中枢神经系统感染性疾病

中枢神经系统感染性疾病第一节病毒感染性疾病第二节细菌感染性疾病第三节新型隐球菌性脑膜炎第四节朊蛋白病第五节螺旋体感染性疾病

第六节脑寄生虫病

第七节

艾滋病所致神经系统障碍第一节病毒感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）病毒性脑膜炎（viralmeningitis）其他病毒感染性脑病或脑炎123病毒感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）病毒性脑膜炎（viralmeningitis）其他病毒感染性脑病或脑炎123病毒感染性疾病一、病因及发病机制单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是由单纯疱疹病毒感染（HSV）引起的一种急性CNS感染性疾病。病原体：单纯疱疹病毒，为嗜神经DNA病毒，有两种血清型，即HSV-1和HSV-2。血清型HSV-1HSV-2原发感染部位口腔、呼吸道生殖器传播途径密切接触或飞沫传播性接触或母婴传播主要潜伏部位三叉神经节骶神经节占HSE比例约90%约10%引发HSE时机当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化引起大多由原发感染引起，是新生儿通过产道时被HSV-2感染所致好发人群任何年龄均可新生儿主要传染源：患者和健康携带病毒者。HSV-1和HSV-2二、病理病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血、坏死，双侧大脑半球均可弥漫性受累，常呈不对称分布，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显。脑实质中出血性坏死是一重要病理特征。镜下血管周围大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性变性坏死。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原，是其最有特征性的病理改变。非对称性出血（常累及颞叶内侧&额叶下部）嗜酸性包涵体三、临床表现Ⅰ型单纯疱疹病毒性脑炎任何年龄均可发病。原发感染潜伏期2~21天，平均6天。急性起病，病程数日至1~2个月。常见前驱症状：头痛、发热、咳嗽等。1/4患者有口唇疱疹病史。Ⅱ型单纯疱疹病毒性脑炎症状：多表现为额颞叶及边缘系统损害。精神和行为异常：如人格改变、反应迟钝、记忆力下降、情感淡漠等。认知功能障碍：如记忆力下降、定向力障碍等。癫痫发作：1/3患者可出现，多为全身强直阵挛性发作，严重者呈癫痫持续状态。意识障碍：可出现意识模糊或谵妄，病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态。颅内压增高：如头痛、呕吐。局灶神经系统症状：如轻偏瘫、失语。Ⅰ型单纯疱疹病毒性脑炎Ⅱ型单纯疱疹病毒性脑炎在所有临床症状中，精神行为异常是最为特征性的表现，临床医师应精准识别，在医疗过程中关爱患者并做好保护措施，以免发生自伤或伤他行为。三、临床表现Ⅰ型单纯疱疹病毒性脑炎Ⅱ型单纯疱疹病毒性脑炎多见于新生儿和青少年。急性暴发性起病。主要表现为肝、肺等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害。患儿出现难喂养、易激惹、嗜睡、局灶性或全身性抽搐等表现。子宫内胎儿感染可造成婴儿先天畸形。新生儿发病后的死亡率极高。三、临床表现四、辅助检查1.血常规检查可见白细胞计数轻度增高。2.脑电图检查常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波或棘波。四、辅助检查3.影像学检查（典型病例）CT：疾病早期CT可完全正常，约发病5天后颞叶和/或额叶可出现低密度改变，伴有不规则高密度点、片状出血影和占位效应。MRI：疾病早期可在颅脑MRI发现单侧或双侧颞叶中部、额叶眶面或岛叶等处FLAIR及T2上呈高信号。出血坏死性脑炎双侧颞叶受累单侧颞叶受累额叶、岛叶均可受累四、辅助检查4.脑脊液检查压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；有核细胞数增多，多数（50～100）×106/L，部分可高达1000×106/L，以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。聚合酶链反应（PCR），脑脊液PCR可视为替代脑活检的HSE诊断的“金标准”。宏基因组学第二代测序技术（mNGS）：检测到特异性病毒序列数≥3条时具有诊断意义，HSV特异性IgG、IgM抗体：抽取双份血清和双份脑脊液测定，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增高，有确诊价值。PCR聚合酶链式反应聚合酶链式反应（PCR）

的基本工作原理是在体外模拟体内DNA复制的过程。以患者脑脊液中的DNA样本为模板，用两条寡核苷酸片段作为引物，并在拟扩增片段的DNA两侧与模板DNA链互补结合，在DNA聚合酶的作用下，合成两条DNA新链。基本反应步骤为变性、退火、延伸。经过多次循环可达到扩增DNA片段的目的。在微生物检测中，通过PCR方法针对性地对待测微生物的特征片断进行扩增，再通过荧光、电泳等技术判读结果。四、辅助检查宏基因组学第二代测序技术宏基因组学第二代测序技术（mNGS）的原理：提取感染部位样本中的核酸，利用高通量测序技术对样本中的核酸进行测序，再与数据库中已有的微生物核酸序列进行对比，从而获得疑似致病微生物的种属信息，可快速检测各类病原体，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。相较于传统病原体检测技术，mNGS技术能覆盖更广范围的病原体，在临床疑难杂症诊断方面具有较高的潜在价值。四、辅助检查四、辅助检查5.脑活检诊断单纯疱疹病毒性脑炎的“金标准”，临床仅用于少数病例。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。属于创伤性检查，费时，且无助于早期诊断。神经细胞核内出现嗜酸性包涵体确诊尚须依靠脑脊液HSV-PCR或mNGS发现该病毒DNA、双份抗体检测或脑组织活检等病原学检查。五、诊断口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常颅脑CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶特异性抗病毒药物治疗有效六、鉴别诊断1其他病毒性脑炎3急性播散性脑脊髓炎2自身免疫性脑炎七、治疗早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。1.抗病毒药物治疗阿昔洛韦：首选，抑制病毒DNA合成。对临床疑诊又无条件作病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。膦甲酸钠、西多福韦：对阿昔洛韦耐药的HSV株。疗程：14~21天。若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗一个疗程。七、治疗2.肾上腺皮质激素尚有争议，临床应视病情酌情使用。3.