2025中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识

2025中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识前言内痔作为肛肠科常见疾病，其高发病率与对患者生活质量的显著影响已成为不容忽视的健康问题。随着消化内镜技术的不断革新与普及，内镜下治疗内痔因其微创、安全、有效的特点，已逐渐成为临床治疗的重要选择。为进一步规范我国消化内镜医师在内痔诊疗中的操作行为，提高诊疗水平，保障医疗质量与患者安全，由中华医学会消化内镜学分会内痔协作组牵头，组织国内相关领域专家，在参考国内外最新研究进展及循证医学证据的基础上，结合我国临床实践特点，经过反复讨论与修订，共同制定本指南及操作共识。本指南旨在为我国消化内镜医师提供一套科学、规范、实用的内痔诊疗指导方案，以期更好地服务于广大患者。一、内痔的诊断与评估（一）临床表现与病史采集内痔的主要临床表现为便血、脱出、肛门坠胀感、异物感或瘙痒等。问诊时应详细询问患者便血的性质、频率、量及颜色，脱出物能否自行回纳或需手助回纳，有无疼痛及伴随症状。同时，需关注患者的饮食结构、排便习惯、既往治疗史（包括非手术及手术治疗）、有无便秘或腹泻病史，以及是否合并其他基础疾病。（二）体格检查1.肛门视诊：患者取侧卧位或截石位，观察肛门外观有无外痔、皮赘、肛裂、瘘口等，嘱患者做排便动作，观察有无内痔脱出。2.直肠指检：可初步了解直肠下段有无肿块、狭窄等，对于内痔，指检可触及柔软的团块，但对于未脱出的内痔，其诊断价值有限，主要用于排除其他直肠病变。3.肛门镜检查：此为诊断内痔的主要方法。检查前应排空直肠，患者取侧卧位，将涂有润滑剂的肛门镜缓慢插入肛门，退出镜芯后，依次观察齿状线附近及直肠末端黏膜情况，注意内痔的部位、大小、数目、色泽、表面黏膜是否光滑、有无糜烂、出血点及血栓形成等。根据内痔核脱出情况及便血程度，可对内痔进行分度（或分期）。（三）内镜检查与评估1.结肠镜检查：对于有便血症状的患者，尤其是年龄较大或伴有报警症状（如体重下降、腹痛、排便习惯改变等）者，应常规行全结肠镜检查，以排除结直肠其他器质性疾病（如肿瘤、息肉、炎症性肠病等）引起的便血。2.内镜下内痔分级：目前临床常用的分级方法为Goligher分级法或类似改良分级法，主要基于内痔脱出程度：*Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。*Ⅱ度：常有便血，排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。*Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出肛外，需用手辅助回纳。*Ⅳ度：痔核持续脱出或回纳后易再次脱出，无法回纳或回纳后立即脱出。（四）辅助检查对于合并贫血的患者，应进行血常规检查。必要时可进行粪便常规+潜血试验、凝血功能等检查。二、消化内镜治疗内痔的适应症与禁忌症（一）适应症1.Ⅰ、Ⅱ度内痔伴明显便血症状，经保守治疗效果不佳者。2.Ⅲ度内痔以脱出为主要症状，或伴便血，患者不愿接受外科手术治疗，或存在外科手术高风险因素者。3.内痔术后复发，或术后残留症状需内镜下处理者。4.对于部分Ⅳ度内痔患者，若身体条件无法耐受外科手术，内镜下治疗可作为姑息性治疗手段，以改善症状。（二）禁忌症1.严重凝血功能障碍或正在接受抗凝/抗血小板治疗且无法暂时停药者（特殊情况需权衡利弊，并与患者充分沟通）。2.急性感染期，如肛周脓肿、肛瘘等。3.严重的肛门狭窄或肛门畸形。4.直肠或乙状结肠急性炎症性疾病（如溃疡性结肠炎急性期、克罗恩病等）。5.痔核嵌顿伴严重水肿、血栓形成或坏死。6.合并严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭，无法耐受内镜检查及治疗者。7.对所用硬化剂、套扎材料等过敏者。8.妊娠期妇女（尤其是妊娠早期和晚期，需谨慎评估）。三、内镜治疗技术与操作规范（一）内镜下套扎术（EndoscopicVaricealLigation,EVL）内镜下套扎术是目前治疗内痔最常用的方法之一，其原理是通过套扎器将特制的弹性胶圈套扎于内痔的基底部，阻断痔核的血液供应，使其缺血、坏死、脱落，从而达到治疗目的。1.设备与材料：多连发或单发套扎器、透明帽（可选）、内镜。2.操作步骤：*患者术前肠道准备同常规结肠镜检查，可适当减少泻药用量或采用温和的肠道准备方案，避免肠道清洁过度导致术后不适。*患者取左侧卧位或截石位。*内镜进镜至直肠下段，仔细观察内痔的部位、大小、数目及分布情况。*安装套扎器，连接负压吸引。对于较小的内痔，可直接吸引套扎；对于较大或隆起明显的内痔，可配合透明帽，将内痔吸入透明帽内后释放胶圈进行套扎。