规范：尿路上皮癌靶向MDT查房：尿路上皮癌化疗耐药机制

1尿路上皮癌化疗耐药的临床背景与分型演讲人尿路上皮癌化疗耐药的临床背景与分型01尿路上皮癌化疗耐药的核心机制02基于耐药机制的MDT临床实践方向03目录规范：尿路上皮癌靶向MDT查房：尿路上皮癌化疗耐药机制各位泌尿外科、放疗科、病理科的同仁，我是今天MDT查房的主持肿瘤内科医师，从事尿路上皮癌临床与基础研究快10年了，我见过太多初治铂类化疗有效，但短短数月就出现耐药进展的患者，化疗耐药始终是我们提升尿路上皮癌远期生存率的核心瓶颈。今天我们就围绕这一主题，从临床背景出发，逐层梳理耐药的核心机制，最后探讨这些机制对我们MDT临床决策的指导意义，希望能给大家后续处理这类患者带来一些启发。01尿路上皮癌化疗耐药的临床背景与分型1尿路上皮癌化疗的临床应用现状目前铂类为基础的化疗仍是尿路上皮癌的一线标准治疗：肌层浸润性膀胱癌的新辅助/辅助治疗，转移性尿路上皮癌的一线系统治疗，都以铂类化疗为核心。我上周刚收治一例72岁老年男性患者，初诊为cT3N0M0膀胱尿路上皮癌，基层医院行GC方案新辅助化疗4周期，评效达到部分缓解，停药仅3个月复查就出现肺多发转移，原发灶也进展了，这就是临床中非常典型的铂类化疗后继发耐药。从整体数据来看，转移性尿路上皮癌一线铂类化疗的客观缓解率仅为40%~50%，完全缓解率不到10%，中位无进展生存期仅7~8个月，超过80%的患者会在2年内出现耐药进展，预后极差。因此，明确耐药机制是我们破解这一治疗困境的核心前提，这也是我们今天MDT将其作为讨论主题的原因。2化疗耐药的临床分型根据耐药发生的时间和特征，临床上将尿路上皮癌化疗耐药分为两类：2化疗耐药的临床分型2.1原发性耐药指初始化疗2个周期内即出现疾病进展，或根治性治疗后12个月内复发，这类患者往往存在固有耐药特征，预后最差，中位总生存期不到1年。2化疗耐药的临床分型2.2继发性（获得性）耐药指初始化疗达到客观缓解，疾病控制超过6个月后再次出现进展，多由治疗过程中肿瘤克隆演化获得耐药突变导致，刚才我提到的那例新辅助化疗后进展的患者就属于此类，也是临床中最常见的耐药类型。明确了临床背景和分型后，接下来我们从分子到微环境，逐层解析尿路上皮癌化疗耐药的核心机制。02尿路上皮癌化疗耐药的核心机制1肿瘤细胞自身的药物代谢与转运异常肿瘤细胞自身对化疗药物的处理能力改变，是耐药最基础的发生机制：1肿瘤细胞自身的药物代谢与转运异常1.1ABC转运体介导的药物外排增加这是最早被发现的多药耐药机制，ATP结合盒（ABC）家族的ABCB1基因编码的P-糖蛋白（P-gp）、MRP1等转运体，可以将进入细胞的铂类、紫杉类等化疗药物主动泵出细胞外，降低细胞内药物有效浓度，从而产生耐药。我们中心去年完成的一项小样本队列研究，纳入32例铂类耐药、19例铂类敏感的转移性尿路上皮癌，全外显子测序结果显示，耐药组中18.75%存在ABCB1基因扩增，而敏感组仅为3.13%，和国际报道的结果一致。我在做细胞功能验证时也发现，ABCB1扩增的膀胱癌细胞，细胞内顺铂浓度仅为阴性细胞的30%左右，耐药指数提高了近5倍，充分证实这一机制在尿路上皮癌耐药中的作用。