对症支持治疗对重症患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅；高热者给予物理降温，合并癫痫发作的给予抗惊厥治疗；颅内压增高者及时给予脱水降颅内压治疗；加强护理，预防压疮及呼吸道感染等并发症；恢复期可进行康复治疗。八、预后预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达60%～80%如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻，多数患者可治愈。但仍有部分患者死亡或遗留不同程度的瘫痪、智能下降等后遗症。单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）病毒性脑膜炎（viralmeningitis）其他病毒感染性脑病或脑炎123病毒感染性疾病一、病因及发病机制病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病。病原体：多由肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒）引起，其次为虫媒病毒、带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒等。传播途径：肠道病毒主要经粪-口途径传播。感染途径（以肠道病毒为例）。下消化道最初感染与肠道细胞特殊受体结合病毒入血病毒血症经脉络丛入脑脊液侵犯脑膜引起炎症二、临床表现各种病毒性脑膜炎临床表现基本相似可有发热、咽痛、全身肌肉痛、倦怠无力、腹痛等一般病毒感染症状，部分患者可有恶心、呕吐等。患者大多有头痛及脑膜刺激征。少数严重者可有抽搐、瘫痪及意识障碍等脑部受损症状。腮腺炎病毒脑膜炎常伴有腮腺炎、卵巢炎或睾丸炎。疱疹病毒型脑膜炎可伴有皮肤黏膜疱疹。三、辅助检查脑脊液压力正常或增高，白细胞数增高，可达（10～500）×106/L，一般不超过1000×106/L，以淋巴细胞增多为主，早期可有极短暂的中性粒细胞增多，蛋白水平轻度增高，糖和氯化物含量正常，部分患者脑脊液PCR或mNGS可有病原学提示。四、诊断与治疗急性起病全身感染中毒症状、脑膜刺激征脑脊液淋巴细胞数轻、中度增高除外其他疾病确诊需脑脊液病原学检查本病是一种自限性疾病，肠道病毒主要是对症支持治疗单纯疱疹病毒与水痘带状疱疹病毒首选阿昔洛韦治疗治疗诊断单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）病毒性脑膜炎（viralmeningitis）其他病毒感染性脑病或脑炎123病毒感染性疾病进行性多灶性白质脑病带状疱疹病毒脑炎病原体：水痘-带状疱疹病毒（VZV）。感染过程：感染后病毒潜伏于三叉神经节和背根神经节的VZV再活化。临床表现：脑膜炎；脑炎；脑血管炎；脊髓炎。亚急性硬化性全脑炎一、带状疱疹病毒脑炎进行性多灶性白质脑病带状疱疹病毒脑炎辅助检查头颅MRI：可正常。脑脊液：白细胞数增高，以淋巴细胞为主，蛋白水平可轻度增高，糖和氯化物含量正常。脑脊液PCR检测到病毒DNA可确诊，mNGS阳性具有诊断价值。脑脊液或血清抗VZV抗体IgM阳性也有诊断意义。治疗：抗病毒和对症支持治疗，建议辅以小剂量激素使用。预后：相对较好。亚急性硬化性全脑炎一、带状疱疹病毒脑炎带状疱疹病毒脑炎进行性多灶性白质脑病（progressivemultifocalleukoencephalopathy，PML）病原体：JC病毒。易感人群：细胞免疫功能低下的患者。病理：中枢神经系统脑白质内广泛多灶性部分融合的脱髓鞘病变为主。临床表现：亚急性或慢性起病，常以人格改变和智能减退起病，其他神经系统症状和体征包括偏瘫、感觉异常、视野缺损、共济失调等。亚急性硬化性全脑炎二、进行性多灶性白质脑病带状疱疹病毒脑炎进行性多灶性白质脑病（Progressivemultifocalleukoencephalopathy，PML）辅助检查脑电图显示非特异的弥漫性或局灶性慢波。CT可发现白质内多灶性低密度区，无增强效应。MRI可见病灶部位T2均质高信号，T1低信号或等信号。治疗：缺乏有效的治疗方法，以支持和对症治疗为主。预后：病程通常持续数月，预后差，多在发病1年内死亡。亚急性硬化性全脑炎颅脑核磁显示典型PML病灶累及双侧顶枕叶，以右侧为著A.T1WI可见低信号病灶；B.T1WI增强病灶未强化；C.T2WI显示病灶呈高信号；D.DWI显示高信号病灶二、进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE）病原体：麻疹病毒。流行病学：多见于12岁以下儿童。感染过程：2岁前常患麻疹，经6～8年的无症状期后隐匿起病，缓慢进展，不发热。临床分期：早期（认知和行为改变）、运动障碍期、强直期、终末期，患者最终死于合并感染或循环衰竭。带状疱疹病毒脑炎三、亚急性硬化性全脑炎进行性多灶性白质脑病亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE）辅助检查血清和脑脊液麻疹病毒抗体升高。脑电图可见2～3Hz慢波同步性暴发，肌阵挛期5～8秒出现一次。影像学可见大脑皮层萎缩、脑室扩大，白质局灶或多灶性病变。治疗：尚无有效的治疗方法，以支持疗法和对症治疗为主。预后：患者多在1～3年内死亡，偶有持续10年以上的病例。带状疱疹病毒脑炎三、亚急性硬化性全脑炎第二节细菌感染性疾病化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）神经型布鲁菌病（neurobrucellosis）细菌感染性疾病123化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）神经型布鲁菌病（neurobrucellosis）细菌感染性疾病123一、病因及发病机制化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。病原体：最常见的致病菌为肺炎链球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等。易感人群：婴幼儿和儿童。发病机制心、肺、其他脏器感染椎骨、颅骨、脑实质感染腰椎穿刺（罕见）脑室、蛛网膜下腔肺炎链球菌诱发软脑膜炎症改变颅骨、鼻窦、乳突骨折或手术二、病理基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。基本病理改变蛛网膜下腔充满脓性渗出物，血管扩张充血蛛网膜下腔内有多量脓液堆积致大部分脑表面的沟回结构不清，脑膜血管高度扩张充血感染症状发热、寒战、上呼吸道感染表现等部分患者可出现局灶性神经功能损害症状，如偏瘫、失语等脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现皮疹三、临床表现局灶症状其他症状脑膜刺激征颈强直，Kernig征和Brudzinski征阳性新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常不明显颅内压增高剧烈头痛、呕吐、意识障碍等，甚至形成脑疝1.血常规检查白细胞计数增加，通常为（10～30）×109/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40×109/L。2.脑脊液检查压力常升高；外观混浊或呈脓性；细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常>1000×106/L；蛋白质升高；糖含量下降，通常低于2.2mmol/L；氯化物降低。