ICU的肠内营养策略

ICU的肠内营养策略第1页，共43页。营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第2页，共43页。营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗第3页，共43页。机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞、缺血、通透性增加肠道菌群sIgA肠的屏障功能第4页，共43页。ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第5页，共43页。指南推荐：

ICU患者应尽早开始肠内营养重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见》：通常早期EN是指“进入ICU24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第6页，共43页。危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第7页，共43页。主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径肠内营养护理及注意事项第8页，共43页。营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第9页，共43页。肠内营养比肠外营养的优势小结生存

-0.6%感染并发症

-8%高血糖

-30%住院时间

-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养第10页，共43页。长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877第11页，共43页。肠内营养的应用指征胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第12页，共43页。早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存

52%任何感染

-28%吻合开裂

-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第13页，共43页。主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径肠内营养护理及注意事项第14页，共43页。肠内营养制剂的分类中文名称英文名称剂型氨基酸型肠内营养剂EnteralNutrition(AminoAcid)口服散剂短肽型肠内营养剂(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散剂口服液体剂第15页，共43页。人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)第16页，共43页。短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽

(67%)，

其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.第17页，共43页。不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.第18页，共43页。百普系列的能量组成BasedoninformationPeptisorbpackageinsert不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收减轻胃肠道负担提供不需脂肪酸中链甘油三酯(MCT)50%第19页，共43页。早期中期后期应激状态基本恢复胃肠功能部分恢复，但尚未正常从早期滋养肠道到后期营养达标，

百普力更好的满足重症患者胃肠损伤的营养需求应激状态逐渐改善胃肠功能开始恢复滋养肠道，有效维护肠屏障胃排空快，降低返流误吸风险严重应激状态急性胃肠损伤吸收利用率高，营养改善快早期EN:滋养肠道，逐步增加剂量营养达标第20页，共43页。百普系列：明显改善患者营养状态****P<0.05术后第1天术后第14天营养状况的变化(g/l)王毅鑫等,中华急诊医学杂志2004;13(7):462-464.第21页，共43页。百普系列：快速改善术后血浆氨基酸水平P<0.05P<0.025血浆氨基酸(umol/L)整蛋白组百普力组ZieglerFetal,Gut1990;31:1277.第22页，共43页。百普系列：体重减轻明显少于整蛋白百普系列整蛋白体重减轻程度(kg)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.第23页，共43页。百普系列：显著提高患者免疫能力免疫功能的变化(%)术后第1天术后第14天*P<0.05**P<0.01*****王毅鑫等,中华急诊医学杂志2004;13(7):462-464.第24页，共43页。百普系列：快速恢复术后胃肠功能P<0.01开始时间(t/h)对照组百普力组黄海球等,大肠肛门病外科杂志2004;10(2):108-111.第25页，共43页。百普系列：减少重症患者住院时间住院时间(天)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.第26页，共43页。百普力®：保护肠道屏障结构和功能2、3肽具有独特的直接刺激粘膜生长作用双通道高效吸收（短肽+氨基酸)无需消化，直接全部被吸收保护和维护肠粘膜屏障的结构和功能快速补充蛋白质,促进肠道屏障的恢复直接营养，减轻肠道负担第27页，共43页。百普力处方资料

百普力®：1.0Kcal/ml,500ml/瓶

用法：口服或鼻饲从10-20ml/h始泵入，根据患者的耐受情况，逐渐增加输注速度2-3天逐渐加至需要量，一般患者2-4瓶/天如果患者耐受较差，则根据耐受程度、逐步调整剂量第28页，共43页。全能营养

健康加素营养全面均衡，能量密度可调，满足高代谢需求，减少液体入量ICU第29页，共43页。100%酪蛋白100%植物脂肪30种维生素、矿物质麦芽糖糊精不含乳糖·提供16%能量·100%优质蛋白，生物利用度高·提供36%能量·中链脂肪酸含量占总脂肪酸17.4%，快速供能·足够的必需脂肪酸·提供48%能量·避免乳糖不耐受引起的腹泻·不含蔗糖，适合糖尿病病人使用·全面均衡·特有类胡萝卜素，增加机体抗氧化性·低渣，适合术前肠道准备第30页，共43页。一项随机，单盲研究，共22例参与者，分为酪蛋白组（n=12）和大豆蛋白组（n=10），发现酪蛋白的生物利用度显著高于大豆蛋白。LuikingYC.,etal.Caseinandsoyproteinmealsdifferentiallyaffectwhole-bodyandsplanchnicproteinmetabolisminhealthyhumans.JNutr.2005;135(5):1080-7.100%优质酪蛋白，更高生物利用度第31页，共43页。VaismanN,etal.Enteralfeedingenrichedwithcarotenoidsnormalizesthecarotenoidstatusandreducesoxidativestressinlong-term.enterallyfedpatients.ClinNutr.2006;25(6):897-905.特有类胡萝卜素，抗氧化一项随机、双盲、对照研究，共纳入了51例长期接受肠内营养治疗作为单一营养来源的患者，其中26例患者的肠内营养治疗中补充了类胡萝卜素（治疗组，3mg/1500kcal），其余25例患者未补充类胡萝卜素（对照组）。观察3个月，发现治疗组NF-κB水平与对照组相比显著下降，提示类胡萝卜素可有效改善患者的氧化应激。第32页，共43页。能全素推荐使用量与冲调方法第33页，共43页。危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方—如：康全力第34页，共43页。主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径肠内营养护理及注意事项第35页，共43页。肠内营养治疗的途径(1)经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第36页，共43页。肠内营养治疗的途径(2)胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者