规范：白血病靶向MDT查房：白血病的CART治疗细胞因子风暴

1核心概念与白血病CRS的特异性发病机制演讲人2026-07-02

核心概念与白血病CRS的特异性发病机制01MDT框架下白血病CRS的分层管理02白血病患者CRS的临床特征与分级评估03本次MDT查房病例讨论总结04目录

规范：白血病靶向MDT查房：白血病的CART治疗细胞因子风暴我作为本次MDT查房的牵头人、血液科主任医师，今天我们团队围绕白血病CAR-T治疗最核心的不良反应——细胞因子风暴（CRS）展开多学科讨论。近五年来，CAR-T细胞治疗在复发难治白血病领域的应用快速普及，我中心完成的白血病CAR-T治疗例数从年不足10例增长至年近50例，临床实践中我们深刻体会到：CRS的规范管理直接决定了患者的生存预后，而单靠血液科无法完成全周期的风险管控，必须依靠血液科、重症医学科、检验科、影像科、护理团队组成的MDT团队协同作战。今天我们就从基础机制到临床实践，循序渐进梳理白血病CRS的全流程管理规范，结合临床实际病例统一认知。01ONE核心概念与白血病CRS的特异性发病机制

1CAR-T治疗白血病的临床应用背景当前，CD19靶向CAR-T已经被国内外指南列为复发难治B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的二线首选治疗，对于异基因造血干细胞移植术后复发的B-ALL，CAR-T也是首选挽救治疗方案。随着技术的成熟，CAR-T的治疗门槛逐步降低，但不良反应的管理始终是临床的核心痛点，其中CRS是最常见的早期不良反应，总体发生率可达60%-90%，重度CRS发生率约10%-30%，也是白血病CAR-T治疗早期死亡的首要原因。我在临床工作中见过不少遗憾案例，因为对CRS识别不及时、处理不规范，本来有望获得长期缓解的患者最终死于并发症，这也是我们今天把CRS作为MDT查房主题的核心原因。

2CRS的核心定义CAR-T相关CRS是指CAR-T细胞输注体内后，经靶抗原激活发生快速扩增，同时激活体内固有免疫细胞，共同释放大量炎症细胞因子，引发的全身炎症反应综合征。需要明确的是，CRS需要与CAR-T相关的免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）区分，二者可伴随发生，但发病机制和处理原则不同，本次查房我们核心讨论CRS。

3白血病患者CRS的特异性发病机制和淋巴瘤、实体瘤相比，白血病患者的CRS发病有显著的特殊性，主要体现在三个层面：

3白血病患者CRS的特异性发病机制3.1肿瘤负荷特征触发更早更强的炎症反应白血病多为骨髓广泛累及，多数患者治疗前即存在较高的外周血或骨髓肿瘤负荷，CAR-T输注后可在短时间内识别并杀伤大量肿瘤细胞，同时快速扩增活化，因此CRS发生时间更早、炎症反应更剧烈。我中心去年收治一例复发B-ALL患者，治疗前外周血原始细胞占比82%，输注CAR-T后仅22小时就出现了39.5℃的发热，远早于中位发病时间（输注后3-5天），后续也很快进展为3级CRS，这一案例充分体现了高肿瘤负荷白血病的CRS特征。

3白血病患者CRS的特异性发病机制3.2细胞因子级联放大的核心通路目前已经明确，CRS的核心炎症通路为：CAR-T识别靶抗原后活化，首先分泌大量干扰素-γ（IFN-γ），IFN-γ激活体内单核细胞、巨噬细胞等固有免疫细胞，促使后者分泌大量白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）等促炎细胞因子，这些细胞因子反过来进一步激活CAR-T和更多的固有免疫细胞，形成级联放大的炎症反应，其中IL-6是整个级联反应的核心效应分子，也是我们临床干预的核心靶点。

3白血病患者CRS的特异性发病机制3.3内皮损伤是重度CRS的关键环节近年研究证实，大量促炎细胞因子会损伤血管内皮细胞，破坏内皮屏障，引发血管渗漏，这是重度CRS出现低血压、肺水肿、多器官功能障碍的核心病理基础，也解释了为什么重度CRS往往伴随多系统受累，必须依靠多学科协同支持治疗。02ONE白血病患者CRS的临床特征与分级评估