涂片革兰氏染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。脑脊液mNGS可提高阳性检出率。化脓性脑膜炎脑脊液四、辅助检查四、辅助检查3.影像学检查MRI：早期可正常，随病情进展MRI的T1加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。4.其他血细菌培养常可检出致病菌；如有皮肤瘀点，应活检并行细菌染色检查。五、诊断急性起病发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征腰椎穿刺提示颅内压升高、脑脊液白细胞明显升高以及脑脊液糖和氯化物降低确诊需病原学证据：脑脊液细菌涂片检出病原菌或细菌培养阳性可确诊，血培养阳性或脑脊液mNGS阳性有一定诊断价值。六、鉴别诊断1.病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000×106/L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。脑脊液病原学检查有助于鉴别诊断。2.结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。3.隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞计数通常低于200×106/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，隐球菌荚膜抗原检查可阳性。七、治疗1.抗菌治疗原则：尽早使用抗生素。未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药。确定病原菌：根据病原菌选择敏感的抗生素。肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素。对青霉素耐药者，考虑头孢曲松，必要时联合万古霉素。一般治疗大于14天，通常开始抗生素治疗后24～36小时内复查脑脊液。脑膜炎双球菌：原则上首选青霉素，但由于耐药问题以及敏感性日益下降，故在没有药敏结果前首选三代头孢。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。革兰氏阴性杆菌：铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他可用头孢曲松、头孢噻肟。七、治疗2.激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg，静脉滴注，连用3～5天。3.对症支持治疗高热者使用物理降温或退热剂；颅内压增高者可脱水降颅内压；癫痫发作者给予抗癫痫发作药物。八、预后病死率及致残率较高。预后与病原菌毒力、机体抵抗力和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）神经型布鲁菌病（neurobrucellosis）细菌感染性疾病123一、病因及发病机制结核性脑膜炎（TBM）是最常见的中枢神经系统结核病，是由结核杆菌引起的一种弥漫性非化脓性软脑膜和蛛网膜的炎性疾病。病原体：结核杆菌。感染过程：原发部位结核杆菌经血流播散脑和脊髓实质、脑脊膜及邻近组织形成病灶中枢神经系统结核病病灶破裂结核杆菌进入蛛网膜下腔结核性脑膜炎二、病理病理改变主要累及脑膜、脑血管、脑实质。主要病理改变为颅底脑膜的渗出性炎症，继发一系列病理改变。脑膜弥漫性渗出性炎症血管炎脑积水结核性脑膜炎颅底渗出病程特点多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，癫痫，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪三、临床表现脑实质损害结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振脑膜刺激症状和高颅压症状发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、脑积水。严重时去脑强直发作或去皮质状态脑神经损害动眼神经、展神经、面神经和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹老年人TBM特点头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多四、辅助检查1.血液学检查血常规检查大多正常，部分患者血沉可增高，伴抗利尿激素异常分泌综合征的患者可出现低钠和低氯血症。2.脑脊液检查脑脊液压力增高可达200～400mmH2O或以上，外观澄清或呈毛玻璃样；淋巴细胞数显著增多，常为（100～500）×106/L；蛋白质增高，通常为1～2g/L，糖及氯化物下降，典型脑脊液改变可高度提示诊断。脑脊液病原学检测包括：抗酸染色、结核分支杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（X-pertMTB/RIF）和脑脊液培养，因抗酸染色阳性率极低、脑脊液培养时间过长且阳性率低，优选X-pertMTB/RIF，但抗结核开始后，上述检测阳性率显著下降。四、辅助检查X-pertMTB/RIF结核分支杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（X-pertMTB／RIF）基于全自动实时荧光定量PCR检测技术，根据rpoB基因81bp利福平耐药核心区间设计探针，可检测标本中是否存在结核分枝杆菌以及结核杆菌是否对利福平耐药。该技术操作简单，可在较短时间内获取检测结果，同时具有较高的敏感性与特异性。四、辅助检查3.影像学检查基底池脑膜强化脑积水结核瘤脑梗死四、辅助检查4.免疫学检查结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）常阳性。5.其他结核感染证据半数结核菌素试验（PPD）阳性，胸部CT可见活动性或陈旧性结核感染证据。PPD试验四、辅助检查结核感染T细胞斑点试验结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）是用于诊断结核分枝杆菌感染的体外免疫学方法，原理如下：人体对结核分枝杆菌的免疫反应主要通过T细胞活化介导，结核感染者体内致敏的T细胞，在体外再次接受结核特异性抗原刺激后能够产生抗原特异性IFN-γ。T-SPOT采用酶联免疫斑点法（ELISPOT）检测释放IFN-γ的效应T细胞频数以判断机体是否存在结核感染。本方法相较于结核菌素皮肤试验具有特异度高，不受卡介苗接种及大多数非结核分枝杆菌的干扰等优势。四、辅助检查结核菌素试验结核菌素试验原理：人感染结核分枝杆菌后，可产生免疫力，皮内注射结核菌素试剂后，会刺激T淋巴细胞介导迟发型超敏反应，既往暴露于分枝杆菌者会在48~72小时内引起注射部位硬结。目前该试验常用的结核菌素为纯蛋白衍生物（PPD），因此结核菌素试验也称为PPD试验。试验过程：取5单位PPD注入受试者左前臂掌侧前1/3中央皮内，48~72小时后查验注射部位。红肿硬结直径<5mm或无反应者为阴性；≥5mm者为阳性；≥15mm者或局部出现双圈水泡坏死及淋巴管炎者为强阳性。阳性反应表明卡介苗接种成功，或未接种卡介苗者结核分枝杆菌感染；强阳性反应则表明可能有活动性结核病。在原发感染早期、患严重的结核病或患其他严重疾病致细胞免疫功能低下者（如艾滋病病人、肿瘤病人或用过免疫抑制剂者）

