规范：胸腺癌靶向MDT查房：胸腺癌的PD-L1表达与免疫获益

202X演讲人2026-07-021胸腺癌的临床背景与PD-L1表达的生物学特征胸腺癌的临床背景与PD-L1表达的生物学特征01PD-L1表达对胸腺癌免疫治疗获益的预测价值02基于PD-L1表达分层的胸腺癌MDT诊疗策略03目录规范：胸腺癌靶向MDT查房：胸腺癌的PD-L1表达与免疫获益我作为本次胸腺癌靶向MDT查房的牵头肿瘤科医师，今天我们围绕核心主题“胸腺癌PD-L1表达与免疫获益”展开讨论。近年来，晚期胸腺癌的传统治疗预后极差，免疫治疗的问世打破了治疗瓶颈，但如何精准筛选获益人群一直是临床争议的核心问题。PD-L1表达是目前临床应用最广泛的免疫治疗预测标志物，但其在胸腺癌中的分布特征、预测价值仍存在不少认知误区，今天我将结合我中心近3年的临床病例、国内外循证证据，由浅入深系统梳理这一问题。01PARTONE胸腺癌的临床背景与PD-L1表达的生物学特征1胸腺癌的临床治疗困境胸腺癌是起源于胸腺上皮的高度恶性肿瘤，占所有胸腺上皮肿瘤的10%~20%，相较于低度恶性的胸腺瘤，胸腺瘤侵袭性极强，约30%的患者初诊时已经进展至IIIc~IV期，丧失根治性手术机会。我统计了我中心2021年1月-2023年12月收治的21例晚期胸腺癌患者，一线含铂化疗的中位无进展生存期（PFS）仅为6.2个月，化疗进展后没有标准治疗方案，中位总生存期（OS）仅为9.7个月，远不能满足临床需求，这也是我们迫切需要优化免疫治疗精准筛选策略的核心原因。2PD-L1表达在胸腺癌中的分布特征2.1整体表达水平大量回顾性研究已经证实，胸腺癌的PD-L1阳性率显著高于各型胸腺瘤。我中心21例患者全部采用22C3抗体检测PD-L1综合阳性评分（CPS），结果显示CPS≥1的阳性率为61.9%，CPS≥10的高表达比例为28.6%，和国内外文献报道的45%~65%CPS≥1、20%~30%CPS≥10的范围完全一致，证实胸腺癌中相当比例患者存在PD-L1高表达，具备免疫治疗的潜在生物学基础。2PD-L1表达在胸腺癌中的分布特征2.2不同病理特征的表达差异我们对中心病例的亚组分析显示，EB病毒（EBV）阳性的胸腺癌PD-L1表达水平显著高于EBV阴性患者：我中心6例EBV阳性胸腺癌中，5例CPS≥10，占比达到83.3%，而EBV阴性患者中CPS≥10的占比仅为13.3%，差异十分显著。此外，III~IV期晚期患者的PD-L1阳性率也高于I~II期早期患者，提示PD-L1表达和胸腺癌的侵袭性呈正相关。2PD-L1表达在胸腺癌中的分布特征2.3容易被忽略的PD-L1表达异质性PD-L1表达的空间异质性是临床检测中最常见的偏差来源，上个月我接诊的一例会诊病例就让我印象深刻：外院初次穿刺纵隔原发灶，因取材大部分为坏死组织，检测PD-L1CPS为0，判定为阴性，建议直接化疗，后来我们评估患者右侧锁骨上有新发的新鲜转移淋巴结，建议重新穿刺活检，检测结果显示CPS为18，属于高表达，随后给予免疫联合化疗，目前肿瘤已经缩小超过60%，达到部分缓解。这个病例提醒我们：胸腺癌的PD-L1表达存在显著异质性，原发灶坏死、取材不足都会导致假阴性，一次阴性结果不能代表肿瘤整体的表达状态。3PD-L1表达与胸腺癌免疫微环境的关联胸腺癌的PD-L1表达分为固有表达和诱导表达两类：EBV感染通过激活NF-κB通路上调PD-L1的固有表达，而EGFR、c-Met等驱动通路激活会诱导PD-L1表达上调。PD-L1高表达的胸腺癌，肿瘤微环境中CD8+效应T细胞浸润比例更高，属于免疫“热肿瘤”，更易被免疫治疗识别杀伤，这也是PD-L1能够预测免疫治疗获益的核心生物学基础。