白血病患者CRS的临床特征与分级评估理清发病机制后，我们接下来梳理临床层面的识别与分级逻辑，准确评估是规范管理的核心前提。

1临床特征与病程分期白血病CRS的病程根据进展可分为三个阶段，各阶段特征明确：

1临床特征与病程分期1.1前驱期多数发生在CAR-T输注后1-7天，首发症状为不明原因发热，可为低中度发热，也可骤发40℃以上高热，伴随乏力、厌食、轻度恶心等非特异性症状。这里需要提醒所有参与诊疗的成员：白血病患者多存在化疗后粒细胞缺乏，发热最容易被误认为是粒缺伴感染，我科每年都会遇到2-3例初始误诊的病例，因此对于CAR-T输注后出现的发热，在排查感染的同时必须第一时间考虑CRS的可能，动态监测炎症细胞因子。

1临床特征与病程分期1.2进展期发热出现后1-3天，炎症反应进展，逐步出现多系统受累表现：心血管系统可出现心动过速、低血压；呼吸系统可出现胸闷、咳嗽、低氧血症；消化系统可出现转氨酶升高、恶心呕吐；血液系统可出现原有血细胞减少进一步加重，凝血功能异常；这些表现因为白血病本身的治疗后骨髓抑制，容易被原有症状掩盖，需要动态监测，不能掉以轻心。

1临床特征与病程分期1.3重症期重度CRS快速进展，会出现顽固性低血压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭，若不及时干预会在数天内死亡，是临床救治的难点。

2CRS的分级标准与评估注意事项2.1临床常用分级标准目前国内外通用的是美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）2019年发布的CRS分级标准：1级为仅存在发热，无低血压、低氧血症；2级为发热伴低血压，不需要血管活性药物治疗，或低氧血症仅需要低流量吸氧（≤4L/min）；3级为发热伴低血压，需要1种血管活性药物治疗，或低氧血症需要高流量吸氧（>4L/min）；4级为发热伴低血压，需要多种血管活性药物治疗，或低氧血症需要有创机械通气。该分级标准简单清晰，更适合临床应用，已经取代了旧的CTCAE分级。

2CRS的分级标准与评估注意事项2.2分级评估的注意事项第一，必须动态监测IL-6、铁蛋白等指标，不能仅依靠临床表现，白血病患者因为骨髓抑制，炎症反应的临床表现可能不典型，IL-6的快速升高是CRS的特异性指标，我上周MDT会诊的一例患者，输注后第4天仅为38℃低热，PCT轻度升高，最初考虑轻度感染，但复查IL-6已经超过7000pg/ml，及时按照2级CRS干预，避免了进展为重度。第二，治疗前必须常规评估CRS高危因素：治疗前外周血原始细胞>10%、骨髓原始细胞>50%、LDH>2倍正常上限、合并预处理后黏膜炎，这些都是重度CRS的高危因素，需要提前预警。03ONEMDT框架下白血病CRS的分层管理

MDT框架下白血病CRS的分层管理明确了评估分级标准后，接下来就是本次MDT查房的核心内容：不同层级CRS的多学科分层管理方案。

1低级别CRS（1-2级）的分层管理对于1级CRS，仅需给予对症退热、补液水化、维持水电解质平衡，每6小时监测生命体征，每日监测血常规、肝肾功能、凝血功能、IL-6，不推荐常规使用托珠单抗或糖皮质激素，因为过早使用抗炎药物会抑制CAR-T的扩增，影响长期抗白血病疗效，这是我们中心积累近200例病例得出的共识。对于2级CRS，若发热持续超过24小时，或出现轻度低血压、低氧，首选托珠单抗5-8mg/kg静脉输注，我中心数据显示，约82%的2级CRS经1次托珠单抗治疗即可得到控制，不会进展为重度，也不会影响CAR-T的缓解率。