可能出现阴性反应。五、诊断与鉴别诊断结核病病史或接触史头痛、呕吐、脑膜刺激征脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白质增高及糖含量降低、氯化物降低脑脊液病原学检查1新型隐球菌脑膜炎&神经型布鲁菌病3脑脓肿及脑肿瘤2脑膜癌病影像学特征性表现诊断鉴别诊断原则：早期给药、合理选药、联合用药、系统治疗。1.抗结核治疗药物成人日用量用药途径对结核杆菌作用血脑屏障透过性主要不良反应异烟肼300～600mg静脉滴注，口服杀菌药可透过末梢神经炎、肝损害利福平450～600mg口服杀菌药部分透过肝毒性吡嗪酰胺25mg/kg口服杀菌药可透过肝损害、高尿酸乙胺丁醇15mg/kg口服抑菌药透过差球后视神经炎六、治疗主要的一线抗结核药物六、治疗其他药物：莫西沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、阿米卡星、链霉素、卡那霉素、卷曲霉素、乙硫/丙硫异烟胺、环丝氨酸、对氨基水杨酸等。治疗包括强化治疗和维持治疗强化治疗包括不少于4个有效的抗结核药物，其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺优选。维持治疗包括不少于2个有效的抗结核药物，推荐使用异烟肼和利福平。疗程：强化治疗期不少于2个月，全疗程不少于12个月六、治疗2.类固醇皮质激素推荐重症患者以及抗结核治疗中出现矛盾现象、有脊髓压迫症状的患者使用。推荐地塞米松每日剂量从0.3～0.4mg/kg起始，逐渐减停，通常疗程为4～8周。3.对症及全身支持治疗对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。高热者给予物理降温，抗惊厥；并需加强护理，预防压疮等并发症。六、治疗矛盾现象矛盾现象（PR）指抗结核治疗启动后，脑脊液炎症反应继续加重或颅内结核球扩大继发的症状加重的现象。病因：PR与宿主免疫反应、分枝杆菌产物直接作用有关。①结核患者往往细胞免疫功能低下，当有效抗结核治疗后，机体免疫功能可逐渐恢复正常，从而使机体免疫状态由抗炎状态或免疫抑制状态转变为促炎状态；②进行有效抗结核治疗后，结核分枝杆菌被迅速杀灭后释放大量结核蛋白和胞壁产物，这些物质引发超敏反应，在肺、浆膜、淋巴结等组织器官产生强烈炎性反应，出现局部毛细血管扩张，炎性细胞渗出、聚集，进而造成原本不活跃的结核病灶扩大，从而出现相应的临床或影像表现。中枢神经系统表现可出现头痛、精神混乱、局限性癫痫发作、颅神经麻痹及因颅内结核瘤、脑积水进展产生的相关症状，如偏瘫、截瘫和偏身麻木等。影像学可出现原脑结核瘤增大、出现新结核瘤、脑积水、脉管性脑梗死、视交叉和脊髓蛛网膜炎等。七、预后预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关。提示预后不良的指征：发病时昏迷。提示预后良好的指征：临床症状体征完全消失，脑脊液的白细胞数、蛋白质、糖和氯化物恢复正常。即使经过适当的治疗，仍有较高的病死率（15%～30%）。化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）神经型布鲁菌病（neurobrucellosis）细菌感染性疾病123一、病因及发病机制神经型布鲁菌病是布鲁菌病神经系统损害表现。病原体：布鲁菌（革兰氏阴性杆菌）。传染源：羊、牛、猪和犬。高发地区：我国的内蒙古、东北、西北等地区的牧区。感染途径：淋巴结全身多发病灶皮肤、黏膜、消化道、呼吸道等进入淋巴液及血液循环染菌的食物病畜及其分泌物人体二、临床表现布鲁菌病临床表现复杂多样，可出现多个器官病变，也可局限于某一器官。临床分型：急性型、慢性活动型、慢性期相对稳定型。急性期：发热、多汗、关节疼痛等。慢性期：症状多不明显。神经型布鲁菌病布鲁菌病临床表现神经型布鲁菌病高颅压、脑膜刺激征、反应迟钝、精神错乱、意识障碍脑膜炎（最常见）、脑膜脑炎听力下降（发生率高、特征性表现）脑神经损害急性脑血管病脑血管损害相应损害表现脊髓、神经根、周围神经损害二、临床表现三、辅助检查1.血清学检查及血细菌培养虎红平板凝集试验：快捷的初筛试验，通常为阳性。血清凝集试验：确诊实验，效价达1∶100及以上（病程超过1年效达1∶50及以上）并出现显著凝集有诊断意义。部分患者血细菌培养和骨髓细菌培养可为阳性。2.脑脊液检查脑脊液检查淋巴细胞增多，蛋白质升高，糖降低，类似于结核性脑膜炎。脑脊液布鲁菌抗体可阳性，有时CSF可培养出布鲁菌。脑脊液PCR和/或mNGS有助于诊断。虎红平板凝集试验（RBPT）：又称班式孟加拉红平板凝集试验，原理为虎红颜料染色的布鲁菌抗原能够与血清样本中的布鲁菌抗体结合产生凝集现象。抗原与患者血清混匀后可通过观察凝集现象做出判别。此法方便快捷，推荐用作快速筛查试验。虎红平板凝集试验血清凝集试验（SAT）：布鲁菌病的确诊试验之一，布鲁氏菌抗原能够与血清中的抗体反应产生凝集现象，通过观察试管中的凝集现象可做出结果判定。本方法特异性较强，不易受其他干扰因子影响，阳性结果比较准确。血清凝集试验三、辅助检查布鲁菌血清学检测技术常用的方法包括：虎红平板凝集试验、血清凝集试验、酶联免疫吸附试验、补体结合试验、荧光共振试验等。四、诊断与鉴别诊断

接触史神经系统症状体征血清学及脑脊液检查1结核性脑膜炎2其他病因的脑膜炎、脑炎诊断鉴别诊断五、治疗及预后1.抗生素治疗一般选用三联或以上抗生素联合治疗，选择药物有利福平、多西环素、头孢曲松、磺胺、庆大霉素、链霉素等，但治疗前需综合评估全身脏器的布鲁菌感染情况；治疗疗程要足够长以免复发。2.一般治疗休息、增加营养。高热者物理降温。3.预后早期诊断和及早采取正确治疗，大多数患者能完全恢复，不留后遗症。第三节新型隐球菌性脑膜炎一、病因及发病机制新型隐球菌脑膜炎是CNS最常见的真菌感染病原体：新型隐球菌，为机会致病菌，广泛分布于自然界，如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中。主要传染源：鸽子和其他鸟类可为中间宿主。感染途径：最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入体内。易感人群：常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性消耗性疾病。起病形式起病隐袭、病程迁延，进展缓慢局灶性症状，如癫痫发作、精神异常、偏瘫、共济失调等二、临床表现脑实质损害全身症状不规则低热，轻度间歇性头痛逐渐加重，恶心、呕吐颅内压增高、脑膜刺激征头痛、恶心、频繁呕吐、视物模糊，不同程度意识障碍，颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性脑神经损害视神经损害最多见，引起视物模糊甚至双目失明，其他脑神经如展神经、面神经及听神经亦可受累而出现相应临床表现三、辅助检查1.影像学检查CT和MRI可提示脑水肿、脑积水、脑膜强化和脑的局灶性异常，也可无变化。2.脑脊液检查压力常增高，白细胞数轻中度增多，一般为（5～200）×106/L，以淋巴细胞为主。蛋白质含量增高，糖含量降低。隐球菌荚膜抗原检测作为一种快速、敏感性和特异性极高的免疫检测手段，在临床上最为常用。脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断。脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法。