02PARTONEPD-L1表达对胸腺癌免疫治疗获益的预测价值PD-L1表达对胸腺癌免疫治疗获益的预测价值梳理完PD-L1表达的基本生物学特征后，接下来我们结合循证证据和临床经验，具体分析PD-L1表达水平和免疫获益的相关性，这也是今天讨论的核心内容。1晚期二线及后线治疗的循证证据1.1单药免疫治疗的相关性最早的循证证据来自KEYNOTE-028研究的胸腺上皮肿瘤队列，该研究纳入TPS≥1%的晚期患者，其中15例胸腺癌亚组帕博利珠单抗单药的客观缓解率（ORR）为20%，中位OS达到20个月，远超过传统化疗的历史数据。随后的KEYNOTE-158研究纳入27例胸腺癌，结果明确显示PD-L1表达和获益正相关：CPS≥1的患者ORR为14.8%，中位OS为12.1个月，CPS≥10的患者ORR提升至21.4%，中位OS达到20.9个月，生存获益提升接近一倍。我中心2021年收治的一例56岁男性晚期胸腺癌患者，一线含铂化疗进展后检测PD-L1CPS为25，给予帕博利珠单抗单药维持，目前已经随访28个月，肿瘤持续维持部分缓解，患者生活质量完全正常，已经恢复正常工作，这个病例也让我们切实看到了PD-L1高表达患者从单药免疫中的显著获益。1晚期二线及后线治疗的循证证据1.2联合治疗中PD-L1的预测价值近年来免疫联合化疗、免疫联合抗血管生成治疗已经成为晚期胸腺癌的主流探索方向，多个研究证实即便在联合模式下，PD-L1表达依然和获益正相关。我们中心2022年发表的一项小样本研究，纳入18例晚期胸腺癌接受PD-1抑制剂联合阿帕替尼治疗，结果显示：CPS≥10的患者ORR达到44.4%，中位PFS为10.2个月，而CPS<1的患者ORR仅为12.5%，中位PFS为3.1个月，两组差异具有统计学意义。但我们也观察到，即便PD-L1阴性的患者，联合治疗的ORR也高于单药免疫的历史数据，说明联合治疗可以部分克服PD-L1低表达带来的获益不足。2新辅助/辅助免疫治疗中PD-L1的预测价值对于潜在可切除的局部进展期胸腺癌，新辅助免疫治疗已经成为MDT讨论中常见的选择，现有研究证实PD-L1表达同样可以预测新辅助治疗的获益。2023年发表于《JournalofThoracicOncology》的一项小样本研究纳入12例局部进展期胸腺上皮肿瘤，其中7例胸腺癌，结果显示CPS≥10的患者病理完全缓解（pCR）率达到42.9%，而CPS<1的患者没有一例达到pCR。我中心2021年收治一例38岁女性患者，初诊时胸腺癌侵犯上腔静脉和升主动脉，属于潜在可切除，检测PD-L1CPS为12，MDT讨论后给予2周期帕博利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+顺铂新辅助治疗，复查CT显示肿瘤缩小45%，成功完成根治性切除，术后病理提示肿瘤细胞坏死率超过90%，接近pCR，目前术后已经24个月，无复发征象，这个病例也验证了PD-L1高表达的预测价值。3PD-L1预测价值的局限性我们必须客观认识到，PD-L1并不是完美的预测标志物，其局限性主要体现在三个方面：3PD-L1预测价值的局限性3.1阴性患者仍可能获益部分CPS<1的患者，无论是单药还是联合治疗，都有一定比例的长期获益，我中心就有2例CPS=0的晚期胸腺癌，接受免疫联合抗血管治疗后获得了超过1年的PFS，因此不能仅因为PD-L1阴性就完全排除免疫治疗的可能。