2高级别CRS（3-4级）的急救管理对于3-4级重度CRS，必须立即启动MDT急救流程，核心干预包括四个方面：

2高级别CRS（3-4级）的急救管理2.1器官功能支持循环方面，首先给予晶体液液体复苏，若血压不能维持，尽早启动去甲肾上腺素等血管活性药物，必要时进行有创血流动力学监测；呼吸方面，根据低氧程度选择高流量氧疗、无创通气或有创通气，对于合并重度ARDS的患者，可采用俯卧位通气，必要时启动体外膜肺氧合（ECMO）支持，我中心2022年就成功救治了一例4级CRS合并重度ARDS的年轻患者，经ECMO支持5天，炎症控制后顺利脱机，目前已经持续缓解18个月。对于出现肾功能不全、严重高钾血症等并发症的患者，尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持内环境稳定。

2高级别CRS（3-4级）的急救管理2.2靶向抗炎治疗重度CRS首选托珠单抗8mg/kg静脉输注，若给药12小时后仍无缓解，可重复给药1次；若仍不缓解，加用糖皮质激素，一般选择甲泼尼龙1-2mg/kg/d，起效后快速减量，尽量缩短激素用药时间，减少对CAR-T活性的抑制；对于托珠单抗耐药的患者，可选用IL-1受体拮抗剂阿那白滞素或JAK1/2抑制剂，我们中心近2年应用该方案救治3例耐药患者，均获得成功。

3MDT团队的固定分工协作模式CRS的全周期管理依赖多学科各司其职，我们中心建立的成熟分工模式为：3.3.1血液科：作为牵头科室，负责治疗前CRS风险分层、CRS的早期识别与分级，把握抗炎治疗的指征和时机，平衡抗炎效果与CAR-T抗白血病疗效，全程监测患者的疾病缓解情况。3.3.2重症医学科：对于CRS高危患者，治疗前即完成会诊评估，重度CRS一旦发生，立即介入负责循环呼吸等器官支持，为抗炎治疗争取时间。3.3.3医技科室：检验科开通CAR-T专项检测绿色通道，IL-6等核心指标2小时内出结果；影像科24小时可完成床旁胸片、心脏超声检查，及时识别肺水肿、心功能异常等并发症。

3MDT团队的固定分工协作模式3.3.4专科护理团队：CAR-T专科护理负责24小时生命体征监测、出入量精准记录，能够早期发现异常指标变化，我中心近3年有超过1/3的重度CRS早期倾向是由护理团队首先发现的，其作用不可替代。04ONE本次MDT查房病例讨论总结

本次MDT查房病例讨论总结以上梳理的是通用规范，接下来结合本次查房的待讨论病例进一步总结经验：

1病例基本情况患者女，28岁，异基因造血干细胞移植术后复发B-ALL，经挽救化疗后骨髓原始细胞仍为28%，CD19阳性，无合适二次移植供体，拟行CD19CAR-T挽救治疗。

2术前MDT风险评估患者治疗前LDH为2.8倍正常上限，骨髓原始细胞28%，评估为CRS中高危，术前重症医学科完成会诊，预留抢救床位，检验科提前做好检测准备，护理团队提前制定分级监测方案。

3诊疗经过CAR-T输注后第3天出现39.1℃发热，PCT0.25ng/ml，IL-61120pg/ml，评估为1级CRS，给予对症处理；输注后第4天体温升至40℃，血压降至88/52mmHg，吸氧2L/min下血氧饱和度91%，复查IL-6升至6100pg/ml，评估为2级CRS，立即给予托珠单抗8mg/kg输注，输注后10小时体温降至正常，血压恢复，IL-6逐步下降，未进展为重度CRS，目前CAR-T输注后3个月，骨髓检查提示完全缓解，微小残留病阴性，治疗效果满意。

4病例启示该病例的成功救治，核心就是MDT提前预警、早期识别规范处理，充分体现了MDT模式在CRS管理中的优势，也验证了我们梳理的分层管理规范的可行性。总结综上，今天我们通过本次白血病靶向MDT查房，从核心概念、发病机制、临床评估、多学科分层管理多个维度，系统梳理了白血病CAR-T治疗相关细胞因子风暴的全流程管理规范，核心结论可精炼总结为三点：第一，细胞因子风暴是白血病CAR-T治疗最常见的致死性早期不良反应，白血病患者因肿瘤负荷特征，发生重度CRS的风险显著高于其他血液肿瘤，需要全团队