分子生物学检测方法，如针对基因组DNA或DNA片段进行分析的mNGS，也是目前应用于隐球菌脑膜炎的诊断方法。三、辅助检查隐球菌荚膜抗原检测：隐球菌属的特征是细胞壁周围存在含有隐球菌抗原（CrAg）的多糖荚膜。CrAg在感染过程中脱落到生物环境中，而构成隐球菌的生物标志物。通过免疫诊断技术（抗体-抗原的相互作用），可以在血清和脑脊液中检测CrAg，检测方法有以下3种：酶联免疫分析法：灵敏度高、可作定量分析，但操作繁琐、耗时，不适合快速检测。乳胶凝集试验：可定性或半定量检测血清和脑脊液中的隐球菌荚膜多糖抗原；操作方便、检测迅速，但灵敏度较低且正确判断不易，主观性较大，具有一定局限性。侧流免疫层析法：利用免疫层析技术建立的检测隐球菌荚膜多糖抗原的方法；具有常温性状稳定、技术要求低、操作简单、检测时间短、结果判断简单等优点。三、辅助检查墨汁染色：是一种负染色法，它是利用新型隐球菌有较厚的夹膜且夹膜不易着色的特性，将标本的背景用墨汁着色，观察标本中的菌体有无夹膜结构，从而检测新型隐球菌。隐球菌墨汁染色四、诊断与鉴别诊断1结核性脑膜炎3细菌性脑脓肿2化脓性脑膜炎慢性隐匿病程慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病病史脑脊液墨汁染色、培养检出隐球菌则可确诊，若脑脊液墨汁染色阴性，隐球菌荚膜抗原检测和/或mNGS阳性，则为临床诊断的CM脑膜炎症状、体征诊断鉴别诊断五、治疗1.抗真菌治疗两性霉素B：临床首选，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗。5-氟胞嘧啶：单用易产生耐药性，多与两性霉素B或氟康唑联合应用，联合治疗至少10周。氟康唑：可作为两性霉素B诱导治疗后的巩固和维持治疗，巩固治疗疗程一般至少6周，维持治疗疗程至少1年。2.对症及全身治疗颅内压增高者可用脱水剂，注意防治脑疝；严重脑积水者可行侧脑室分流减压术。注意水电解质平衡，注意全身营养、全面护理，防治肺部感染及泌尿系统感染。六、预后本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高。若能早期诊断，积极应用抗真菌药物治疗，尚能存活，未经治疗者常在数月内死亡。经过治疗的患者也可见神经系统并发症和后遗症，病情可在数年内反复缓解和加重。第四节朊蛋白病朊蛋白病是一类由具传染性的朊蛋白（PrP）所致的CNS变性疾病。人类PrP：由位于第20号染色体短臂上的PRNP基因所编码。PrP有两种异构体，分别是存在于正常细胞的PrPc和引起动物及人类朊蛋白病的PrPsc，若PrPc基因发生突变，则可使可溶性的PrPc转化为PrPsc。概述目前已知的人类朊蛋白病主要有克-雅病（CJD）、格斯特曼综合征（GSS）、致死性家族性失眠症（FFI）、Kuru病。吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）CJD是最常见的人类朊蛋白病。病因及发病机制外源性朊蛋白感染：可通过角膜、硬脑膜移植，经肠道外给药和埋藏未充分消毒的脑电极等而传播，医务人员应避免身体破损处、结膜和皮肤与患者的脑脊液、血液或组织相接触；变异型CJD被认为是牛海绵状脑病即疯牛病传播给人类所致。内源性朊蛋白基因突变：家族性CJD患者自身的PRNP基因突变导致，为常染色体显性遗传。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）流行病学：全球性分布，发病率为1～2/100万，多为中老年人，平均发病年龄60岁。临床表现：快速进展性痴呆、肌阵挛、锥体束或锥体外系损伤症状、视觉症状或小脑症状、无动性缄默等。分型散发型（80%～90%）遗传型致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病医源型（获得型）变异型吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）临床分期初期：易疲劳、注意力不集中、失眠、抑郁和记忆减退等类似神经衰弱和抑郁症的表现，可有头痛、眩晕、共济失调等。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）中期：大脑皮质、锥体外系、锥体束及小脑受损的症状交替或相继出现。大脑皮质受损：快速进展性痴呆，可伴失语、皮质盲。锥体外系受损：面部表情减少、震颤、动作缓慢、手足徐动、肌张力增高等。小脑受损：共济失调、步态不稳。脊髓前角细胞或锥体束损害：肌萎缩、肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征阳性。此期约2/3患者出现肌阵挛，最具特征性。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）晚期：出现尿失禁、无动性缄默、昏迷或去皮质强直状态，多因压疮或肺部感染而死亡。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）辅助检查脑脊液、皮肤活检：PrPsc-实时震动诱导蛋白扩增（RT-QuIC）对CJD的诊断和鉴别诊断具有重要意义，其诊断证据级别仅次于病理。脑脊液检查：14-3-3蛋白可呈阳性，也可检测脑脊液总tau蛋白。脑电图：中晚期可出现弥漫性慢波，伴有典型的周期性1～2Hz的尖波或棘波。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）颅脑MRI：绝大多数CJD患者可观察到特征性MRI改变，即DWI/FLAIR序列上出现至少两个皮层区域（额、颞、顶、枕）和/或基底节区（尾状核和/或壳核）高信号。放射性核素检查亦有助于CJD的诊断及鉴别诊断。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）实时震动诱导蛋白转化（RT-QuIC）技术是利用错误折叠蛋白质自我复制这个特性。通过在临床标本中加入荧光标记的蛋白质底物和辅因子，然后在一定温度和pH条件下，使用高速振荡器进行快速振荡，以促进底物与已经存在的蛋白质晶核的相互作用。RT-QuIC在CJD的诊断中，其敏感性和特异性分别为77%～96%和99%～100%。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病～吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）14-3-3蛋白是真核细胞中存在的一类高度保守的酸性蛋白家族，在大脑组织中高度表达，神经元突触中表达最高。研究表明，14-3-3蛋白参与调控细胞信号转导、细胞周期、细胞生长、分化、存活、凋亡、迁移等多种生理活动。在国内研究中，脑脊液14-3-3蛋白诊断CJD的敏感度为34.1%～74.1%；而在国外研究中，脑脊液14-3-3蛋白诊断CJD的敏感度和特异度分别为92%和80%。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）在国人CJD患者中，三相波的出现率为17.2%～65.3%，特异度约91%。致死性家族性失眠症（FFI）典型CJD脑电图三相波一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）诊断标准：①在2年内发生的进行性痴呆；②肌阵挛、锥体束或锥体外系损伤症状、视力障碍或小脑症状、无动性缄默等四项中具有其中两项；③脑脊液/皮肤RT-QuIC阳性、颅脑MRI提示至少两个皮质区和/或基底节区出现DWI/FLAIR高信号、脑电图周期性同步放电的特征性改变、脑脊液14-3-3蛋白阳性。