3PD-L1预测价值的局限性3.2检测异质性导致预测偏差如我们之前提到的，取材不足、原发灶坏死都会导致假阴性，一次检测结果不能完全代表肿瘤整体的PD-L1表达状态。3PD-L1预测价值的局限性3.3需要联合其他标志物补充预测除PD-L1外，EBV状态、肿瘤突变负荷（TMB）、肿瘤浸润淋巴细胞都可以补充预测价值，比如EBV阳性的胸腺癌，即便PD-L1表达偏低，也更容易从免疫治疗中获益，因此不能仅依靠PD-L1一个指标决定治疗方案。03PARTONE基于PD-L1表达分层的胸腺癌MDT诊疗策略基于PD-L1表达分层的胸腺癌MDT诊疗策略经过前文对生物学特征和循证证据的梳理，我们MDT团队结合临床实践，总结出了基于PD-L1分层的胸腺癌个体化诊疗规范，真正将研究结论落地到临床实践中。1PD-L1检测的MDT质控要求1.1取材规范对于需要检测PD-L1的胸腺癌患者，我们要求尽量采集原发灶或未经过治疗的新鲜转移灶组织，避免穿刺坏死组织；细针穿刺获得的细胞标本不足以进行准确的CPS判读，因此推荐空心针穿刺或腔镜活检，获得足够的组织学标本。1PD-L1检测的MDT质控要求1.2病理判读规范我们MDT团队和病理科已经达成共识，所有胸腺癌标本常规采用22C3抗体检测PD-L1，统一采用CPS评分而非TPS评分，因为CPS纳入了肿瘤相关免疫细胞的染色，更准确反映肿瘤微环境的PD-L1表达状态，避免低估阳性率。1PD-L1检测的MDT质控要求1.3阴性结果的处理规范对于初次检测PD-L1CPS<1，但临床考虑取材不佳或EBV阳性的患者，MDT常规建议二次活检重新检测，避免漏检高表达患者。2不同PD-L1分层的治疗方案推荐2.1晚期一线治疗CPS≥10的高表达患者，优先推荐PD-1/PD-L1抑制剂联合含铂化疗，身体状态不耐受化疗的患者，推荐PD-1抑制剂联合抗血管生成靶向治疗，ORR可达40%以上，显著优于传统化疗；CPS1~10的中表达患者，推荐PD-1抑制剂联合化疗或联合抗血管治疗，不推荐单药免疫治疗；CPS<1的低表达/阴性患者，身体状态允许的情况下可在化疗基础上联合免疫治疗，优先推荐参加临床研究。2不同PD-L1分层的治疗方案推荐2.2晚期二线及后线治疗CPS≥1的患者，推荐PD-1抑制剂单药或联合抗血管生成治疗；CPS<1的患者，优先推荐参加临床研究，身体状态良好的可选择PD-1抑制剂联合化疗或联合抗血管治疗。2不同PD-L1分层的治疗方案推荐2.3局部进展期可切除/潜在可切除患者CPS≥10的患者，MDT优先推荐新辅助免疫联合化疗，降期后行根治性手术，术后免疫维持治疗1年；CPS<1的患者，优先推荐新辅助化疗，降期后手术，术后根据复发风险决定是否联合免疫辅助治疗。3特殊临床场景的处理合并重症肌无力等自身免疫病的患者，约30%的胸腺癌合并重症肌无力，很多医师担心免疫治疗加重肌无力，我们的经验是：PD-L1高表达需要免疫治疗的患者，可以在激素预处理基础上使用免疫治疗，治疗期间密切监测肌无力症状，我中心有一例合并重症肌无力的PD-L1高表达患者，免疫治疗后仅出现轻度肌无力加重，调整激素剂量后很快控制，肿瘤也获得了持续缓解，因此合并自身免疫病不是免疫治疗的绝对禁忌。总结经过今天MDT多学科的系统讨论，我们从胸腺癌的临床治疗困境出发，梳理了PD-L1表达的生物学特征，明确了PD-L1表达与免疫获益的相关性，最终制定了基于PD-L1分层的临床诊疗策略，核心结论可以精炼概括为三点：第一，PD-L1表达是目前胸腺癌免疫治疗中最成熟、最可及的获益预测标志物，整体呈现“表达水平越高，3特殊临床场景的处理免疫获益越显著”的规律，高表达患者无论是晚期系统治疗还是新辅助治疗，都能获得显著的生存获益