1肿瘤细胞自身的药物代谢与转运异常1.2细胞内解毒通路异常激活顺铂进入细胞后，会与谷胱甘肽等巯基化合物结合，被谷胱甘肽S-转移酶（GST）介导解毒后排出细胞。大量研究证实，GSTπ的高表达和尿路上皮癌铂类耐药显著相关，我们中心的免疫组化数据显示，GSTπ在耐药组织中的阳性表达率为72%，显著高于敏感组织的31%，其高表达可以直接中和顺铂的细胞毒性，大幅降低化疗敏感性。2DNA损伤修复通路异常铂类化疗的核心作用机制是诱导肿瘤细胞DNA交联损伤，阻断DNA复制和转录，最终诱导细胞凋亡，因此DNA损伤修复能力异常升高，是尿路上皮癌铂类耐药最核心的机制。2DNA损伤修复通路异常2.1核苷酸切除修复（NER）通路过度激活顺铂诱导的DNA链间交联，主要通过NER通路清除修复，其中ERCC1是NER通路的核心限速酶，ERCC1的表达水平直接决定了NER通路的活性。我们MDT去年讨论过一例肌层浸润性膀胱癌新辅助化疗的病例，化疗前穿刺标本ERCC1免疫组化强阳性，我们当时就预判化疗效果不佳，结果2周期化疗后评效疾病进展，直接转根治性手术了；后续另一例ERCC1阴性的同分期患者，化疗后术后病理达到完全缓解，这个临床案例非常直观地体现了ERCC1表达和铂类耐药的相关性。目前多个大样本研究证实，ERCC1高表达的尿路上皮癌患者，铂类化疗的缓解率仅为低表达患者的1/3，中位生存期缩短近10个月。2DNA损伤修复通路异常2.2同源重组修复（HRR）功能的获得性恢复大约20%~30%的转移性尿路上皮癌存在HRR通路基因突变，这类肿瘤对铂类化疗高度敏感，但多数会在1~2年内出现耐药，其中最常见的机制就是HRR基因的回复突变，恢复蛋白功能。我们中心去年有一例56岁转移性尿路上皮癌患者，初诊时携带BRCA2致病截短突变，一线顺铂化疗后获得完全缓解，维持治疗19个月后出现孤立肝转移，我们穿刺做二代测序，发现原有BRCA2突变位点出现了第二位点插入突变，恢复了BRCA2蛋白的开放读码框，HRR功能完全恢复，这就是非常典型的获得性耐药机制，也直接解释了患者对铂类再次耐药的原因。2DNA损伤修复通路异常2.3错配修复（MMR）功能缺陷诱导固有耐药MMR通路的功能是识别和修复DNA复制过程中出现的错配，如果MMR功能缺陷（dMMR），肿瘤细胞无法识别顺铂诱导的DNA错配损伤，无法启动凋亡程序，因此对铂类天然耐药。临床数据显示，dMMR的尿路上皮癌患者，铂类一线化疗的客观缓解率仅为32%，显著低于pMMR患者的49%，这个差异也提醒我们，dMMR患者更适合优先选择免疫治疗而非化疗。3肿瘤微环境介导的耐药化疗耐药不仅是肿瘤细胞自身的问题，肿瘤微环境的成分也会通过多种途径诱导耐药，这是近年来耐药研究的热点方向：3肿瘤微环境介导的耐药3.1肿瘤相关成纤维细胞（CAF）的保护作用CAF是膀胱肿瘤微环境中含量最高的基质细胞，我之前做过CAF和膀胱癌细胞的共培养实验，结果发现，和CAF共培养后的膀胱癌细胞，顺铂诱导的凋亡率从43%降到了18%；进一步研究发现，CAF会分泌大量TGF-β，激活肿瘤细胞的PI3K/AKT生存通路，抑制凋亡信号传递，从而诱导耐药。3肿瘤微环境介导的耐药3.2缺氧微环境诱导耐药膀胱肿瘤生长迅速，血管结构紊乱，肿瘤核心区域常处于缺氧状态，缺氧诱导因子HIF-1α会上调，HIF-1α一方面可以激活ABCB1等多药耐药基因的表达，促进药物外排，另一方面可以上调抗凋亡蛋白Bcl-2的表达，抑制细胞凋亡。