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）诊断确诊的CJD：脑活检发现海绵状态和PrPsc者或PRNP基因发现特定位点突变。很可能的CJD：具备①②两项和③中的任意一项。可能的CJD：仅具备①②两项，不具备第③项。鉴别诊断病毒性脑炎、自身免疫性脑炎。Alzheimer病、进行性核上性麻痹、遗传性进行性舞蹈病。橄榄脑桥小脑萎缩、肝豆状核变性、帕金森病。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）克-雅病（CJD）治疗本病尚无有效治疗方法。预后90%病例于病后1年内死亡，病程迁延数年者罕见。致死性家族性失眠症（FFI）一、克-雅病二、格斯特曼综合征克-雅病吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）病因：PRNP基因特定位点突变，常染色体显性遗传。临床特点好发年龄：15~79岁。以小脑共济失调、锥体束征和痴呆为主要表现。病程较长，可持续5年左右。诊断：缺乏特异性辅助检查。疾病确诊依赖于PRNP基因检测。治疗及预后：无特殊治疗，患者存活时间为1～11年，是朊蛋白病中存活时间最长的一种。致死性家族性失眠症（FFI）三、致死性家族性失眠症克-雅病致死性家族性失眠症（FFI）病因：PNRP基因178位密码子中的天冬氨酸（Asp）被天冬酰胺（Asn）替换，常染色体显性遗传。临床表现：顽固性失眠、神经精神症状、自主神经功能障碍。辅助检查：脑脊液/皮肤RT-QuIC阳性、多导睡眠监测、放射性核素检查。诊断：确诊依赖于PRNP基因检测。治疗及预后：无特殊治疗，死亡率100%，平均存活时间为14个月。吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS）第五节螺旋体感染性疾病神经梅毒（neurosyphilis）其他螺旋体感染螺旋体感染性疾病12神经梅毒（neurosyphilis）其他螺旋体感染螺旋体感染性疾病12一、病因及发病机制神经梅毒系由苍白密螺旋体感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害。病原体：苍白密螺旋体。感染途径：后天感染：不正当性行为。先天梅毒：通过胎盘由患病母亲传染给胎儿。约10%未经治疗的早期梅毒患者最终发展为神经梅毒。苍白密螺旋体二、病理神经梅毒病理改变可分为间质型和主质型两类病变：间质型病理改变：主要有急性脑膜炎、动脉及动脉周围的炎性浸润、梅毒性树胶样肿（肉芽肿）。主质型病理改变：以神经细胞的脱失、脱髓鞘等为主。三、临床表现无症状型神经梅毒临床表现缺如，个别病例瞳孔异常是唯一提示此病的体征。脑脊液检查有白细胞计数增高与蛋白含量增加。梅毒血清反应阳性。间质型神经梅毒主质型神经梅毒先天性神经梅毒间质型神经梅毒梅毒性脑膜炎：多发病于梅毒感染后的1年内，以颅底脑膜炎多见，脑神经也可受累，可见发热、头痛、颈项强直和脑神经麻痹等症状。血管型梅毒：多发病于梅毒感染后2～10年，是脑膜与血管的联合病变。症状和体征取决于闭塞的血管。内囊和基底节区Heubner动脉、豆纹动脉等最常受累。树胶样肿型神经梅毒：包括脑树胶样肿和脊髓树胶样肿，脑树胶样肿的表现类似于脑肿瘤、脑脓肿或脑结核；脊髓树胶样肿即为脊髓肉芽肿。无症状型神经梅毒主质型神经梅毒先天性神经梅毒三、临床表现脑膜血管性梅毒A.FLAIR像显示双侧基底节区亚急性梗死，位于豆纹状动脉供血区；B.静脉注射钆后横断面T1加权像显示病灶有强化；C.静脉注射钆后矢状位T1加权像显示包括脑桥前池（箭头）和延髓前池的基底池以及小脑叶的软脑膜强化三、临床表现树胶样肿型神经梅毒A.冠状位对比增强T1加权像显示左侧额叶局灶性脑膜强化伴周围水肿；B.轴位FLAIR显示左侧额后叶明显水肿三、临床表现三、临床表现主质型神经梅毒脊髓痨：多发病于梅毒感染的后15～20年，主要侵犯脊髓后索。在受损脊髓节段支配的体表和/或体内出现闪电样疼痛或异常感觉，病灶水平以下的躯干和肢体出现感觉障碍、神经营养障碍和夏科关节病；深感觉障碍导致步态不稳。自主神经障碍，低张力性膀胱排尿障碍、便秘及性欲减退等，部分患者还可出现内脏危象（胃、肠及直肠痉挛）、膀胱危象（下腹疼痛及尿频）阿-罗瞳孔。麻痹性痴呆：多见于初期感染后的10～30年，以进行性痴呆合并神经损害为主。无症状型神经梅毒间质型神经梅毒先天性神经梅毒三、临床表现阿-罗瞳孔（ArgyllRobertsonpupil）：瞳孔对光反射径路在中脑顶盖部受损而引起的瞳孔改变。表现为瞳孔缩小，边缘不规则，对光反射消失而调节反射（视远物时瞳孔缩小）仍存在，患者视力正常。三、临床表现先天性神经梅毒梅毒螺旋体在妊娠期4～7个月时由母体传播给胎儿。可表现为除脊髓痨以外的其他所有临床类型。多表现为脑积水及哈钦森三联征（间质性角膜炎、畸形齿、听力丧失）。无症状型神经梅毒间质型神经梅毒主质型神经梅毒四、辅助检查1.脑脊液检查脑脊液检查是梅毒感染活动和脑膜反应的敏感指标，感染数周后，脑脊液白细胞常增多，以淋巴细胞为主，蛋白质升高，糖和氯化物正常。2.影像学检查颅脑CT和MRI可以有多种表现，包括脑萎缩、白质病变、肉芽肿、皮质或皮质下梗死及脑膜强化等，但均缺乏特异性。四、辅助检查3.特殊病原检测非特异性螺旋体检测试验敏感性高，但特异性差。一般先根据非特异性的血清快速血浆抗体试验（RPR）和脑脊液性病检查试验（VDRL）的结果进行筛选。再依照特异性的梅毒明胶颗粒凝集试验（TPPA）、荧光密螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体血凝凝集试验（TPHA）等的结果做出确切诊断。胎传梅毒产前诊断可采用羊膜穿刺抽取羊水，用单克隆抗体检测梅毒螺旋体。五、诊断及鉴别诊断先天或后天梅毒感染史有神经梅毒的临床症状和体征血清和脑脊液梅毒螺旋体检测试验阳性鉴别诊断需要与其他各种原因的脑膜炎、脑炎、脑血管病、痴呆、脊髓病和周围神经病等鉴别；血液密螺旋体抗体效价增高及脑脊液密螺旋体抗体阳性具有重要价值诊断六、治疗1.病因治疗早期开始。青霉素G：首选药物，可预防晚期梅毒发生，10～14天为一疗程，继而序贯苄星青霉素。头孢曲松钠：连用14天。治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验。在第6个月脑脊液白细胞数仍增高、血清VDRL试验仍呈4倍增加者，可静脉注射大剂量青霉素重复治疗。六、治疗2.注意事项梅毒患者首次注射青霉素后可出现赫氏反应，是大量螺旋体死亡导致的机体过敏反应，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、全身不适甚至休克。所以在抗生素治疗前3天需口服泼尼松20mg/d，连用3天，以减轻这种反应。3.对症治疗闪电样疼痛可用卡马西平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效。七、预后大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。神经梅毒的预后与梅毒的类型有关。35%～40%麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于3～4年死亡。脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善，但部分病例治疗开始后病情仍在进展。