*套扎点通常选择内痔核的基底部，避免套扎齿状线以下区域以免引起剧烈疼痛。每次套扎数量根据内痔大小和分布情况而定，一般不超过3-5个点，避免过多套扎导致术后狭窄或疼痛。*套扎后仔细观察套扎部位有无出血，必要时可追加套扎或使用止血夹。3.注意事项：术后告知患者避免剧烈运动、用力排便，保持大便通畅。（二）内镜下硬化治疗术（EndoscopicSclerotherapy,ES）内镜下硬化治疗是将硬化剂注射于内痔黏膜下或痔核内，引起局部无菌性炎症反应，导致痔核纤维化、萎缩，从而达到止血和减轻脱出的目的。1.设备与材料：内镜注射针、硬化剂（如聚桂醇、聚多卡醇等）。2.操作步骤：*患者体位及肠道准备同套扎术。*内镜进镜至直肠下段，暴露内痔。*经内镜活检孔道插入注射针，针尖斜面朝上或朝侧面。*选择内痔核表面相对正常的黏膜进针，刺入黏膜下或痔核内，回抽无血后缓慢注入硬化剂。*注射剂量根据内痔大小而定，每个注射点通常为1-3ml，避免注射过深至肌层或过浅至黏膜表面导致溃疡、坏死。*可多点注射，注射后可见注射部位黏膜肿胀、苍白。3.注意事项：注射时应严格掌握深度和剂量，避免将硬化剂注入血管内引起远处栓塞。术后密切观察有无发热、疼痛、便血等并发症。（三）内镜下射频消融术（EndoscopicRadiofrequencyAblation,RFA）内镜下射频消融术通过射频能量使内痔组织产生凝固性坏死，随后逐渐纤维化、萎缩，达到治疗效果。1.设备与材料：专用射频消融探头、射频发生器、内镜。2.操作步骤：*患者准备同前。*内镜下定位内痔，将射频消融探头经内镜活检孔道伸出，接触内痔表面。*根据设备说明设置参数，启动射频能量，对痔核进行多点、多次消融治疗，直至痔核表面黏膜变白、皱缩。3.注意事项：操作时应避免探头与正常黏膜过度接触，防止不必要的损伤。（四）其他内镜治疗技术如内镜下组织粘合剂注射术、激光治疗等，在特定情况下也可用于内痔治疗，但其临床应用相对较少，需积累更多循证医学证据。操作时应参照相关产品说明及临床经验进行。四、术后管理与并发症处理（一）术后常规管理1.饮食与活动：术后当天可进流质或半流质饮食，次日可恢复正常饮食，但应避免辛辣刺激性食物，多食用富含纤维素的食物，保持大便通畅。术后1-2天应适当休息，避免剧烈运动和重体力劳动。2.排便管理：鼓励患者术后正常排便，避免便秘或腹泻。必要时可使用缓泻剂（如乳果糖）或益生菌调节肠道功能。3.疼痛管理：多数患者术后仅有轻微肛门坠胀感或疼痛，可不予特殊处理。疼痛明显者可给予非甾体类抗炎药对症治疗。4.观察与随访：术后应观察患者有无便血、腹痛、发热等情况。对于行套扎或硬化治疗者，可根据病情需要在术后数周进行复查，评估治疗效果，必要时进行补充治疗。（二）常见并发症及处理1.出血：是最常见的并发症，可分为即时出血和迟发性出血。即时出血多与操作相关，可通过内镜下喷洒止血药物、追加套扎、注射硬化剂或使用止血夹等方法处理。迟发性出血多发生在术后1周左右，如出血量少，可保守治疗；出血量多或持续，应及时行内镜检查明确出血点并进行相应止血治疗。2.疼痛：多为轻至中度，可自行缓解或经对症处理后缓解。若出现剧烈疼痛，应警惕胶圈脱落、溃疡形成、感染或血栓形成等可能，需及时检查并处理。3.感染：少见，表现为发热、肛门疼痛、脓性分泌物等。一旦发生，应给予抗生素治疗，必要时切开引流。4.肛门狭窄：罕见，多与过度套扎或反复多次治疗导致黏膜损伤过多有关。轻度狭窄可通过扩肛治疗，严重者需手术处理。5.其他：如尿潴留、血栓性外痔、黏膜溃疡等，多经保守治疗后可缓解。五、特殊人群的处理策略（一）老年患者老年患者常合并多种基础疾病，耐受性较差。治疗前应充分评估其全身状况及手术风险，选择创伤小、恢复快的治疗方式。术中密切监测生命体征，术后加强护理，预防并发症。（二）妊娠期与哺乳期妇女妊娠期内痔治疗以保守治疗为主，尽量避免内镜干预。若保守治疗无效，出血严重危及孕妇健康时，应在充分评估风险并与患者及家属充分沟通后，选择在妊娠中期进行相对安全的内镜下治疗，如小剂量、精准的硬化治疗，并尽量避免使用可能影响胎儿的药物。哺乳期妇女治疗相对安全，但若使用药物，应咨询药师选择对婴儿影响最小的药物，并注意用药期间的哺乳安排。（三）合并慢性肝病或门脉高压性肠病患者此类患者内痔发生率高，且出血风险大，治疗难度增加。应在积极治疗原发病的基础上，谨慎选择内镜治疗方法，优先考虑套扎治疗，硬化治疗需警惕异位栓塞风险。治疗后需加强随访。六、总结与展望消化内镜技术已成为内痔微创治疗的重要组成部分，其在控制症状、提高患者生活质量方面的优势日益凸显。本指南系统阐述了内痔的内镜诊断与评估方法，规范了主要内镜治疗技术的操作流程及术后管理要点。临床医师在应用本指南时，应结合患者个体情况进行综合评估，选择最适宜