。第24页，共65页。第25页，共65页。

负荷剂量：0.5～1.0µg/kg，10min输注完成维持剂量：0.2～0.7µg/kg/hr起效时间：5～10min右美托咪定的用法用量第26页，共65页。术中气道管理第27页，共65页。常用气道管理方法鼻咽通气道喉罩气管插管气管插管配合气管导管内交换装置第28页，共65页。第29页，共65页。（三）唤醒麻醉术中监测

第30页，共65页。呼吸功能监测呼吸运动：频率、潮气量呼吸音：有无分泌物等异常呼吸音呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)监测动脉血气分析第31页，共65页。循环功能监测心电图脉搏氧饱和度直接动脉压监测结合既有的设备和技术条件适当选择

第32页，共65页。镇静深度监测Ramsay评分标准1分:清醒、焦虑和激动不安2分:清醒、平静合作、定向力好3分:嗜睡、对指令有反应4分:嗜睡、轻叩眉间反应活跃5分:入睡、轻叩眉间反应迟钝6级：深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。第33页，共65页。BispectralIndex(BIS)5cm第34页，共65页。镇静深度监测：BISBIS用于唤醒麻醉中意识恢复的判断BIS<60,意识恢复的可能性<5%，记忆缺失BIS>60，意识恢复是同步的BIS>80，50%以上的病人能唤醒BIS>90，几乎所有病人都可唤醒第35页，共65页。BIS数值的意义清醒轻/中度镇静深度镇静常规麻醉深度催眠脑电图直线轻/中度镇静状态中度催眠状态1007060400BIS第36页，共65页。EEG监测在手术麻醉中的应用术中癫痫病灶定位动脉瘤夹闭术中应用临时阻断夹颈动脉内膜剥脱术心肺转流术颅内外血管搭桥术药物性“脑保护”Propofol:50-300mcg/kg/minor10-50mgbolusesThiopental:25-150mgbolusestokeeptheEEGsilent第37页，共65页。EEG监测时的麻醉技术吸入麻醉药：0.5-1.0MAC镇痛药：芬太尼0.5-3µg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬静脉麻醉药：苯二氮卓类药Propofol：50-300µg/kg/minTitratetoEEGstatedesired.Avoidrapidchangesinanestheticlevels.IfsuchisunavoidableinformsurgeonandneuromonitoringpersonnelASAP.第38页，共65页。诱发电位(EvokedPotentials)第39页，共65页。体感诱发电位(SSEP)刺激外周感觉神经、颅神经正中神经、尺神经、胫后神经感觉通路的完整性：specificallythedorsalcolumnsofthespinalcord.CEA：subcorticalischemia(EEGlooksatcortexonly).第40页，共65页。听觉诱发电位(AEP)监测第8对颅神经的完整性对麻醉无特殊要求第41页，共65页。视觉诱发电位(VEP)临床很少应用视觉刺激，枕区记录对麻醉药物敏感，麻醉方法与SSEP监测时相似第42页，共65页。SSEP：麻醉技术吸入麻醉药：0.5-1.0MAC肌肉松弛药：无限制镇痛药：持续输注避免单次、快速给药与监测医师的及时有效沟通第43页，共65页。运动诱发电位(MEP)用于监测运动传导通路的完整性，与SSEPs相补充MEPsmeasuretheintegrityofthemotorneuronoutput.MEPsareanoutcomemeasured:Anerveisstimulatedandanoutcomeismeasuredfromamuscleoragroupofmuscles.第44页，共65页。MEP：基本原理方法学及设备同SSEPs相似刺激部位：外周神经、脊髓、皮层（直接、间接）DirectSpinalCordStimulation(DSCS)TranscranialMotorEvokedPotential(tcMEP)CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)EMGsOthermotormonitoring第45页，共65页。EMG：麻醉技术麻醉诱导：常用药物均可用于诱导插管肌松：小剂量短效肌松药麻醉维持吸入麻醉/TIVA镇痛药肌松药：插管后不再使用；如果使用需监测肌松程度（TOF>3/4）第46页，共65页。第47页，共65页。第48页，共65页。第49页，共65页。第50页，共65页。第51页，共65页。体温监测唤醒麻醉中可选用直肠作为测温部位麻醉中核心体温应维持在36°C以上对于唤醒麻醉术中低体温，预防重于治疗，麻醉医生应结合所及的条件并针对不同的情况采取行之有效的措施以维持体温稳态第52页，共65页。（四）唤醒麻醉的并发症及防治第53页，共65页。唤醒麻醉常见并发症唤醒期躁动呼吸抑制高血压与心动过速癫痫发作恶心呕吐颅内压增高术中寒战术后创伤性心理障碍第54页，共65页。第55页，共65页。第56页，共65页。第57页，共65页。唤醒期躁动原因：镇痛不全；定向力恢复不良；催醒不当：纳洛酮、氟吗西尼、多沙普仑；缺氧和二氧化碳蓄积；尿潴留与尿管刺激；其他因素：麻醉初期知晓、束缚制动、血流动力学异常、药物的神经精神作用等预防及处理：术前做好解释工作，消除焦虑和恐惧；消除不良刺激，包括唤醒期镇痛完善，避免尿潴留、病人留置导尿等；术中维持平稳，避免知晓，避免缺氧、二氧化碳储留等；避免使用拮抗剂，尤其是麻醉镇痛药拮抗剂、佳苏仑；放松强制制动第58页，共65页。呼吸抑制原因:舌后坠；麻醉药物的作用；术前病人本身有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征。预防和处理：麻醉前访视评估；加强呼吸监测：ETCO2呼吸抑制发生后及时进行辅助或控制呼吸，并针对原因进行处理第59页，共65页。高血压与心动过速原因：麻醉变浅意识恢复、疼痛刺激二氧化碳蓄积和缺氧颅内压升高预防与治疗：麻醉唤醒期适宜的镇静水平，避免病人焦虑紧张；麻醉唤醒期适宜的镇