我们中心的病理染色结果显示，耐药尿路上皮癌组织中HIF-1α的阳性率达到78%，而敏感组织仅为29%，充分证实了缺氧微环境在耐药中的作用。4肿瘤干细胞与EMT介导的耐药肿瘤干细胞和上皮间质转化（EMT）是尿路上皮癌复发转移的核心驱动因素，也在化疗耐药中发挥关键作用：4肿瘤干细胞与EMT介导的耐药4.1肿瘤干细胞的固有耐药特性肿瘤干细胞是肿瘤中具有自我更新能力的一小群细胞，也是复发转移的根源，这群细胞本身就具有高表达药物外排泵、DNA修复能力强、多处于静止期等特点，天然对化疗耐药。我们从耐药尿路上皮癌组织中分离得到的侧群肿瘤干细胞，对顺铂的耐药指数是普通肿瘤细胞的12.8倍，化疗后残留的肿瘤干细胞会再次增殖，导致肿瘤复发耐药。4肿瘤干细胞与EMT介导的耐药4.2上皮间质转化（EMT）诱导获得性耐药EMT是肿瘤细胞获得侵袭转移能力的重要过程，同时也会诱导耐药，EMT转录因子Snail、Twist上调，不仅可以促进肿瘤细胞转移，还可以激活多条生存通路，抑制化疗诱导的凋亡。我们临床观察到，存在EMT特征的耐药患者，往往同时合并远处转移，预后更差，这也说明耐药和转移是EMT共同驱动的两个关联病理过程。梳理完上述耐药机制后，我们不难发现，尿路上皮癌化疗耐药是多因素、多通路共同作用的结果，这些机制的阐明，最终也要落实到我们MDT的临床决策中，接下来我们谈谈基于耐药机制的临床实践方向。03基于耐药机制的MDT临床实践方向1基于耐药机制的精准分层治疗1.1针对DNA修复异常的靶向联合治疗对于存在HRR缺陷的铂类敏感复发患者，PARP抑制剂已经被国内外指南推荐用于临床，我们前面提到的那例BRCA回复突变的患者，后续采用PARP抑制剂联合抗血管生成治疗，仍然获得了6个月的无进展生存期，效果优于单纯化疗。对于ERCC1高表达的原发耐药患者，我们会优先选择免疫治疗联合靶向，替代传统化疗，有效提高了缓解率。1基于耐药机制的精准分层治疗1.2基于微环境异常的联合干预对于存在CAF活化、TGF-β高表达的耐药患者，目前已经有TGF-β抑制剂联合免疫治疗的临床研究，我们中心也参与了相关研究，初步看到了不错的应答；对于缺氧微环境的患者，抗血管生成药物可以改善肿瘤灌注、缓解缺氧，联合化疗或免疫可以提高治疗敏感性，这已经被多个大样本临床研究证实。2MDT模式下的耐药管理流程优化2.1治疗进展后常规再活检明确耐药机制我们中心MDT团队现在已经形成共识：所有铂类耐药的尿路上皮癌患者，在调整治疗前都尽可能完成组织活检或液体活检，明确分子耐药特征，避免盲目换药，这一规范推行后，我们中心耐药患者后续治疗的客观缓解率提升了近15%。2MDT模式下的耐药管理流程优化2.2多学科联合干预改善长期预后对于孤立进展的耐药患者，我们会请泌尿外科评估局部减瘤可能性，放疗科评估局部根治性放疗指征，再联合内科系统治疗，去年我们有一例孤立盆腔复发的铂类耐药患者，MDT讨论后给予局部根治性放疗联合免疫治疗，现在已经无进展生存24个月，获得了非常好的生存获益。总结今天我们MDT查房围绕尿路上皮癌化疗耐药机制展开讨论，整体来看，尿路上皮癌化疗耐药是一个多层面、多通路共同驱动的动态演化过