神经梅毒（neurosyphilis）其他螺旋体感染螺旋体感染性疾病12病原体：伯氏疏螺旋体。传播途径：经蜱传播，多发生在夏季。感染途径：主要侵犯皮肤、神经系统、心脏和关节。Ⅰ期：蜱叮咬人体后，伯氏疏螺旋体侵入皮肤并在局部孵育，多数在局部皮肤播散，形成慢性游走性红斑（ECM），从受损皮肤可培养出螺旋体。Ⅱ期：数日至数周内，螺旋体经淋巴管进入淋巴结或经血液播散到各个器官，形成循环免疫复合物导致血管损伤，引起心肌、视网膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变，可查到螺旋体。Ⅲ期：约10%患者转变为严重慢性病变，且疗效不佳。一、神经莱姆病Ⅰ期在蜱叮咬后3～32天，除慢性游走性红斑（ECM）外，可有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪，ECM常在3～4周后消失，该期通常不视为神经莱姆病Ⅱ期蜱叮咬数周，出现无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，常同时出现双侧面神经麻痹，以及畏光、眼球活动疼痛等；常累及周围神经、单个或多数神经根，出现剧烈根痛或肢体无力；CSF淋巴细胞增多，此期可归入神经莱姆病Ⅲ期可发生于原发感染1年后，表现为进展性脑脊髓炎，轴索神经病和脑病症状，如记忆缺失、嗜睡或行为异常，精神抑郁和人格改变等莱姆病一、神经莱姆病辅助检查脑脊液检查淋巴细胞数增多（100～200）×106/L，蛋白质轻度增高。病原学检查ELISA法可迅速检出脑脊液和血清中伯氏疏螺旋体特异性抗体。脑电图和影像学脑电图、颅脑CT和MRI检查多为正常，但慢性期可显示脑部多灶性及脑室周围病变。一、神经莱姆病诊断及鉴别诊断流行病学蜱咬伤史脑膜炎、神经根炎、脑病和脊髓病等临床表现特异性血清学诊断试验或脑脊液抗体诊断试验鉴别诊断特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤、多发性硬化一、神经莱姆病诊断治疗病因治疗头孢曲松、多西环素、氨苄西林和头孢噻肟等。若患者治疗时出现赫氏反应，处理同神经梅毒。注：赫氏反应是大量螺旋体死亡导致的机体过敏反应，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、全身不适甚至休克。所以在抗生素治疗前需口服泼尼松，20mg/d，连用3天，以减轻这种反应。对症支持治疗对有心脏神经系统损害的患者，可以短期内应用激素。对慢性关节炎功能显著受限者可做滑膜切除术。一、神经莱姆病临床特点神经系统钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起的以神经系统损害为突出表现的临床综合征。患者常在感染后1～2周突然发病。二、神经系统钩端螺旋体病早期钩体血症期：一般持续2～4天发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛和浅表淋巴结肿大等感染中毒症状中期钩体血症极期及后期：病后4～10天表现为脑膜炎的症状和体征；个别病例可见大脑或脑干损害，脑脊液中可分离出钩端螺旋体后期后发症期或恢复期：大部分患者完全恢复，部分患者则出现神经系统后发症，包括后发脑膜炎型、钩体脑动脉炎、脊髓损害、周围神经病等，其中以钩体脑动脉炎最常见和最为严重临床表现二、神经系统钩端螺旋体病诊断及治疗疫区患者钩端螺旋体感染症状和神经系统症状血、脑脊液检出钩端螺旋体或其抗体反应呈阳性治疗及预后疾病早期应给予青霉素治疗，疗程应长于1周，治疗过程中应注意赫氏反应。对青霉素过敏者，可用四环素，疗程不得少于1周。脑膜炎和有变态反应性脑损害患者可加用糖皮质激素治疗，脑梗死患者可予血管扩张剂治疗。无并发症的青年患者通常预后良好。50岁以上患者病后常有严重肝病和黄疸，病死率达50%。二、神经系统钩端螺旋体病第六节脑寄生虫病脑囊虫病（cerebralcysticercosis）脑型血吸虫病（cerebralschistosomiasis）脑型肺吸虫病（cerebralparagonimiasis）脑寄生虫病脑型疟疾（cerebralmalaria）1234脑囊虫病（cerebralcysticercosis）脑型血吸虫病（cerebralschistosomiasis）脑型肺吸虫病（cerebralparagonimiasis）脑型疟疾（cerebralmalaria）脑寄生虫病1234脑囊虫病是由猪绦虫蚴虫（囊尾蚴）寄生脑组织形成包囊所致，是最常见的CNS寄生虫感染。病原体：猪绦虫蚴虫（囊尾蚴）。感染途径外源性感染：人体摄入带有被虫卵污染的食物，或因不良卫生习惯虫卵被摄入体内致病。内源性感染：肛门-口腔转移而形成的自身感染或者是绦虫的节片逆行入胃（少见）。病理：典型的包囊大小为5～10mm，有薄壁包膜或多个囊腔。一、病因、发病机制及病理脑实质型临床表现与包囊位置有关：皮质的包囊引起全身性和部分性痫性发作，可突然或缓慢出现偏瘫、感觉缺失、偏盲和失语。小脑的包囊引起共济失调。血管受损引起卒中，出现肢体无力、瘫痪、病理反射阳性。极少数患者包囊的数目很多，分布于额叶或颞叶等部位可发生精神症状和智能障碍。罕见的情况是在感染初期发生急性弥漫性脑炎，引起意识障碍直至昏迷。蛛网膜型脑室型脊髓型眼部损害二、临床表现临床表现与囊虫数量、大小及感染部位有关。二、临床表现蛛网膜型脑膜的包囊破裂或死亡可引起脑膜刺激症状、交通性脑积水和脑膜炎等表现。包囊在基底池内转化为葡萄状后不断扩大，引起阻塞性脑积水。脊髓蛛网膜受累出现蛛网膜炎和蛛网膜下腔完全阻塞。脑实质型脑室型脊髓型眼部损害二、临床表现脑室型在第三和第四脑室内的包囊可阻断循环，导致阻塞性脑积水。包囊可在脑室腔内移动，产生一种球状活瓣作用，可突然阻塞第四脑室正中孔，导致颅内压突然急骤增高，引起眩晕、呕吐、意识障碍和跌倒，甚至死亡，即布龙征发作，少数患者可在没有任何前驱症状的情况下突然死亡。脑实质型蛛网膜型脊髓型眼部损害二、临床表现脊髓型非常罕见，可在颈胸段出现硬膜外的损害。脑实质型蛛网膜型脑室型眼部损害二、临床表现眼部损害较少见。主要累及眼外肌。可累及眼内如玻璃体腔及视网膜下。脑实质型蛛网膜型脑室型脊髓型1.血和脑脊液检查血常规检查嗜酸性粒细胞数增多。脑脊液检查可能正常，也可为压力升高、淋巴细胞数增多，蛋白质含量正常或轻度升高，糖、氯化物正常。ELISA检测脑脊液囊虫抗体阳性，猪绦虫糖蛋白抗原血清酶联免疫电泳转印技术检测血清抗体可阳性，脑脊液mNGS可有病原学提示。三、辅助检查2.颅脑CT检查能显示囊虫的位置、数量、大小、是否钙化以及脑水肿、脑积水和脑室形态。脑囊虫在CT所见主要为集中或散在的直径0.5～1.0cm的圆形或类圆形阴影，可呈低密度、高密度或高低混杂密度影；增强扫描头节可强化。三、辅助检查三、辅助检查3.颅脑MRI检查根据囊虫感染的先后时间不同，可分为不同时期，有不同表现。特征性的表现为多发小囊型，多散在分布于脑实质的皮质区，能见到囊壁内侧偏于一侧有一点状影为头节，增强后囊壁或头节不增强或轻度增强。颅脑MRI可见多个散在囊尾蚴病灶，有的囊内可见头节三、辅助检查4.小腿X线平片脑囊虫常伴有皮下或肌肉（特别是腓肠肌）囊尾蚴结节，因此应对临床疑诊脑囊虫的患者拍小腿X线平片，可显示已经钙化的囊尾蚴结节。四、诊断及鉴别诊断曾居住在流行病区有癫痫、脑膜炎或颅内压升高表现血清和脑脊液囊虫抗体试验、皮下结节的囊虫活检、脑脊液mNGS、头颅CT、MRI和小腿X线平片检查有助诊断皮下软组织包囊或粪便中发现虫卵可提示诊断1巨大单发的蛛网膜囊肿或脑脓肿3各种脑膜炎、其他病因所致癫痫2多发性脑转移瘤、多发性腔隙性脑梗死诊断鉴别诊断五、治疗1.药物驱虫治疗1~2个囊肿：阿苯达唑。＞2个囊肿：阿苯达唑联合吡喹酮。完成抗寄生虫治疗后，应每6个月进行1次神经影像学随访检查，直至影像学缓解。如果随访影像学检查显示病变持续存在，建议再给予1次抗寄生虫疗程。五、治疗2.对症及支持治疗对单个病灶（尤其是在脑室内者）可手术摘除。有脑积水者可行脑脊液分流术以缓解症状。有癫痫者可使用抗癫痫药物控制发作。3.注意事项开始治疗脑囊虫病之前，应对所有患者进行眼科检查，以排除眼部囊虫病。给予抗寄生虫治疗后，死亡的囊尾蚴可引起严重的急性炎症反应和脑水肿，可导致颅内压急骤增高，并可引起脑疝，用药过程中必须严密监测，应给予皮质类固醇或脱水剂治疗。脑囊虫病（cerebralcysticercosis）脑型血吸虫病（cerebralschistosomiasis）脑型肺吸虫病（cerebralparagonimiasis）脑型疟疾（cerebralmalaria）脑寄生虫病1234一、病因病理病原体：大多由日本血吸虫引起。病理：以虫卵为中心的肉芽肿性炎性病变，多侵犯大脑皮质。二、感染途径及发病机制日本血吸虫生活史示意图钉螺（中间宿主）（粪便）入水尾蚴皮肤黏膜成虫门脉系统末梢小血管或淋巴管肠系膜上、下静脉肠壁黏膜异位脑小静脉血液循环脑损害毛蚴虫卵童虫三、临床表现急性型在感染后4～6周出现症状。临床表现为脑膜脑炎症状：轻者有嗜睡、发热、认知障碍、躁动不安、精神症状；重者昏迷、抽搐、肢体瘫痪、锥体束征、大小便失禁。慢性型三、临床表现慢性型癫痫型：占慢性型中的大多数，因虫卵积聚在大脑皮质所致。表现为各种类型的癫痫发作。脑瘤型：表现为逐渐加重的头痛、呕吐、视物模糊、复视等颅内压增高症状。局灶性神经定位体征有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲、共济失调等。脑卒中型：血吸虫的虫卵栓塞脑血管，表现为卒中样发病，骤然出现肢体无力、偏瘫、失语、昏迷，常伴有癫痫发作。脑炎型：虫卵中毒和过敏导致脑膜及脑实质损害，引起弥漫性脑膜脑炎表现。脊髓压迫型：引起急性不完全横贯性脊髓损害症状和体征。全身表现：腹痛、腹泻及肝脾肿大，晚期可出现脾功能亢进和门静脉高压表现。急性型四、辅助检查1.血清学检查急性脑型血吸虫病患者的外周血嗜酸性粒细胞、淋巴细胞数均增多。2.脑脊液检查如脑内肉芽肿病灶较大或由脊髓损害引起部分性蛛网膜下腔梗阻，使脑脊液压力升高，脑脊液可有轻至中度淋巴细胞数增多和蛋白质增高。3.病原学检查便检可直接查到血吸虫的虫卵；免疫学检查可检测出特异性抗体。4.影像学CT和MRI可见脑和脊髓病灶。五、诊断来自血吸虫病疫区有疫水接触、胃肠不适史颅内压增高癫痫发作血中嗜酸性粒细胞增多血清学试验和直肠活检亦有助于诊断粪便和尿液中检出血吸虫卵六、治疗及预后1.药物治疗首选吡喹酮。2.对症支持治疗癫痫可给予抗癫痫发作药物。巨大肉芽肿病灶可行外科手术切除。若有蛛网膜下腔阻塞时常需用糖皮质激素和椎板切除减压术治疗。3.预后本病经治疗后预后较好。脑囊虫病（cerebralcysticercosis）脑型血吸虫病（cerebralschistosomiasis）脑型肺吸虫病（cerebralparagonimiasis）脑型疟疾（cerebralmalaria）脑寄生虫病1234一、病因、发病机制及病理病原体：卫氏并殖吸虫和墨西哥并殖吸虫。感染途径：通常在食用生的或未煮熟的水生贝壳类如淡水蟹或蝲蛄后被感染。病理：脑实质内出现互相沟通的多房性小囊肿，呈隧道式破坏。镜下可见病灶内组织坏死和出血，坏死区见有多数虫体或虫卵。枕叶脑肺吸虫镜下（HE，低倍）资源ID：199160肺部症状患者多先出现咳嗽、咳铁锈色痰等肺部症状症状常视其侵犯脑组织的部位和病理改变的程度而定：高颅压症状：头痛、呕吐、视力减退、视乳头水肿等炎症性症状：畏寒、发热、脑膜刺激征等脑组织刺激性症状：癫痫、视幻觉、肢体异常感等脑组织破坏性症状：瘫痪、失语、偏盲、感觉消失等二、临床表现神经系统表现三、辅助检查1.血常规检查白细胞计数增加，嗜酸性粒细胞常增多，可伴有血沉增快。2.脑脊液检查白细胞增多，可发现嗜酸性粒细胞增多，蛋白含量可增高。在组织破坏期尚可出现血性脑脊液，在囊肿形成期脑脊液压力增高，蛋白增多，而其他正常，这种脑脊液的多变性是本病的特点之一。3.影像学检查颅骨平片可见脑内钙化的囊壁；颅脑CT可见混杂密度的肿块，增强扫描可见环状或结节状强化，后期可呈现等密度混杂片状或不规则钙化影；颅脑MRI可显示病变部位和范围，病变多数位于大脑皮层和皮层下灰白质交界处，病变大小与水肿范围不相称，呈现小病灶大水肿改变。病变形式多样，并可同时存在，如水肿、出血、小囊腔、隧道征等，增强后可见结节状、斑片状、环状强化。三、辅助检查4.病原学检查包括痰、粪便、脑脊液以及任何体液和组织活检标本，可检出肺吸虫成虫、幼虫或虫卵，但阳性率不高。5.血清和脑脊液的肺吸虫抗体检测常为阳性，尤其是脑脊液的抗体阳性对本病有特异价值。四、诊断首先确定是否患肺吸虫病在流行病区生食或半生食河蟹、蝲蛄，饮用过生水病史中曾有咳嗽、咳铁锈色痰，继之出现不明原因的头痛、呕吐、癫痫发作及瘫痪临床症状及影像学检查实验室检查发现病原体或肺吸虫抗体阳性肺吸虫CT表现五、治疗及预后1.病因治疗吡喹酮：首选药物，疗效好、疗程短、不良反应小，服药方便。2.手术治疗若病变较大、病变局限且定位明确、出现重症高颅压或用药后病情继续发展，应考虑手术；对已形成包膜或囊肿者，可考虑手术。3.对症治疗针对癫痫发作及高颅压的治疗等。在早期进展过程中，病死率可达5%～10%；晚期慢性肉芽肿形成则预后较好。绝大多数脑型肺吸虫病临床治疗有较好疗效。4.预后123脑囊虫病（cerebralcysticercosis）脑型血吸虫病（cerebralschistosomiasis）脑型肺吸虫病（cerebralparagonimiasis）脑寄生虫病4脑型疟疾（cerebralmalaria）一、病因、发病机制病原体：各种疟原虫均可导致脑型疟疾，以恶性疟原虫最为常见。感染途径：疟原虫经按蚊叮咬传播进入体内。发病机制：尚不十分清楚。一般认为，脑血管中广泛充斥了含疟原虫的红细胞并黏附于血管内皮，引起毛细血管阻塞、弥散性血管内凝血，脑组织缺血、缺氧、灶性坏死、水肿和多灶出血。全身症状间歇性寒战、高热、大汗，伴贫血和脾肿大等脑病症状多发生于病后2～7天，可出现头痛、呕吐、意识障碍、反应迟钝、昏迷、癫痫发作等。局灶性症状较少，如失语、肢体瘫痪等卒中表现，也可累及锥体外系、小脑和脑干引起相应症状。可有脑膜、脊髓及周围神经症状二、临床表现神经系统表现三、辅助检查1.血清学检查白细胞总数和嗜酸性粒细胞偏高，网织红细胞增加。2.脑脊液检查可有压力增高，蛋白升高，细胞数增加，以淋巴细胞为主，蛋白含量升高。三、辅助检查3.病原体检查通常采用厚血膜法检测外周血的疟原虫滋养体和配子体，但骨髓涂片的检查阳性率更高。4.影像学检查多数患者头颅CT或MR无异常变化，部分患者显示脑水肿、脑室变小或类似脑梗死病灶。间日疟原虫-配子体间日疟原虫环状体（姬氏染色）四、诊断及鉴别诊断结合疫区旅居史、近期疟疾发作史病原学检查：发作过程中多次反复进行血涂片或骨髓涂片检查发现疟原虫脑型疟疾诊断主要根据伴发神经系统症状体征鉴别诊断中暑、钩端螺旋体脑膜炎、败血症、流行性乙型脑炎诊断五、治疗1.病因治疗药物：氯喹、奎宁、青蒿素及其衍生物如蒿甲醚等。我国科学家屠呦呦因研究青蒿素的杰出贡献，荣获2015年诺贝尔奖。蒿乙醚是我国研制的一种青蒿素衍生物，对恶性疟疾疗效较佳。2.对症支持治疗针对伴发的颅内压增高、脑水肿、高热、癫痫发作、贫血、肺水肿进行对症治疗。第七节